CBL法在醫(yī)院教師臨床藥學理論教學中的應用

謝慧 黃珊珊 孟冬梅 王雅連 姜順軍 喻鵬久 魏理 崔江禹

臨床藥學是藥學與臨床醫(yī)學相結(jié)合的學科[1]。近年來，我國醫(yī)藥高等院校逐漸在藥學專業(yè)基礎上開設臨床藥學專業(yè)，但不同學校的培養(yǎng)體系、課程設置和教師隊伍多結(jié)合自身特色[2]，總體而言，起步晚，不統(tǒng)一[3]。校院合作是目前臨床藥學專業(yè)最常見的培養(yǎng)模式[4]。然而在這種模式下依然存在著從學校理論課堂進入醫(yī)院臨床實踐時，學生理論知識結(jié)構(gòu)不完善，難以適應臨床藥師工作實踐等問題。因此，在2016級臨床藥學專業(yè)部分由醫(yī)院教師授課的理論課程中通過案例教學法（case based learning，CBL）有意識地將部分內(nèi)容前置，以提升學生興趣，增加對臨床藥師工作模式的感性認識，并建立一定的臨床思維；通過理論課程結(jié)束，臨床實踐開始及臨床實習結(jié)束三個節(jié)點，從學生、藥師、醫(yī)師三個維度來綜合評估教學效果，并與2015級傳統(tǒng)教學法的結(jié)果進行比較來探討醫(yī)院教師在臨床藥學理論教學中應用CBL法的效果。

1 教學目的

校院合作開辟了臨床藥學人才培養(yǎng)的新模式。這種模式從架構(gòu)上將基礎與臨床結(jié)合起來，具有重大的意義[5]。但從教師角度來看，學校教師與醫(yī)院教師組成的師資隊伍一方面能夠擴大知識講授的范圍，另一方面卻仍然存在著若干問題。學校教師講授的理論知識是否足夠滿足臨床實踐的需求，或者是否能夠在臨床實踐中很好的被應用。醫(yī)院教師從事教學活動有限的時間和教學能力都是校院合作模式中存在的問題[6]。因此，為避免校院合作模式淪為機械的結(jié)合，真正能夠在臨床藥學專業(yè)教學中發(fā)揮出基礎與臨床融合的優(yōu)勢，我們從醫(yī)院教師的角度提出了優(yōu)化教學目的與創(chuàng)新課程設置的建議。

1.1 醫(yī)院教師教學目的差異化設置

醫(yī)院教師在進行臨床藥學專業(yè)理論教學時，應當跳出傳統(tǒng)教學目的范疇，與純理論教學差異化設置。在教學目的方面，以培養(yǎng)臨床應用型人才為目標，更加側(cè)重提升學生對知識的興趣；引導其建立一定的臨床思維；了解臨床藥學工作實踐；培養(yǎng)其臨床服務意識。

1.2 臨床藥學技能的知識儲備與應用

在臨床藥學專業(yè)理論教學中，醫(yī)院教師要結(jié)合實際工作對理論教學內(nèi)容加以補充與完善。在理論課程的設置中，注意巧妙的完成以下幾個目的：重點基礎知識的夯實；結(jié)合最新學科進展及臨床指南傳授知識的更新；掌握臨床藥學常規(guī)技能治療藥物監(jiān)測及基因檢測的原理與應用；明了醫(yī)學知識的局限性及臨床處理應變能力。

2 教學方法

2.1 CBL教學設置

在36學時《臨床安全合理用藥》課程中，共編制了12個教學案例。每次3學時的課程上，首先提出案例，然后進行2個學時的理論授課，最后1個學時進行案例的分析與討論。在每次授課過程中，通過傳統(tǒng)的講授式教學法（lecture-based learning，LBL）完成基本知識的傳送，同時采用CBL的方法，按照上述教學目的合理編寫案例進行教學。例如，通過“伏立康唑危急值疑云”案例探討從臨床取樣到檢測過程中可能影響結(jié)果的因素，分析患者CYP2C9基因型及合并用藥對結(jié)果的影響，再到臨床用藥建議的得出；通過“博士程序員的肺部陰影”討論不同情況下抗感染藥物的選擇及療程，并討論與不同層次患者的交流模式；通過“又咯血又血栓的類風濕關節(jié)炎”對抗凝藥物專題進行深入討論，包括在無明確循證證據(jù)支持下抗凝治療方案的制定，療效的觀察，以及藥學監(jiān)護的開展；通過設計模擬會診、咨詢等案例來加強學生對臨床藥師工作模式的感性認識并了解藥物治療方案的決策流程。

表1 課堂效果評估報告結(jié)果（10分制）

表2 學生基礎能力報告結(jié)果（10分制）

2.2 教學評估

在2015級藥學專業(yè)學生50名采用傳統(tǒng)LBL法教學，在2016級臨床藥學專業(yè)學生30名嘗試上述基于CBL的教學模式。在理論課程結(jié)束時由學生填寫問卷，形成課堂效果評估報告（表1），主要內(nèi)容包括：理論知識掌握度、教學方法接受度、課堂氛圍、學習興趣、額外自學意愿。在隨后的臨床見習過程中，首先由醫(yī)院藥師通過理論考核方式對學生基本情況進行考察，形成學生基礎能力報告（表2），主要考察要點包括：藥代藥效學基本概念、用藥指南掌握度（抗菌藥物臨床應用指導原則，慢性阻塞性肺疾病指南）、不良反應辨別、TDM/基因報告解讀。然后在見習結(jié)束時，由帶教醫(yī)師對見習效果進行評分，形成臨床實踐能力報告（表3），主要內(nèi)容包括：臨床思維、醫(yī)患護溝通、藥學干預、藥學監(jiān)護、用藥教育。兩個年級的教學評估報告結(jié)果采用SPSS 15.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以（均數(shù)±標準差）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 課堂效果

