腔鏡下手術(shù)切除乳腺良性腫瘤的體會(huì)

代明盛 趙偉軍 羅鈞剛 徐潮陽

[摘要] 目的 探討腔鏡下手術(shù)切除乳腺良性腫瘤的臨床效果。 方法 選擇2016年1～12月收治的直徑2～5 cm、乳腺彈性B超評(píng)分為3分以下、位于乳腺外上或外下的乳腺良性腫瘤患者，擬行手術(shù)治療。傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)手術(shù)方法行乳腺腫瘤切除術(shù)，腔鏡組采用腔鏡技術(shù)行乳腺腫瘤切除術(shù)。術(shù)后比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間，術(shù)后第1天切口疼痛評(píng)分（VAS）、術(shù)后切口長(zhǎng)度，比較其臨床效果。 結(jié)果 兩組患者術(shù)中及術(shù)后病理均證實(shí)為良性腫瘤。腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后第1天切口疼痛評(píng)分（VAS）、住院時(shí)間和術(shù)后切口長(zhǎng)度均小于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組均無切口感染或皮膚壞死并發(fā)癥。 結(jié)論 腔鏡下手術(shù)切除乳腺良性腫瘤，可減少手術(shù)切口長(zhǎng)度，手術(shù)后乳腺表面無切口。且術(shù)中手術(shù)時(shí)間短，出血量少，術(shù)后切口疼痛輕，具有微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)。但也需要合理選擇患者。值得在臨床中推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；乳腺良性腫瘤；組織彈性成像技術(shù)；超聲

[中圖分類號(hào)] R472.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）01-0052-04

Experience of endoscopic surgery resection of benign breast tumor

DAI Mingsheng1 ZHAO Weijun1 LUO Jungang1 XU Chaoyang2

1.Department of Thyroid and Breast Surgery， Shaoxing Central Hospital in Zhejiang Province， Shaoxing 312030， China； 2.Department of Breast Surgery， Shaoxing People's Hospital in Zhejiang Province， Shaoxing 312030， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of endoscopic surgery resection of benign breast tumor. Methods The patients with benign breast tumor located on outer upper or outer lower site of breast with diameter of 2 cm to 5 cm and less than 3 points by breast elastic ultrasound from January to December 2016 were selected and scheduled for surgery. Traditional group underwent breast tumor resection by traditional surgical methods. The endoscopic group was treated with endoscopic surgery for breast tumor resection. The operative time， intraoperative blood loss， hospitalization time， postoperative day 1 incisional pain score（VAS） and postoperative incision length were compared between the two groups. The clinical effect was compared. Results The tumors of two groups of patients with confirmed as benign tumors by intraoperative and postoperative pathology. The operation time， intraoperative blood loss， postoperative day 1 incisional pain score（VAS）， hospitalization time and postoperative incision length were lower than those of the traditional group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There were no incision infection or skin necrosis complications in both groups. Conclusion Endoscopic surgery resection of breast benign tumor reduces the length of surgical incision， and there is no incision after surgery on the surface of the breast. And the endoscopic surgery resection has the advantages of intraoperative short operation time， less bleeding， light postoperative incision pain and minimal invasion. But reasonable choices of patients are also needed. The method is worthy of promotion clinically.

[Key words] Laparoscopy； Breast benign tumor； Tissue elasticity imaging technique； Ultrasonography

乳腺腫塊是乳腺外科常見的乳腺類疾病，乳腺良性腫瘤發(fā)生越來越多及越來越年輕化，給患者帶來了嚴(yán)重的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。隨著人們對(duì)生活質(zhì)量和審美要求的不斷提高，乳房作為實(shí)質(zhì)性器官、美的一部分，人們不但要求手術(shù)徹底治愈乳腺疾病，且對(duì)手術(shù)切口及美容效果要求越來越高，希望在不影響乳腺功能的情況下，以美學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)原則保持乳頭、乳暈位置和形態(tài)，以保證術(shù)后有良好的美學(xué)效果[2]。隨著腔鏡技術(shù)及超聲刀設(shè)備在臨床手術(shù)中的廣泛應(yīng)用及日趨成熟，腔鏡微創(chuàng)手術(shù)得到廣泛的認(rèn)同。我科為了進(jìn)一步探討腔鏡技術(shù)在乳腺良性腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用效果，自2016年1～12月選擇直徑2～5 cm的乳腺良性腫瘤，采用腔鏡下手術(shù)切除乳腺良性腫瘤，與傳統(tǒng)手術(shù)方式進(jìn)行對(duì)比，評(píng)價(jià)其臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1～12月入住本科的經(jīng)乳腺彈性B超評(píng)分為3分以下的位于乳腺外上或外下的初診為乳腺良性腫瘤的患者，患者乳腺腫瘤直徑在2～5 cm之間，距離乳暈>1 cm，有手術(shù)后乳房美容要求?；颊呒韧鶡o心、肺、肝、腎、內(nèi)分泌及免疫性疾病史，乳腺無手術(shù)史。共87例。隨機(jī)分為傳統(tǒng)組及腔鏡組，其中傳統(tǒng)組45例，腔鏡組42例。兩組年齡、腫塊直徑、位置比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2方法

