品管圈活動對改善心血管內(nèi)科急診患者滯留時間的效果分析

劉曉紅

急診科是醫(yī)院的窗口，急診救治能力和處置效率，反映醫(yī)院的整體醫(yī)療水平。急診室患者滯留時間是指患者從預(yù)檢分診開始到離開急診室的時間段，部分急診患者在急診科的滯留時間較長，不僅延誤了最佳救治時機，也容易造成醫(yī)療隱患和引起醫(yī)療糾紛。品管圈活動以其廣泛的群眾性、高度的民主性和嚴密的科學性順應(yīng)了公立醫(yī)院改革和醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善的時代要求。急診滯留在我院急診科比較嚴重，心血管內(nèi)科患者在急診滯留患者中占比較高，2015年3月我科運用品管圈活動管理心血管內(nèi)科急診患者滯留問題，取得初步成效，現(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

圖1 縮短心血管內(nèi)科患者急診待床時間的特性要因圖

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年2月組建心血管內(nèi)科QCC活動小組，醫(yī)師、護士共11人組成，選擇急診收治難的問題為改善主題：縮短心血管內(nèi)科患者急診待床時間。定義計算公式：（1）待床時間（小時）=患者收住心血管內(nèi)科時間-患者入急診科接診時間；（2）平均待床時間（小時）=每個月急診收住心血管內(nèi)科患者的總待床時間/每個月急診收住心血管內(nèi)科患者的人數(shù)。數(shù)據(jù)來源于電子病歷時間點及信息科月統(tǒng)計報表。選擇改善前3個月及改善后11個月數(shù)據(jù)對比進行統(tǒng)計。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小組，確定主題 科室醫(yī)師護士11人自愿參加，其中主任醫(yī)師1名，副主任醫(yī)師2人，主治醫(yī)師2人，住院醫(yī)師4人，主管護師2名。通過頭腦風暴法，根據(jù)大家在臨床工作中所遇到的問題，每名圈員選擇一個主題。根據(jù)選題的重要性、緊迫性和圈能力，經(jīng)過大家積極熱列的討論，最后一致同意將“縮短心血管內(nèi)科患者急診待床時間”作為本次品管圈活動的主題。

1.2.2 活動計劃 確定主題后，由圈員共同討論，遵循PDCA原則，制定活動計劃表，包括：主題選定，計劃擬定，現(xiàn)狀把握，目標設(shè)定，解析，對策擬定，實施與檢討，效果確認，標準化，進一步檢討與改進，繪制時間甘特圖?；顒又芷诙?015年3月1日—11月30日，主要運用頭腦風暴法、查檢表、魚骨圖、柏拉圖、雷達圖等品管工具。

1.2.3 現(xiàn)狀調(diào)查、目標設(shè)定 討論設(shè)計心血管內(nèi)科急診收治患者查檢表，查檢表內(nèi)容包括：住院號、年齡、性別、入急診科時間、入心血管內(nèi)科時間、收治流程、診斷、交接情況、輔助檢查情況、接診醫(yī)師、轉(zhuǎn)運人員等，改善前數(shù)據(jù)收集方法如下：調(diào)查時間（When）：2015年3月1日—3月30日，調(diào)查地點（Where）：心血管內(nèi)科、急診科，調(diào)查者（Who）：全體圈員，調(diào)查原因（Why）：分析待床原因，調(diào)查內(nèi)容（What）：此時間段內(nèi)收住心內(nèi)科的來自急診科病患的住院信息及待床原因 ，調(diào)查方式（How）：通過電子病歷調(diào)閱急診診療情況及詢問患者未住院原因，初步結(jié)果：收集急診收治心血管內(nèi)科23名急診科患者信息相關(guān)信息，計算改善前平均待床時間為66.39小時。確定目標值=（66.39 h）-（66.39 h×74%×60%）=36.91 h。

