華法林治療中監(jiān)測凝血酶原時間的臨床應用

秦蓁蓁

華法林屬香豆類抗凝劑，是防治血栓栓塞性疾病的常用藥物，臨床應用廣泛[1]。心臟機械瓣膜置換以及伴房顫的患者需長期或終身服用華法林進行抗凝治療，但是本品治療窗口窄，患者用藥個體差異明顯，過量使用易造成出血，因此用藥除嚴格把握適應證、排出禁忌證以外，也必須遵循個體化[2]。凝血酶原時間（PT）是反映血漿部分凝血因子活性的指標，是臨床抗凝治療重要監(jiān)測指標，對指導華法林用藥具有重要意義[3]。文章現(xiàn)以2015年1月—2016年12月我院106例患者為例，對華法林治療中PT監(jiān)測的應用效果進行分析和探討，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2015年1月—2016年12月我院106例口服華法林進行抗凝治療的患者為研究對象，患者主要為機械人工瓣膜置換或合并房顫者。納入標準[4]：（1）華法林抗凝治療適應證；（2）依從性良好，遵醫(yī)用藥，配合隨訪；（3）簽署知情同意書。排除標準：華法林禁忌證。入選病例中，男34例，女72例，年齡30～88歲，平均（58.71±10.33）歲。

1.2 方法

全部患者均口服華法林，初始劑量3 mg/d，每日1次于固定時間服用，保證用藥間隔24 h。服藥后，每間隔1～2天測定患者PT值，計算INR并根據(jù)計算結果調整華法林劑量，直到患者INR至達標范圍（2.0～3.0），維持該劑量。維持用藥期間，非同日連續(xù)3次測定PT，觀察INR均符合標準，改為每周監(jiān)測一次PT。再連續(xù)2次（2周）測定PT，觀察INR符合標準后，改為每月測定一次PT，此后維持該時間間隔，定期監(jiān)測。監(jiān)測期間，如患者INR超標，則暫時停服華法林，予以針對性干預使INR降至標準范圍后，減量繼續(xù)治療，然后重復初始監(jiān)測方法調整華法林劑量至INR達標維持效果。

PT測定方法：于清晨空腹抽取患者靜脈血液樣本2 ml，混以0.1 ml枸櫞酸鈉充分搖勻，送檢實驗室，取血漿，以全自動凝血分析儀測定PT，采用標準模型公式計算INR，計算公式：INR=PT/ISI。ISI為國際敏感指數(shù)，本研究所用試劑盒ISI范圍1.15～1.20。

1.3 觀察指標與評價標準

全部患者均隨訪1～12個月（療程或隨訪時間不足者統(tǒng)計指標時自動剔除），觀察首次口服華法林、服藥1個月時、6個月時、12個月時患者的PT值、INR達標率及華法林用量，統(tǒng)計治療期間抗凝相關并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以（均數(shù)±標準差）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

統(tǒng)計顯示，患者自用藥1個月后起，PT值、INR值與華法林用量相對平穩(wěn)，與首次用藥比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。用藥1個月、6個月、12個月時，各指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。隨訪期間，5例輕度抗凝并發(fā)癥，包括皮膚出血2例、鼻出血2例、牙齦出血1例；2例嚴重抗凝并發(fā)癥，包括腦梗死1例，血胸1例，并發(fā)癥發(fā)生率6.60%。

表1 不同監(jiān)測時間患者觀察指標比較（±s）

表1 不同監(jiān)測時間患者觀察指標比較（±s）

注：與首次用藥比較，①t=4.96，P=0.02；②t=5.84，P=0.01；③t=5.17，P=0.02；④t=3.81，P=0.03；⑤t=3.62，P=0.03；⑥t=4.01，P=0.02；⑦t=4.16，P=0.02；⑧t=4.53，P=0.02；⑨t(yī)=3.97，P=0.04

首次用藥 106 14.53±2.91 1.86±0.23 3.00±0.00用藥1個月 106 18.71±3.74① 2.47±0.31④ 3.65±0.62⑦用藥6個月 89 19.01±3.58② 2.41±0.29⑤ 3.54±0.46⑧用藥12個月 64 18.83±3.76③ 2.43±0.27⑥ 3.52±0.41⑨

3 討論

華法林為雙香豆素衍生物，化學結構3-（a-苯基丙酮）-4-羥基香豆素。本品為體內抗凝藥物，在有活性凝血因子消耗后發(fā)揮作用，不用于體外抗凝使用。作用機制[4]：通過競爭性拮抗維生素K阻斷維生素K環(huán)氧化物轉變?yōu)闅漉问剑瑥亩种瓶鼓蜃英?、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的?羧化作用，防止血液凝固。本品發(fā)生作用緩慢，起效后作用及維持時間也較長，對于長期服用的患者而言，需嚴格把握用藥劑量和給藥頻率，以保證理想血藥濃度，防止劑量過小，降低抗凝效果，過度給藥，增加出血風險[5]。

INR是監(jiān)測使用抗凝劑藥物效果的重要參考指標，其水平值越高，血液凝固時間越長，抗凝效果越理想，但過高的INR會增加患者不可控出血風險，對此，華法林服用期間維持患者INR理想水平成為保證抗凝效果、降低抗凝風險的關鍵[6]。目前，將INR維持在2.0～3.0是臨床普遍認可的預防血栓栓塞事件有效且安全的達標范圍[7]。本次臨床研究以該標準為INR達標范圍，在患者華法林抗凝期間定期監(jiān)測PT進行INR指標計算，以控制理想效果。研究結果顯示，患者用藥1個月、6個月、12個月時，患者PT值、INR值、華法林用量對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），效果較為穩(wěn)定。1年隨訪并發(fā)癥發(fā)生率6.60%，與文獻報道并發(fā)癥發(fā)生率（5.7%）相近[8]，肯定了基于PT監(jiān)測，依據(jù)INR個體化調整給藥劑量對華法林合理用藥的積極作用。

綜上所述，華法林口服治療中監(jiān)測凝血酶原時間對保證藥品抗凝效果、預防抗凝相關并發(fā)癥、保證治療安全具有積極作用。

[1]肖李鋒，李蕊，林躍豐. 華法林濃度和PT-INR監(jiān)測房顫患者服用華法林臨床療效性評價[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2017，19（1）：15-18.

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[6]蘇偉. 多藥聯(lián)用致使華法林INR異常病例分析[J].天津藥學，2016，28（1）：30-31.

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