1.2.1 麻醉方法 腔鏡組采用氣管插管全麻，傳統(tǒng)組使用0.5%利多卡因局部注射麻醉。

1.2.2 手術(shù)方法 （1）傳統(tǒng)組：采用傳統(tǒng)手術(shù)方法，行放射狀切口，完整切除腫塊后，切口用4-0可吸收線皮內(nèi)縫合。（2）腔鏡組：采用腔鏡及超聲刀設(shè)備。30°腔鏡，塑料帶螺蚊Trocar，超聲刀、電凝鉤、無損傷抓鉗、內(nèi)鏡用吸引器、婦科用頂端鈍圓側(cè)方開孔吸引器（6號(hào)、7號(hào)各一根）、康基注水針、分離棒、兩套負(fù)壓吸引系統(tǒng)（一套排氣，一套手術(shù)中吸引）。膨脹液配制：NS500 mL+腎上腺素針1 mg，抽取80 mL，加入0.75%羅哌卡因針20 mL制備成100 mL膨用液備用。術(shù)中取側(cè)臥位：患側(cè)向上，健側(cè)腋下墊軟枕，軀體略后仰15°～20°，背部及臀部用背托固定，雙膝稍屈，關(guān)節(jié)間墊軟枕后用壓束帶固定，髖部膠布帶固定，頭適當(dāng)墊高，患側(cè)上肢懸吊固定在麻醉頭架上并適當(dāng)上舉外展，充分暴露腋下區(qū)，手術(shù)床可略向后傾，使術(shù)區(qū)乳腺充分暴露，顯示屏擺放在主刀對(duì)側(cè)。瘤體外15 mm標(biāo)記建腔皮瓣剝離范圍，瘤體與觀察孔間標(biāo)注皮下隧道區(qū)，操作孔隧道指向瘤體。常規(guī)消毒、鋪巾，觀察孔及兩個(gè)操作孔各皮下注入膨脹液1 mL，在標(biāo)記的皮下隧道區(qū)和乳腺腫瘤擬建腔皮瓣剝離范圍深筋膜層注入膨脹液。腋后線（背闊肌前緣）水平正對(duì)瘤體處做長(zhǎng)約10 mm順皮紋（沿肋骨方向）切口做觀察孔，上方距觀察孔5 cm以上腋后線上做1條長(zhǎng)約5 mm順皮紋切口（上方一孔盡量落在腋毛區(qū)內(nèi)）做操作孔、下方前距觀察孔5 cm以上做1條長(zhǎng)約5 mm順皮紋切口做第二個(gè)操作孔，蚊式鉗在深筋膜表面撐開一小隧道，用分離棒鈍性分離乳腺前間隙，建腔區(qū)保持同一平面，可多方向反復(fù)分離，擠出膨脹液，伸入吸引器吸干建腔區(qū)內(nèi)殘存的積液及脂肪粒，置入10 mm Trocar沖入CO2氣體，引導(dǎo)另兩只5 mm Trocar導(dǎo)入，分別放入超聲刀、吸引器或無損傷抓鉗。用超聲刀切斷建腔范圍內(nèi)殘余Cooper韌帶及穿支血管，逐步完整切除乳腺腫瘤，標(biāo)本放入標(biāo)本袋后做觀察孔取出。若腫塊太大估計(jì)難以從觀察孔取出，可將標(biāo)本袋拉出至觀察孔，撐開袋口，于袋子內(nèi)剪碎標(biāo)本后取出，蒸餾水沖洗術(shù)區(qū)創(chuàng)面，徹底止血后放負(fù)壓引流管一根，從其中一個(gè)操作孔引出，固定引流管，乳腺創(chuàng)面無需縫合，切口皮內(nèi)縫合，術(shù)后乳腺加壓包扎。兩組患者皆術(shù)中行快速病理切片，以排除乳腺惡性腫瘤。統(tǒng)計(jì)術(shù)中出血量（采用紗布稱重法計(jì)量）、切口疼痛（采用VAS評(píng)分法）。

