前鋸肌平面阻滯臨床應(yīng)用進展

王新滿，張建欣

近年來，隨著可視化技術(shù)的應(yīng)用普及和快速康復(fù)外科理念的深入，超聲引導(dǎo)下區(qū)域神經(jīng)阻滯因其定位準確、效果確切、起效迅速、不良反應(yīng)少的優(yōu)點受到越來越多的關(guān)注，進一步提高了阻滯成功率，有效避免了神經(jīng)損傷和局麻藥誤注的風險。前鋸肌平面阻滯（serratus anterior plane block，SAPB）是一種新型的區(qū)域阻滯技術(shù)，它通過阻斷肋間神經(jīng)外側(cè)皮支（T2-T9）感覺平面，用于胸壁手術(shù)后的鎮(zhèn)痛［1］，并且具有安全有效、易于操作、并發(fā)癥少等優(yōu)點。

1 胸部解剖學基礎(chǔ)

胸神經(jīng)發(fā)自臂叢神經(jīng)，支配胸肌，胸外側(cè)神經(jīng)起自C5、C6、C7神經(jīng)根，走行于胸大肌和胸小肌之間，與胸肩峰動脈的胸肌支伴行，支配胸大肌。胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)起自C8和T1神經(jīng)根，走行于胸小肌的下面。

胸長神經(jīng)起自C5、C6、C7神經(jīng)根，位于前鋸肌表面。胸背神經(jīng)是臂叢后束的分支，循肩胛骨外側(cè)緣伴肩胛下血管下降，支配背闊肌。

肋間神經(jīng)和肋下神經(jīng)均為胸神經(jīng)前支，走行于肋間隙，與肋間動、靜脈伴行。肋間神經(jīng)來自前11對胸神經(jīng)的前支，每一條肋間神經(jīng)均支配感覺和運動，并參與構(gòu)成神經(jīng)血管束，沿途分支支配肋間肌、胸橫肌等，在腋前線附近分出外側(cè)皮支穿至皮下，末端在胸骨側(cè)緣向前發(fā)出前皮支，穿至胸前壁皮下。肋間臂神經(jīng)由第2肋間神經(jīng)外支、臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和第三肋間神經(jīng)外側(cè)支組成，在前、側(cè)胸壁交界處穿出肋間肌和前鋸肌。

胸大肌位于胸前上部皮下，起自鎖骨、胸骨和上6個肋軟骨，肌束向外上集中，止于肱骨大結(jié)節(jié)下方。胸小肌位于胸大肌深層，起自第3～5肋骨深面，止于肩胛骨喙突。

前鋸肌位于胸廓外側(cè)皮下，上部被胸大肌和胸小肌覆蓋，是將肩胛骨內(nèi)側(cè)向前拉的胸部肌肉，每組兩塊從胸前部的肋骨開始，圍繞體側(cè)延伸到肩胛骨。起點為第1~9肋骨的外側(cè)面，止點為肩胛骨內(nèi)側(cè)緣和下角的前面，由胸長神經(jīng)支配。

2 超聲引導(dǎo)下SAPB

2.1 超聲技術(shù) 超聲引導(dǎo)下區(qū)域神經(jīng)阻滯的應(yīng)用范圍越來越廣泛，具有以下優(yōu)勢：（1）超聲可實現(xiàn)針的實時可視化，操作者可快速精準的向目標神經(jīng)進針。（2）可以看見鄰近的重要結(jié)構(gòu)并避開它們，從而減少神經(jīng)阻滯并發(fā)癥的發(fā)生。（3）可以在屏幕上看到局麻藥的擴散，避免誤注入血管內(nèi)導(dǎo)致全身毒性反應(yīng)。（4）超聲的應(yīng)用減少了局麻藥的用量，從而降低了局麻藥全身毒性反應(yīng)的發(fā)生率。在實施SAPB時，最理想的狀態(tài)是穿刺針針尖盡可能地接近目標神經(jīng)而不引起神經(jīng)的損傷，超聲引導(dǎo)技術(shù)也不能完全排除穿刺針誤入神經(jīng)內(nèi)。因此一定要結(jié)合操作過程中患者的主訴，如患者主訴異感，并且注射時阻力大及目標神經(jīng)支配區(qū)域的疼痛加重時，要高度懷疑神經(jīng)損傷，停止穿刺和注射藥物。