1.2.4 要因分析、真因驗證 采用魚骨圖進行討論分析（見圖1），從醫(yī)護人員、患者、環(huán)境、管理、其他5個方面，分析影響急診待床時間的主要因素，主要包括：（1）醫(yī)護人員：急診患者數(shù)量多，醫(yī)護人員工作強度及壓力大，存在問診不全病情評估分診欠準確情況，每天的診治更換醫(yī)生會影響診療準確性，宣教不到位會導致患者及家屬的不信任及糾紛等。（2）患者：急診就診患者高齡多，病情復(fù)雜涉及多個科室，病情變化快，患者文化水平不同對自己病情不能準確描述，家屬及陪護人員不固定不能正確的反饋病情變化，有時患者存在經(jīng)費困難導致治療不及時。（3）環(huán)境：急診科人多地方有限，環(huán)境嘈雜，普遍急診工作強度及壓力大，患者人流分布不均，缺乏專門的人員維持秩序造成患者家屬和無關(guān)人員大量滯留，增加了急診室的擁擠。（4）管理：急診患者病情重科室存在拒收現(xiàn)象，院內(nèi)急診收治流程混亂，沒有相應(yīng)的獎勵及處罰措施，科室床位緊張、工作人員少，收治急診患者積極性不高，科室病區(qū)間轉(zhuǎn)出及轉(zhuǎn)入沒有相應(yīng)的細節(jié)規(guī)定及管理，系統(tǒng)自動化不健全，電子系統(tǒng)不能及時反映急診科需要住院患者的情況。（5）其他：急診科存在醫(yī)患矛盾諸多，檢查時間長，醫(yī)護、醫(yī)患間信息傳遞不清的情況，醫(yī)護人力資源不足，社區(qū)診療發(fā)展不足不能分流慢病患者等因素。全體圈員依據(jù)80/20原則及文獻查證，選出要因、真因。

1.2.5 對策擬定及實施 全體圈員選出要因、真因，（1）急診收治流程問題：急診收治流程不統(tǒng)一；急診收治監(jiān)管不到位；缺乏急診預(yù)約住院的電子提醒信息。與醫(yī)務(wù)處溝通制定全院統(tǒng)一的急診收治流程，加強院級考核。根據(jù)急診患者的病情在心血管內(nèi)科病區(qū)間及時做床位的調(diào)整，獎勵工作積極性高的員工，將收治患者的數(shù)量與績效考核掛鉤。急診科提前通知相關(guān)科室需住院的患者的情況。（2）科室問題：工作流程復(fù)雜；床位緊張；人力資源不足。標準化收治流程床位管理，提高醫(yī)師專業(yè)知識對病情的正確判斷，合理安排患者的檢查治療，規(guī)范常見疾病的臨床路徑，加強與患者、家屬的溝通提高治療依從性，縮短平均住院日，提高床位使用率，加強醫(yī)護之間的溝通，定期舉辦醫(yī)護人員科室交流會，相互關(guān)心，提供和諧的工作環(huán)境，調(diào)動工作人員積極性達到最佳工作狀態(tài)?？剖曳止ず献鳎鞅M其責，互相配合，從而提高工作效率。（3）醫(yī)護人員培訓不到位；服務(wù)溝通技巧不足；交接內(nèi)容不全面；問診不全。指定專人負責每一改善要因，制作科室醫(yī)患溝通課件，每季度學習及考核；制定急診及科室交接關(guān)鍵內(nèi)容表格，充分認識交接內(nèi)容的重要性，使科室全部醫(yī)師接受理解并在臨床實施，交接時按項目打鉤并在實施半年后與信息科溝通設(shè)計電子交接提示表；設(shè)計心血管內(nèi)科問診表格，加強新員工的相關(guān)培訓，制定統(tǒng)一標準并展開相關(guān)培訓；嚴格要求自己，經(jīng)常自查；同事之間相互提醒，彌補不足。組織季度反饋討論會，針對當段時期薄弱環(huán)節(jié)提出改善方案。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以（均數(shù)±標準差）表示，采用t檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2015年1月心血管內(nèi)科收治患者89例，急診患者23例，2015年11月收治患者110例，急診患者65例，急診收治人數(shù)，增加42人，平均待床時間由（66.39±13.2）小時，減少為（31.8±6.3）小時，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；心血管內(nèi)科滿意度2015年3月94.2%提高至2015年11月的97.6%，改善前2015年一季度出院人數(shù)，與措施持續(xù)中2016年一季度出院人數(shù)相比增加32人次。目標達成率=（改善后數(shù)據(jù)-改善前數(shù)據(jù)）÷（目標設(shè)定值-改善前數(shù)據(jù)）×100%=（31.80-66.39）÷（34.12-66.39）×100%=107%，進步率=｜改善后數(shù)據(jù)-改善前數(shù)據(jù)｜÷改善前數(shù)據(jù)×100%=｜31.80-66.39｜÷66.39×100%=52%。

