溫通法在治療痰濕蘊肺型小兒慢性咳嗽中的應(yīng)用

賀紅安，秦艷虹

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)研究生部，山西太原030024； 2.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西太原030024）

小兒慢性咳嗽是指以咳嗽為主要或唯一的臨床表現(xiàn)，病程＞4 w，胸部X線未見明顯異常的一類疾?。?］。李聚梅等［2］通過大量文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，本病主要分7個證型（痰濕內(nèi)阻證、痰熱壅肺證、風(fēng)邪戀肺證、氣陰兩虛證、肺脾氣虛證、食積內(nèi)阻證、肝火犯肺證），其中以痰濕內(nèi)阻證居多。導(dǎo)師秦艷虹教授通過診治大量慢性咳嗽患兒，同樣發(fā)現(xiàn)臨床上本病患兒以痰濕蘊肺型居多。

臨床分析發(fā)現(xiàn)，咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、感染后咳嗽是小兒慢性咳嗽的主要病因，其次為胃食管反流性疾病、氣管異物、心理因素等，且慢性咳嗽的病因與患兒所處年齡階段有一定相關(guān)性［3］。西醫(yī)在治療上不外乎對因治療或?qū)ΠY治療，給予抗生素、抗病毒、解痙鎮(zhèn)咳等藥物，不僅副作用大，且易反復(fù)，其效果并不盡如人意。導(dǎo)師秦艷虹教授在臨床上多用溫通法來治療痰濕蘊肺型小兒慢性咳嗽，每獲良效?，F(xiàn)報道如下。

1 溫通法治療小兒慢性咳嗽的依據(jù)

溫法理論始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》［4］?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗诽岢觥昂邿嶂?，清·程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟·醫(yī)門八法》首先提到溫法，“溫者，溫其中也。臟受寒侵，必須溫劑”。意指無論是外感寒邪導(dǎo)致的實寒證，還是素體陽虛所致的虛寒證，均當(dāng)用溫?zé)岬姆椒ɑ蚍剿巵碇委?，實寒以溫散，虛寒以溫補。

《說文解字》將“通”字解釋為“通，達(dá)也”，即通調(diào)、通暢之意。氣機升降出入理論源于《內(nèi)經(jīng)》，周學(xué)海在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出升降出入辨證，認(rèn)為“通”是機體臟腑功能正常運行及相互平衡的前提，無論外感六淫還是內(nèi)傷七情，都是因病邪影響了人體氣機的升降出入，導(dǎo)致臟腑經(jīng)絡(luò)氣血運行不暢而發(fā)病的。通法的涵義有狹義和廣義之分［5］。狹義通法，僅指通利小便、通導(dǎo)腸腑積滯。廣義通法則是多種治療方法的統(tǒng)稱，包括宣上暢下、通調(diào)氣機、消導(dǎo)積滯、活血化瘀等，主治各種“不通”之證，臨床運用較為廣泛，可以說通法貫穿于疾病診治之始終。

《丹溪心法》云“哮喘專主于痰”，認(rèn)為痰是導(dǎo)致哮喘發(fā)作的根本所在，后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上提出“治哮不治痰非其治也”。由此，導(dǎo)師秦艷虹教授依據(jù)臨床治療小兒慢性咳嗽的經(jīng)驗，進(jìn)而衍生為“治咳不治痰非其治也”。認(rèn)為小兒慢性咳嗽，痰不僅是其病理產(chǎn)物，也是致使咳嗽纏綿日久的病理因素。臨床發(fā)現(xiàn)，大多慢性咳嗽患兒表現(xiàn)為痰濕較重。痰濕深伏肺絡(luò)，?？嚷曋貪幔刀嗌踪|(zhì)稀。痰得溫則化，濕得溫則行，痰濕溫化，氣機通暢，則人體安和。并認(rèn)為小兒應(yīng)做到氣通、血通、便通，“三通”平衡，機體各機能處于一個相對平衡的狀態(tài)，小兒則不發(fā)病或少發(fā)病。

2 臨床常用方藥

導(dǎo)師秦艷虹教授在臨床上多用自擬方——麻杏二三湯加減來治療小兒慢性咳嗽辨證屬痰濕蘊肺型者，并進(jìn)一步提出了“溫肺化痰，宣肺止咳”的治療方法。麻杏二三湯是麻黃、杏仁、二陳湯、三子養(yǎng)親湯的合方，基本藥物組成有炙麻黃、杏仁、陳皮、姜半夏、紫蘇子、炒萊菔子、炒芥子、桔梗、細(xì)辛、炙甘草。本方配伍特點有三：①在病機上迎合了肺主“宣發(fā)肅降”的生理功能；②在病理因素上體現(xiàn)了痰在慢性咳嗽中致病的關(guān)鍵；③在治療上以溫通為要。

方中諸藥多辛溫，體現(xiàn)“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”之意。麻黃味辛性溫，長于升散以宣通肺氣；杏仁味苦性溫，且色白，五色屬肺，長于肅降而止咳。麻杏相配，一宣一降，通調(diào)氣機，宣暢肺氣?！叭印毕辔?，一則針對肺氣上逆的病機而設(shè)，主降上逆之氣；二則針對痰濕致病的病理因素，與細(xì)辛相合，溫肺化飲。陳皮、姜半夏為二陳湯的主藥，其性溫，可溫化痰濕，以截斷生痰之源。桔梗一味運用最妙，一可宣肺以促排痰，二可順氣以恢復(fù)肺氣宣降之常。統(tǒng)觀全方，無不體現(xiàn)以“溫通”之法來溫化痰濕，恢復(fù)肺的生理功能之意。