目前，經(jīng)體表檢查的常用探頭有三種：線陣探頭、凸陣探頭、相控陣探頭。線陣探頭最適合掃描淺表解剖結(jié)構(gòu)，用于外周血管、淺表器官檢查，SAPB就是選擇線陣探頭。凸陣探頭可顯示一個區(qū)域的圖像且通常適合更深位置的結(jié)構(gòu)，可用于腹部、婦產(chǎn)科檢查。相控陣探頭主要用于心臟檢查。根據(jù)穿刺針與超聲探頭的關(guān)系，有兩種穿刺技術(shù)常用于超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯：平面內(nèi)和平面外技術(shù)。平面內(nèi)技術(shù)是指穿刺針置于超聲波束平面內(nèi)，可在縱向視圖中實時觀察到穿刺針的針軸及其針尖的移動。平面外技術(shù)是穿刺針垂直于超聲探頭，在橫截面圖像上，針桿呈一個亮點。

2.2 SAPB的由來 Blanco等［2］于2011年提出Pecs阻滯，即PecⅠ，是將局麻藥注射到胸大肌與胸小肌之間的筋膜平面內(nèi)阻滯胸外側(cè)神經(jīng)和胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)。選擇高頻線陣探頭，探頭放置位置與鎖骨下神經(jīng)阻滯相似，尋找到胸大肌后，用彩色多普勒定位胸肩峰動脈的胸肌支，胸外側(cè)神經(jīng)與該動脈相伴行，在這個層面上，胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)位于胸小神經(jīng)的下面。

2012年 Blanco等［3］描述了 Pec Ⅱ，采用平面內(nèi)技術(shù)，超聲探頭放置于鎖骨外側(cè)三分之一處，定位鎖骨下肌、腋動脈、腋靜脈，逐漸向遠側(cè)腋窩移動探頭，直到暴露胸小肌。在腋中線水平第2、3、4肋骨之間尋找胸小肌的外側(cè)緣，而前鋸肌位于其深面，在胸小肌與前鋸肌之間注射局麻藥，可阻滯胸長神經(jīng)、肋間臂神經(jīng)和第3、4、5、6肋間神經(jīng)。

2013 年，Blanco等［1］改良了 Pec Ⅰ和 Pec Ⅱ路徑，首次提出SAPB。在他們的研究中選擇了4名女性志愿者，同樣采用高頻線陣探頭，患者取仰臥位，探頭沿矢狀位放置，由鎖骨中線逐漸由上向下、由內(nèi)向外側(cè)掃描，直至探頭移動到腋中線第5肋骨水平，可清楚顯示淺表的背闊肌和深部的前鋸肌，在前鋸肌表面注射局麻藥，可阻滯肋間神經(jīng)外側(cè)皮支。Mayes等［4］報道在尸體上實施超聲引導(dǎo)下雙側(cè)SAPB，一側(cè)注射乳膠，一側(cè)注射亞甲藍，肋間神經(jīng)外側(cè)皮支在任何情況下都含有染料和乳膠，證明SAPB是通過阻滯肋間神經(jīng)外側(cè)皮支產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。

3 局部麻醉藥

目前，臨床上實施區(qū)域神經(jīng)阻滯常用的局部麻醉藥有丁哌卡因、羅哌卡因、利多卡因。丁哌卡因由于其嚴重的心臟毒性作用頗具爭議，應(yīng)用最廣泛的是羅哌卡因，雖然其持續(xù)時間比丁哌卡因短，但是安全系數(shù)更高。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的廣泛應(yīng)用，能夠顯著減少局麻藥的用量，可再次使用丁哌卡因，以較小劑量達到最長阻滯持續(xù)時間。

3.1 局部麻醉藥的選擇和劑量 SAPB是一種筋膜阻滯，與腹橫肌平面阻滯相似，通常需要較大容量的局麻藥以促進藥物擴散。另外，單次注藥鎮(zhèn)痛持續(xù)時間有限，可選擇平面內(nèi)置管以提供良好的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛。所以有必要加強對SAPB后局麻藥血藥濃度變化的認識。而目前未有研究闡明前鋸肌平面內(nèi)局麻藥的藥動學和最佳劑量，一項關(guān)于腹橫肌平面阻滯和腹直肌鞘阻滯后局麻藥血藥濃度的系統(tǒng)性回顧研究發(fā)現(xiàn)，局麻藥血藥濃度高于全身毒性反應(yīng)的閾值［5］，提示應(yīng)該考慮局麻藥的劑量、患者并發(fā)癥及病理生理狀態(tài)和注射部位的特殊性，并對局麻藥中毒癥狀始終保持警惕，從而提升神經(jīng)阻滯的安全性。