1.3觀察指標(biāo)

觀察傳統(tǒng)組及腔鏡組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后第1天切口疼痛評(píng)分（VAS）、住院時(shí)間、術(shù)后切口長(zhǎng)度，腔鏡組切口長(zhǎng)度指3個(gè)切口總長(zhǎng)度。VAS評(píng)分分值0～10分，在紙上劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號(hào)表示疼痛的程度，分值越高提示疼痛程度越嚴(yán)重[3]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)中及術(shù)后病理均證實(shí)為良性腫瘤。腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后第1天切口疼痛評(píng)分（VAS）、住院時(shí)間和切口長(zhǎng)度均小于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。兩組均無切口感染或皮膚壞死并發(fā)癥。

3 討論

乳腺良性腫瘤臨床比較常見，多發(fā)生于年輕女性，其發(fā)生與雌激素分泌有關(guān)[4]。超聲對(duì)乳腺疾病的診斷具有費(fèi)用便宜、無創(chuàng)無痛、可重復(fù)檢查的優(yōu)點(diǎn)，可對(duì)乳腺進(jìn)行全面的檢查，對(duì)乳腺腫塊的良惡性鑒別具有較高的的參考價(jià)值[5]。乳腺不同組織彈性值各不相同，因此可以根據(jù)彈性的不同對(duì)腫瘤性質(zhì)進(jìn)行鑒別[6]。彈性B超在臨床診療中廣泛應(yīng)用。評(píng)分3分以下多為良性病變[7]。臨床上乳腺良性腫瘤的手術(shù)多采用放射狀切口，但創(chuàng)傷大、術(shù)后瘢痕明顯，瘢痕體質(zhì)患者易出現(xiàn)瘢痕瘙癢和疼痛，嚴(yán)重者可導(dǎo)致乳頭偏斜[8]，嚴(yán)重影響乳房的美觀，降低的患者對(duì)手術(shù)治療的依從性[9]，導(dǎo)致部分乳腺良性腫瘤患者延誤了最價(jià)手術(shù)時(shí)機(jī)，部分腫瘤惡變。部分乳房外觀破壞嚴(yán)重患者甚至產(chǎn)生強(qiáng)烈的自卑心理感，可能會(huì)影響夫妻和睦[10-12]，影響生活質(zhì)量。乳腺腔鏡手術(shù)從20世紀(jì)90年代開始在臨床上應(yīng)用，最開始用于乳腺的整形，后來應(yīng)用于乳腺的良性腫瘤切除，現(xiàn)在已經(jīng)拓展到乳腺癌的手術(shù)治療[2，13-14]。腔鏡手術(shù)切除乳腺良性腫瘤的優(yōu)點(diǎn)有：乳腔鏡手術(shù)整合了乳腺外科、整形外科和腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)[15]，在完整切除腫瘤治愈疾病同時(shí)達(dá)美容、生理、心理雙重微創(chuàng)目的：（1）腋下三孔位置隱蔽，不易暴露，乳房上無切口瘢痕遺留，乳腺外觀無明顯凹陷，這樣既可以滿足手術(shù)的要求，又可以取得理想的美容效果[16]。術(shù)后較好的美容預(yù)期有利于患者及時(shí)接受手術(shù)切除乳腺良性腫瘤；（2）切口痛輕微；（3）符合無瘤原則，整塊完整切除腫瘤，不易導(dǎo)致腫瘤破潰種植轉(zhuǎn)移。