“久病入絡(luò)”［6］“久病必瘀”，導(dǎo)師治療小兒慢性咳嗽常在辨證的基礎(chǔ)上于上方酌加活血化瘀之品，如當(dāng)歸、赤芍等，使氣行血暢，以利肺氣宣降。導(dǎo)師還認(rèn)為頑咳當(dāng)選用蟲類藥物，如僵蠶、地龍、蟬蛻等，取其“靈動”之性，以祛風(fēng)解痙。

3 臨床驗案

韓某某，男，3歲4個月。首診日期2017年7月6日。主訴：患兒咳嗽2月余，加重1 d。現(xiàn)病史：患兒2月前因著涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，每于貪涼飲冷后咳嗽、咳痰癥狀加重，稍伴喘息。鑒于患兒幼小，痰液尚咳不出，家長代訴，曾給予患兒口服“頭孢及鹽酸氨溴索口服溶液”后癥狀有所緩解。昨日因天氣變化，上訴癥狀加重，伴流清涕，入睡后呼嚕聲重?？滔掳Y：患兒咳聲較重，喉間可聞及痰鳴音，神疲倦怠，納差，二便可。查體：咽部輕度充血，扁桃體Ⅱ度腫大，咽峽部有濾泡，雙肺呼吸音粗，心腹（-）。舌質(zhì)淡，苔白厚，脈細(xì)略滑。西醫(yī)診斷為咳嗽變異性哮喘；中醫(yī)診斷為慢性咳嗽（痰濕蘊肺型）。治療：麻杏二三湯加減，炙麻黃、炒芥子、射干各6 g，杏仁、姜半夏各8 g，陳皮、紫蘇子、炒萊菔子、桔梗、紫菀、款冬花、炒牛蒡子、焦山楂、醋五味子各10 g，細(xì)辛3 g。5劑，水沖服，日一劑，早晚溫服，若小兒喂藥困難，可改為頻服。另予小兒穴位貼敷，取雙肺俞、心俞、膈俞，4 h/d，連續(xù)貼3 d。

2011年7月11 日復(fù)診，藥后患兒咳嗽減輕，喉間已聽不到痰鳴音，精神尚可，納食較前增多。咽淡紅，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。前方去紫菀、款冬花、芥子、細(xì)辛、炒牛蒡子、射干，加白術(shù)、茯苓各10 g，繼服5劑。繼續(xù)予以穴位貼敷治療。2017年7月18日電話隨訪，家長訴患兒已經(jīng)基本不咳。

按語：上述案例患兒有明顯著涼病史，小兒肌膚柔嫩，衛(wèi)外功能不足，且肺臟尤嬌，外邪侵襲最易犯肺，肺氣失宣，氣機上逆而作咳嗽。咳嗽日久則易損傷正氣，無力祛邪外出，余邪伏于體內(nèi)而戀肺，易成致病之伏風(fēng)。伏風(fēng)平時潛于體內(nèi)，疏之不散，難以平息，每易在外風(fēng)的作用下而引動，終致久咳不愈。小兒脾胃功能尚不健全，脾常不足，脾虛痰濕內(nèi)生，上聚于肺，亦可致肺失宣降。加之患兒有抗生素使用史，抗生素性多偏寒涼，寒為陰邪，不僅容易損傷機體陽氣，而且寒邪凝滯經(jīng)脈，最易導(dǎo)致氣機不通。導(dǎo)師認(rèn)為，運用抗生素治療后的患兒尤其需要用溫通法治療。

在治療上，除用麻杏二三湯溫肺化痰、宣肺止咳外，因患兒咳嗽較重，加炒牛蒡子、射干利咽化痰，加紫菀、款冬花止咳化痰。五味子醋制后性酸、甘、溫，用于久咳有收斂肺氣之功。同時，配合中醫(yī)外治法可起到事半功倍的效果。

4 討 論

小兒慢性咳嗽在中醫(yī)可歸屬于“久咳”“久嗽”“頑咳”“內(nèi)傷咳嗽”等范疇。病因病機多為伏風(fēng)挾痰為患，氣道不利；飲食不當(dāng)損傷脾胃，脾運減退，水濕停聚，上犯于肺；肝失疏泄，肝郁化火耗傷肺陰，煉液為痰；久病入絡(luò)，氣滯血瘀，水液運行受阻，痰濕內(nèi)生；先天不足、后天失養(yǎng)，肺脾氣虛；久病耗傷肺陰，津液受損，氣道失潤。簡言之，風(fēng)、痰、食、瘀、虛諸邪上犯于肺，皆可致氣機失調(diào)，使咳嗽反復(fù)，遷延難愈。其病機雖有實證、虛證及虛實夾雜證之分，但基本病機不外乎肺失宣降、肺氣上逆，病理因素多為風(fēng)、痰、瘀、食、虛。

本病總屬本虛標(biāo)實，正氣不足、素體虧虛為本，風(fēng)、痰、瘀等邪盛為實。溫通法一方面可以溫散、溫化、溫通風(fēng)、痰、瘀等有形實邪，另一方面也可以溫補肺氣，恢復(fù)正氣，使機體達(dá)到“陰平陽秘”的狀態(tài)。