迄今，關(guān)于前鋸肌平面置管輸注局麻藥有三例相關(guān)的病例報道。第一例是由Madabushi等［6］參與的開胸術(shù)后患者前鋸肌平面置管的病例。在這個報道中，起始量為1%利多卡因6 ml，持續(xù)輸注0.1%丁哌卡因與1μg/ml芬太尼混合液7 ml/h，并獲得了充分鎮(zhèn)痛，且無不良反應(yīng)。第二例是由Kunhabdulla等［7］實施的多發(fā)肋骨骨折的患者鎮(zhèn)痛的病例，他們選擇起始量為0.125%丁哌卡因20 ml，持續(xù)輸注0.0625%丁哌卡因與1μg/ml芬太尼混合液12 ml/h。第三例是由Fu等［8］報道的初始給予0.25%羅哌卡因40 ml，持續(xù)輸注0.2%丁哌卡因10 ml/h用于多發(fā)肋骨骨折的高齡患者鎮(zhèn)痛的病例。有學者推斷局麻藥在前鋸肌平面內(nèi)的吸收與肋間神經(jīng)阻滯最相似，Kopacz 等［9］的臨床研究顯示，體重63.6 kg到80.4 kg的患者接受0.25%羅哌卡因56 ml（140 mg）實施肋間神經(jīng)阻滯時無中樞神經(jīng)毒性和心血管毒性。

3.2 SAPB局部麻醉藥的毒性反應(yīng)及救治 局部麻醉藥從注射部位吸收至全身取決于一些因素，包括局麻藥的劑量、注射溶液的擴散、組織的血管分布、患者的生理狀態(tài)等。目前還沒有監(jiān)測方法可預(yù)防毒性反應(yīng)的發(fā)生，以下途徑可能對預(yù)防毒性反應(yīng)有作用：（1）抑制血管對藥物的吸收；（2）使用推薦劑量的局麻藥；（3）時刻觀察局麻藥是否誤入血管。臨床上有許多應(yīng)用20%的脂肪乳劑成功救治局麻藥中毒的案例報道，使得脂肪乳成為區(qū)域阻滯操作過程中局麻藥中毒的重要搶救藥品。因此在實施SAPB時，保持高度警惕，并提前準備搶救物品，完善監(jiān)測手段。

4 超聲引導(dǎo)下SAPB的臨床應(yīng)用

迄今，關(guān)于超聲引導(dǎo)下SAPB的相關(guān)文獻較少，主要用于乳腺手術(shù)、胸壁手術(shù)、開胸手術(shù)、多發(fā)肋骨骨折等的鎮(zhèn)痛，取得了滿意的臨床效果。韓超等［10］研究發(fā)現(xiàn)，麻醉誘導(dǎo)后行超聲引導(dǎo)下SAPB注射0.375%羅哌卡因20 ml，能明顯降低乳腺癌根治術(shù)患者術(shù)中瑞芬太尼用量及術(shù)后24 h舒芬太尼用量，減輕患者早期疼痛，增強術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且無不良反應(yīng)。另有一項臨床對照研究［11］選擇了60例擇期行乳腺手術(shù)的患者，全麻誘導(dǎo)后25例行胸椎旁神經(jīng)阻滯，35例施行SAPB，研究發(fā)現(xiàn)SAPB與胸椎旁神經(jīng)阻滯均能改善患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，減少阿片類藥物的用量，降低術(shù)后疼痛評分，且能盡早出院恢復(fù)正常生活。開胸手術(shù)后可引起中至重度的疼痛，主要來源于肋骨骨折、肋間肌、前鋸肌和肋間神經(jīng)的損傷，患者往往因為疼痛使得呼吸幅度降低，從而使術(shù)后肺炎和肺不張發(fā)生率增高，完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅能緩解癥狀，而且能夠改善呼吸功能，降低患者的發(fā)病率和死亡率。Madabushi等［6］首次提出SAPB用于開胸手術(shù)的鎮(zhèn)痛，SAPB能夠阻滯切口部位的痛覺傳導(dǎo)，提供完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛。任鴻飛等［12］研究發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下SAPB能減少開胸患者術(shù)后阿片類藥物的用量及其引起的不良反應(yīng)。一項回顧性研究［13］表明，SAPB是開胸手術(shù)鎮(zhèn)痛的有效治療手段，能夠明顯降低術(shù)后6 h、12 h、24 h VAS評分和嗎啡的用量。Kunhabdulla等［7］報道了一例單側(cè)多發(fā)肋骨骨折的肥胖患者，合并有睡眠呼吸暫停，選擇了前鋸肌平面置管持續(xù)輸注丁哌卡因后疼痛緩解且呼吸明顯改善。SAPB治療慢性疼痛的研究較少，Kayo等［14］報道了一例乳腺癌術(shù)后持續(xù)慢性疼痛的患者間斷應(yīng)用SAPB鎮(zhèn)痛的病例，每隔2～4周治療一次，持續(xù)6個月后，患者疼痛明顯緩解，恢復(fù)正常生活。