腔鏡下手術(shù)切除乳腺良性腫瘤的手術(shù)適應(yīng)證我們認(rèn)為有以下幾點(diǎn)：（1）有美容要求，患者要求手術(shù)后乳腺表面無手術(shù)瘢痕，乳腺外形無明顯改變。對(duì)于無美容要求且希望治療費(fèi)用便宜和手術(shù)方式簡(jiǎn)單的患者，可以選擇傳統(tǒng)手術(shù)方式；（2）彈性B超初步評(píng)分為3分以下，初步判斷為良性腫瘤。因?yàn)閻盒阅[瘤邊界不清，腔鏡下手術(shù)容易導(dǎo)致腫瘤破潰，腫瘤細(xì)胞殘留，并且惡性腫瘤要求有一定的手術(shù)切緣要求；目前乳腺彈性B超在臨床中已廣泛應(yīng)用，術(shù)前對(duì)乳腺腫瘤進(jìn)行彈性評(píng)分，有利于術(shù)前對(duì)腫瘤的性質(zhì)有比較準(zhǔn)確的預(yù)見；（3）乳腺腫瘤直徑在2～5 cm，距離乳暈>1 cm，因?yàn)槟[瘤直徑<2 cm，可以選擇隨訪觀察或麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)[17]，麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)也具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、安全性高且手術(shù)美觀程度高的優(yōu)點(diǎn)，且術(shù)后手術(shù)瘢痕不明顯[18]，可以達(dá)到更好的微創(chuàng)美容效果，但目前治療費(fèi)用偏高。對(duì)于5 cm的腫瘤，因?yàn)槟[瘤較大，術(shù)中視野顯露困難，標(biāo)本難以取出，且本身有惡性可能，故不宜行腔鏡下手術(shù)。要求腫瘤距離乳暈>1 cm， 因?yàn)槟[留離乳暈較近，術(shù)中分離時(shí)容易損傷主乳管，影響年輕患者生育后哺乳；（4）腫瘤要求位于乳腺外上象限或外下象限，因?yàn)槲覀儾扇〉氖潜容^隱蔽的腋下切口，位于乳腺內(nèi)上象限或內(nèi)下象限的乳腺腫瘤，由于乳腺呈半球水滴樣形狀，且乳腺Cooper韌帶較致密，不便于術(shù)中建腔，且過多的乳腺皮下游離可能影響術(shù)后乳腺外觀，或?qū)е缕つw感覺不適，且部分乳腺內(nèi)上象限或內(nèi)下象限的乳腺腫瘤術(shù)中需要繞過主乳管手術(shù)，術(shù)中容易損傷主乳管。

技術(shù)細(xì)節(jié)：（1）關(guān)鍵是建腔。乳腺起源于皮膚汗腺，位于淺筋膜深淺兩層間，Cooper韌帶穿行于腺體內(nèi)固定腺體在兩層間，前后形成兩個(gè)間隙：乳腺前間隙和乳腺后間隙，手術(shù)中建腔要保證在這兩個(gè)間隙中，兩個(gè)間隙內(nèi)部主要為脂肪組織充填，便于分離。我們對(duì)乳腺腫瘤的分離一直保持在這兩個(gè)間隙內(nèi)，術(shù)中分離比較容易，且此間隙血管少，術(shù)中出血量少；（2）其次是瘤體定位。纖維腺瘤色澤與正常腺體相似，鏡下辨認(rèn)會(huì)有一定難度。需要在術(shù)前腫瘤表面皮膚進(jìn)行大致定位，我們?cè)跀[好術(shù)中體位后，腫塊用記號(hào)筆標(biāo)記，也可以用注射器向腫瘤內(nèi)注入美藍(lán)液標(biāo)記，對(duì)于乳腺表面難以觸清腫塊行術(shù)中B超定位并標(biāo)記；（3）超聲刀的使用。我們術(shù)中常規(guī)使用超聲刀，超聲刀兼有組織凝固和切割的功能，手術(shù)過程無需更換器械，超聲刀對(duì)周圍組織的損傷遠(yuǎn)小于電刀，其精確的切割作用， 使它可安全地對(duì)乳腺組織分離切割，并且少煙、少焦痂，使手術(shù)視野更清晰[19]。適用于在乳腺皮瓣下較狹小的空間操作，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，縮短了手術(shù)時(shí)間。超聲刀切割和凝固組織時(shí)鏡頭容易起霧，我們采用適當(dāng)后退鏡頭或Trocar同步行少量排氣，同時(shí)術(shù)中間隙性用熱水短暫浸泡腹腔鏡鏡頭，可以較好去除鏡頭上起霧；（4）腫瘤標(biāo)本的取出。術(shù)中需要杜絕腫瘤破碎殘留種植，我們術(shù)中常規(guī)使用1次性標(biāo)本袋，用標(biāo)本袋取出標(biāo)本[20]，較大腫瘤可以在標(biāo)本袋內(nèi)剪碎再隨標(biāo)本袋取出。取出標(biāo)本后，我們常規(guī)對(duì)手術(shù)后乳腺內(nèi)殘腔用生理鹽水進(jìn)行沖洗，減少術(shù)中腫瘤細(xì)胞殘留機(jī)會(huì)。

總之，腔鏡下手術(shù)切除乳腺良性腫瘤，具用乳腺表面美觀和微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，但也需要合理選擇患者。值得在臨床中推廣使用。

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（收稿日期：2017-08-28）