3 討論

品管圈（quality control circle，QCC）是指工作性質(zhì)相同、相近或互補性質(zhì)的基層工作人員本著自動自發(fā)的精神組圈，按照一定的活動程序，運用科學統(tǒng)計及品管手法，啟發(fā)個人潛能，通過團隊力量，結(jié)合群體智慧，持續(xù)改進工作中存在的實際問題，改善品質(zhì)，提升效益，并使每位成員享有參與感、滿足感、成就感。品管圈是一種強調(diào)自下而上、自發(fā)性主動管理的新模式。

大多數(shù)醫(yī)院急診收治流程，通常采用先由急診科檢診分診，對診斷明確的患者收到相應(yīng)專科治療，對生命體征不穩(wěn)定的危重患者，先在急診科進行搶救，待穩(wěn)定后再收入相關(guān)科室，急診室過度擁擠無論對患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院還有整個衛(wèi)生系統(tǒng)甚至社會都會產(chǎn)生明顯的不良影響。急診就醫(yī)的患者大多病情急重，對疾病的嚴重程度和復(fù)雜性了解不夠，對醫(yī)護人員常規(guī)的檢診和治療程序也不熟悉，到醫(yī)院后都希望能夠盡快得到快速檢查和有效治療，對醫(yī)療的心理期望值往往較高，而受醫(yī)學客觀條件和規(guī)律的限制，加上醫(yī)護人員工作忙碌，常忽略了及時與患者及其親屬的溝通，當?shù)群驎r間過長或處置不滿意時，不但得不到患者的理解，還常常容易引發(fā)醫(yī)療糾紛[1-2]，這些都嚴重影響了急診處置效率。綜合性醫(yī)院的急診室過度擁擠已經(jīng)成為全球普遍的問題，其中患者在急診室滯留是重要的原因[3-4]，急診室滯留時間指從患者預(yù)檢分診時間開始至離開急診室的時間段[5]。開展“品管圈”活動對于醫(yī)院、科室部門和患者均有益處，縮短心血管內(nèi)科患者急診待床時間主題意義：（1）對患者而言：急診科本應(yīng)是搶救急、危、重患者的地方，患者的滯留造成急診等待就診時間延長、化驗檢查時間延長、取藥治療時間延長的局面，在一定程度上延誤了危重患者的救治。（2）對醫(yī)院而言：急診滯留問題是持續(xù)的、無法回避的醫(yī)院管理難題，混雜的現(xiàn)實使本來就相對有限而寶貴的急診資源被過度不合理使用，滯留人員越多，安全隱患越大。從醫(yī)院管理角度而言，通過改善急診住院問題可以切實減少投訴和醫(yī)療糾紛，規(guī)范的?？浦委熖岣哚t(yī)療服務(wù)質(zhì)量，可以樹立醫(yī)院的品牌，增強科室的凝聚力，使科室的管理更加有序化、標準化。（3）對醫(yī)生而言：可以有效的促進急救中心與我科醫(yī)師之間的有效溝通和合作，解決專科患者收治的同時提高醫(yī)師的工作效率，保證醫(yī)師安全，減少醫(yī)患糾紛，探索急危重癥患者收治的綠色通道信息化流程。對于團隊而言提高參與醫(yī)護的溝通協(xié)調(diào)能力、榮譽感、團隊精神、工作責任心和解決問題的能力。緩解急診科擁擠不僅僅是急診科一個學科的任務(wù)，而是全院性的職責，本研究的實施得到醫(yī)院多部門的配合。隨著疾病譜的變化和人口老齡化，急診“擁擠”問題將會日益突出，通過對急診滯留時間影響因素的分析，有助于醫(yī)院管理者及醫(yī)務(wù)人員做出及時、有效、快捷的服務(wù)，還患者一個舒適的就醫(yī)環(huán)境，還醫(yī)務(wù)人員一個良好的工作環(huán)境。影響住院患者急診科滯留的主要危險因素是?？撇》康拇参粻顩r[6]，當然，大量非真正急診患者以及急診處理的過程也可能是急診科擁擠的主要原因之一，急診滯留時間偏長，主要受主診科室、綠色通道、就診時間段等因素影響，值得重視并進一步研究[7-8]。滯留情況嚴重時急診科呈現(xiàn)出的一種忙碌、超負荷的狀態(tài)，大量的急診患者停留在急診科掛號處、搶救室、留觀室等區(qū)域[9]。運用群體智慧、集體力量和團隊精神來改善工作質(zhì)量，全員參與一起分析實際工作中所遇到的問題，然后提出改善方案，成立質(zhì)量管理小組是一種鼓勵全員參與管理的授權(quán)行為，品管圈活動作為質(zhì)量改進的有效管理工具現(xiàn)已在數(shù)千家醫(yī)療機構(gòu)中廣泛開展，王玉琦等[10]QCC活動的直接成效是增強一線醫(yī)務(wù)工作者發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)療問題的意識、提高員工工作士氣、改善醫(yī)療環(huán)境，間接成效是提升醫(yī)療質(zhì)量、提高醫(yī)療管理成本、提高醫(yī)療服務(wù)效率。