5 SAPB與其他穿刺技術(shù)相比較

目前，胸部手術(shù)的鎮(zhèn)痛方案多種多樣，包括胸段硬膜外阻滯、胸椎旁神經(jīng)阻滯、肋間神經(jīng)阻滯、胸膜間阻滯、靜脈自控鎮(zhèn)痛泵及切口浸潤。一直以來，胸段硬膜外被認為是胸部手術(shù)鎮(zhèn)痛的金標準［15］。然而高位硬膜外阻滯對呼吸循環(huán)抑制較明顯，有全脊麻、脊髓損傷、硬膜外血腫等風險且不適用于凝血異常的患者，使得應(yīng)用受限。靜脈自控鎮(zhèn)痛泵可根據(jù)患者疼痛程度精確調(diào)控給藥劑量，但可產(chǎn)生呼吸及循環(huán)的抑制、胃腸功能恢復(fù)時間延長、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。另外，單純的靜脈自控鎮(zhèn)痛泵對部分劇烈疼痛的患者的管理仍然不夠。肋間神經(jīng)阻滯與胸膜間阻滯雖然有效，但是有氣胸和短暫霍納綜合征的風險［16，17］。此外，胸部皮膚感覺神經(jīng)重疊支配，肋間神經(jīng)阻滯單點注射鎮(zhèn)痛效果不全，所以通常采用多點注射，但這會增加患者的痛苦，并且氣胸的發(fā)生率高達 5.6%［16］。 有學者［17，18］報道胸膜間阻滯能提供可靠的單側(cè)胸部節(jié)段性鎮(zhèn)痛，目前該技術(shù)并未進行深入研究，且單次注射局麻藥需要量較大，臨床應(yīng)用存在爭議。切口浸潤常需要較大劑量的麻醉藥，但除了局麻藥毒性反應(yīng)、持續(xù)時間較短、廣泛浸潤的不適外，鮮有其他不良反應(yīng)的報道［19-21］。切口浸潤單次給藥作用時間較短，可通過皮下置管延長作用時間［22］。SAPB與切口浸潤具有相似之處，可提供充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛，尤其適用于門診手術(shù)［19，20］。胸椎旁神經(jīng)阻滯可為胸科、乳腺及心臟手術(shù)提供滿意的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛，但不引起血流動力學的波動，維持較好的氧合通氣指標，減少肺不張、尿潴留等并發(fā)癥。然而胸椎旁神經(jīng)阻滯穿刺難度較大，且穿刺失敗率為6%～12%［23］，單點注射藥物擴散不確切，常需多點注射，另據(jù)相關(guān)文獻報道，胸椎旁阻滯神經(jīng)損傷的風險較高［23，24］。一項關(guān)于超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯與SAPB用于乳腺癌改良根治術(shù)的隨機對照研究表明，二者均能提供良好的鎮(zhèn)痛，盡管胸椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛時間更長，但是SAPB仍然能安全替代胸椎旁神經(jīng)阻滯用于乳腺手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛［25］。

綜上所述，SAPB操作簡便，超聲輔助技術(shù)的應(yīng)用，使得SAPB的安全性和有效性得到很大提高，可獲得良好鎮(zhèn)痛效果，且對患者的意識狀態(tài)及呼吸循環(huán)系統(tǒng)均無不良影響，可替代胸段硬膜外阻滯、胸椎旁神經(jīng)阻滯與切口浸潤，用于胸部手術(shù)的鎮(zhèn)痛。

近年來，快速康復(fù)外科理念受到越來越多的關(guān)注，其核心理念是減少手術(shù)患者的生理應(yīng)激反應(yīng)，其關(guān)鍵組成部分是圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛。緩解疼痛患者可早期下床活動，降低深靜脈血栓的發(fā)生率，縮短住院時間，改善呼吸功能，降低機體應(yīng)激反應(yīng)，改善患者術(shù)后短期和遠期恢復(fù)。隨著超聲可視化技術(shù)的普及應(yīng)用，區(qū)域神經(jīng)阻滯必將是圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的重要組成部分。

SAPB作為一項新興的區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)，操作簡便易行、具有廣泛的應(yīng)用前景，可取代胸段硬膜外、胸椎旁神經(jīng)阻滯用于圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛，如前胸壁手術(shù)、乳房重建術(shù)、乳房整形術(shù)、開胸手術(shù)、多發(fā)肋骨骨折等的鎮(zhèn)痛。然而，還需要進一步的研究來驗證其在臨床中的應(yīng)用，并且闡明SAPB的作用機制、確定給藥方案與最佳劑量、在前鋸肌平面內(nèi)局部麻醉藥的藥動學、與其他區(qū)域阻滯相比的有效性。SAPB的臨床應(yīng)用尚處于初步階段，相關(guān)的并發(fā)癥仍不明確，需要大樣本隨機對照研究來闡述，可以確定的是前鋸肌平面比較表淺，易于操作，且血管分布較少，在實時超聲引導(dǎo)下實施SAPB可明顯降低周圍組織損傷與血腫發(fā)生的概率。