CBL的教學方式在課堂氛圍上優(yōu)于傳統(tǒng)LBL教學。但對這種新型的教學方式，學生的接納和參與程度在初期并不高。隨著課程的推進，明顯感受到學生的興趣、參與程度逐漸提高。另一方面，在這種新型的教學模式下，與傳統(tǒng)全部LBL授課相比，學生對知識點的掌握程度偏低，但差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。盡管如此，采用CBL法教學的同學們表示更愿意付出額外時間來學習課堂上感興趣知識或遺留的問題。見表1。

3.2 學生基礎能力

進入醫(yī)院見習階段，首先進行入科考評，一方面是對學生基礎能力進行摸底，另一方面也希望其通過考試掌握必要的實踐技能。從2015級與2016級的基礎能力評估來看，兩個年級的學生在這一部分的考評中分數(shù)均不高，這與他們低年級相關。兩種教學方式在表2所述的幾項指標中未產(chǎn)生明顯的差異，但從數(shù)值上來看，采用CBL教學的2016級在前沿知識的掌握以及不良反應，報告解讀等實踐能力上略占優(yōu)勢。見表2。

3.3 臨床實踐能力

在見習結(jié)束后，由呼吸內(nèi)科帶教醫(yī)師就表3中所述指標對每位同學進行評分。采用CBL教學法的2016級學生整體在臨床實踐過程中，表現(xiàn)得更為積極主動，在考量用藥方案時，除了利用基本的藥學知識，能夠更全面地關注患者病情及檢驗檢查結(jié)果，也可顧及護士在實際給藥過程中的便宜性。在對患者進行用藥教育與監(jiān)護方面，2016級較2015級能夠更有意識地主動開展這些服務，但從藥學服務和監(jiān)護方案內(nèi)容的全面性和周全性方面而言，兩個年級學生對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

4 討論

臨床藥學專業(yè)的目標之一是培養(yǎng)具備保障患者安全合理用藥能力的臨床藥師。從教學評估結(jié)果可以看出，采用CBL教學法在臨床藥學專業(yè)理論教學中通過編撰案例的方式前置臨床藥師實踐工作相關的理論與技能可幫助學生更快速地參與到臨床實踐工作中。在理論教學中采用這種方式，能夠有效地為學生在理論教學階段儲備臨床實踐所需的知識、灌輸真實臨床藥師的工作模式。但同時也注意到，學生對于基礎知識點的掌握在兩種教學方法中并未體現(xiàn)出差異，在開展藥學服務的質(zhì)量和全面性方面均有欠缺。這可能與參與調(diào)研的學生為大學一年級到二年級有關。但結(jié)果依然提示本研究的教學方法是可行的且為后期優(yōu)化做出提示。

4.1 教學方式的選擇

CBL是在教學過程中引入典型病例，將病因和發(fā)病機制與疾病治療策略、藥理學理論知識整合，以疾病的藥物治療為主線授課方式[7]。在課程設計的初期，以問題為導向的教學方式（problem-based learning，PBL）也曾考慮及討論。但考慮學生基礎知識和醫(yī)院教師的教學時間，最終CBL作為我們前置相關臨床教學內(nèi)容與技能的手段。而部分醫(yī)學教學研究也提示CBL在低年級教學中更受教師與學生的歡迎[8]。

表3 臨床實踐能力報告結(jié)果（10分制）

4.2 教學內(nèi)容的設置

臨床藥學專業(yè)的目的之一是培養(yǎng)符合臨床需求的臨床藥師。因此，醫(yī)院教師在理論教學過程中尤其應當發(fā)揮自身工作經(jīng)驗，將醫(yī)院需要什么樣的臨床藥學人才，需要掌握的知識與技能貫徹到理論教學中[9]。在教學大綱的設置上，整體梳理學生應掌握的知識，避免知識點重復，做到學校教師側(cè)重基礎知識，醫(yī)院教師側(cè)重臨床知識和應用能力培養(yǎng)。另外，本文結(jié)果也提示在通過CBL法編制教學案例時，應妥善安排教學內(nèi)容順序。初期以培養(yǎng)學生興趣，鼓勵學生參與為主，避免畏難情緒。同時充分把握LBL教學時段，確?；A知識的掌握。

4.3 醫(yī)院教師教學能力的繼續(xù)教育

醫(yī)院教師臨床任務重，教學時間有限，但又是校院模式下不可或缺的教學力量。因此，醫(yī)院教師的教學能力及技能應當進行持續(xù)的培養(yǎng)與教育[10]。尤其在CBL教學過程中，醫(yī)院教師應當明確教師角色由傳統(tǒng)講解者轉(zhuǎn)化為引導者。這種角色的轉(zhuǎn)化同樣也需要醫(yī)院教師教學活動中進行持續(xù)的學習、實踐與提升。

藥學服務是藥學實踐的宗旨[11]。我國臨床藥學的發(fā)展雖然起步晚，但在臨床藥學專業(yè)的教學過程中，也應當重視學生實踐能力的培養(yǎng)。本文從醫(yī)院教師角度探討了CBL法在臨床藥學理論課程中前置相關臨床知識與技能的可行性與效果，證實了這種教學方法在培養(yǎng)學生臨床思維，增加實踐能力方面有一定幫助，未來可考慮在更多臨床藥學理論課程中加以應用。

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