通過標準化急診收治流程；規(guī)范收治交接關(guān)鍵節(jié)點；定期進行問診培訓；加強臨床路徑管理；縮短平均住院日等對策實施，并分析每月急診收治患者的信息，根據(jù)PDCA循環(huán)不斷修正工作重點節(jié)點，在全科推行門診預(yù)約檢查、預(yù)住院、預(yù)出院的模式；針對危重及疑難患者，堅持上級醫(yī)生查房及疑難病例討論制度，科內(nèi)醫(yī)護人員之間加強協(xié)作溝通，對病情復(fù)雜、危重、疑難的患者及時進行院內(nèi)會診、討論、遠程會診，盡快明確診治方案；并由專人負責檢查危重癥患者及危急值記錄及處理情況；每月定期進行業(yè)務(wù)學習，同時針對特殊或疑難病例隨時進行病例討論，不斷提高專業(yè)術(shù)診療水平，減少差錯、事故的發(fā)生，提高診治水平；加強醫(yī)療護理工作，減少和避免院內(nèi)感染，減少并發(fā)癥發(fā)生；對診斷治療效果不佳、服務(wù)不滿意、或出現(xiàn)其它糾紛隱患的重點患者應(yīng)重點管理，適時溝通交流，爭取患方的理解、支持及配合，盡量避免因糾紛導致住院時間延長；同時定期學習醫(yī)患溝通技巧，通過以上措施實施實現(xiàn)了縮短心血管患者急診滯留時間，體現(xiàn)了群體的智慧和力量。QCC作為一種科學的管理工具[11]，實現(xiàn)了由點及面、由下而上、由局部到整體的質(zhì)量管理，在急診收治工作流程及加強科室住院床位管理的綜合措施上，能夠改善急診科擁擠的狀況[12]，診科滯留時間明顯下降，說明采取的措施是有效的。

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