“標(biāo)準(zhǔn)化病人”在骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)應(yīng)用及質(zhì)量評(píng)估＊

程文丹，李子煜，于浩然，荊玨華

標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patient，SP）是指從事非醫(yī)療工作的正常人或者輕癥患者，經(jīng)過規(guī)范的培訓(xùn)后，可準(zhǔn)確地模仿患者臨床癥狀、體征及病史，具有被檢查者、 評(píng)估者和指導(dǎo)者等三種屬性［1］。Stillman于1997年將SP概念引入我國，現(xiàn)已在我國的醫(yī)學(xué)教育中充當(dāng)著重要的角色，且得到了國內(nèi)同行專家的一致認(rèn)可［2，3］。為了給住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)提供更加有效的教學(xué)培養(yǎng)模式，同時(shí)提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)水平及教學(xué)成果，該研究探討標(biāo)準(zhǔn)化病人在骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的教學(xué)應(yīng)用及教學(xué)質(zhì)量?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 骨科SP選拔和培訓(xùn)

1.1.1 骨科SP的選拔 從安徽醫(yī)科大學(xué)各直屬醫(yī)院初步選拔20名自愿參加本研究的骨科專業(yè)型碩士研究生，均有骨科臨床學(xué)習(xí)經(jīng)歷，且掌握骨科常見病種的癥狀、體征、診斷及鑒別診斷等。在此基礎(chǔ)上，對20名骨科研究生進(jìn)行身體心理健康狀況、溝通能力及表演能力的綜合評(píng)估，最終選拔出10名研究生作為該研究的SP。

1.1.2 骨科SP腳本的撰寫 邀請省內(nèi)外骨科知名專家及SP培訓(xùn)專家，根據(jù)國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)骨科培訓(xùn)細(xì)則，對骨科常見疾病撰寫了20個(gè)SP腳本案例，包括腰椎間盤突出癥；腰椎骨折；腰椎滑脫；神經(jīng)根型頸椎??；膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；股骨頸骨折；股骨粗隆間骨折；股骨頭無菌性壞死；肩關(guān)節(jié)脫位；髖關(guān)節(jié)脫位；股骨干骨折；脛腓骨干骨折；肱骨骨折；橈骨遠(yuǎn)端骨折；骨盆骨折；骨肉瘤；骨軟骨瘤；肩袖損傷；半月板損傷和前交叉韌帶損傷。確保每個(gè)腳本不僅包括疾病基本特點(diǎn)還附帶患者基本信息，且內(nèi)容口語化，有利于醫(yī)患溝通。

1.1.3 骨科SP的培訓(xùn) 平均每名SP受訓(xùn)者扮演以上疾病中的兩種，培訓(xùn)過程分為三個(gè)階段：理論培訓(xùn)階段（主要是對疾病的癥狀、體征、診斷及鑒別診斷等方面的理論學(xué)習(xí)）、疾病模仿階段（主要是反復(fù)進(jìn)行疾病模仿的實(shí)戰(zhàn)演練）和培訓(xùn)效果審核階段（主要是SP腳本撰寫者對SP受訓(xùn)者培訓(xùn)效果的審核）。確保每位SP受訓(xùn)者均完成整個(gè)培訓(xùn)過程，且順利通過SP腳本撰寫者的最終考核。

1.2 規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的選擇與分組 以自愿參加為前提，從安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院初步選取50名參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師，從50名培訓(xùn)學(xué)員中隨機(jī)抽取30名作為最終研究對象，并將其隨機(jī)分為兩組：臨床案例教學(xué)組（對照組，包括男7名和女8名）采用傳統(tǒng)的臨床帶教老師口頭講解的方式教學(xué)；SP教學(xué)組 （研究組，包括男6名和女9名）采用標(biāo)準(zhǔn)化病人實(shí)戰(zhàn)演練的方式教學(xué)。兩組研究對象在性別和年齡組成上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組研究對象均接受各自教學(xué)模式下的4個(gè)月骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。帶教老師均具有副高以上職稱，且具有多年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。

1.3 規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的考核方式 每位研究對象完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后，統(tǒng)一對研究對象進(jìn)行培訓(xùn)質(zhì)量的考核?？己朔椒ǚ譃槔碚摽己恕⑴R床技能考核和教學(xué)評(píng)價(jià)，均為100分制。理論考核由科室主任和病區(qū)主任進(jìn)行命題，主要包括疾病的診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃等，主要反映考生對疾病理論知識(shí)的掌握情況和病例分析能力。臨床技能考核依據(jù)國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)骨科培訓(xùn)細(xì)則，在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院臨床技能實(shí)踐中心進(jìn)行，主要反映考生對疾病臨床技能的掌握情況和醫(yī)患溝通能力。教學(xué)評(píng)價(jià)在兩組均采取匿名問卷調(diào)查形式，選項(xiàng)包括滿意、基本滿意和不滿意，指標(biāo)主要包括教學(xué)目標(biāo)明確、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、理論聯(lián)系實(shí)際、易于理解、重點(diǎn)培養(yǎng)臨床技能和思維方法、調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和主動(dòng)性以及臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)分析均采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行。計(jì)量資料以x±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 理論考核和臨床技能考核 研究組和對照組理論考核平均成績分別為（92.31±7.02）分和（79.68±7.38）分， 臨床技能考核平均成績分別為 （89.42±6.59）分和（69.73±7.24）分。 兩組學(xué)生理論考核與臨床技能考核的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，圖 1）。

圖 1 兩組學(xué)員理論考核與臨床技能考核成績比較

2.2 教學(xué)評(píng)價(jià) 通過不記名問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)教學(xué)模式的對照組相比，SP教學(xué)組學(xué)員普遍認(rèn)為SP的教學(xué)模式能夠激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，使學(xué)生更加投入學(xué)習(xí)；理論與實(shí)際緊密聯(lián)系，臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)較多，使學(xué)習(xí)更加具體且深刻；重點(diǎn)培養(yǎng)臨床技能和思維方法，提高學(xué)生的知識(shí)實(shí)際運(yùn)用能力；調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和主動(dòng)性，學(xué)習(xí)效率提高。見表1。

表1 兩組教學(xué)結(jié)果評(píng)價(jià)［例數(shù)（%）］

3 討論

骨科可以分為脊柱、關(guān)節(jié)、創(chuàng)傷、腫瘤、運(yùn)動(dòng)損傷、足踝和肩肘等亞?？?，每個(gè)亞專科又包含多種疾病，每種疾病不僅要求掌握理論知識(shí)，還需要熟練掌握手術(shù)操作要點(diǎn)，這就給住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶來了一定的挑戰(zhàn)［4，5］。我國現(xiàn)階段骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的主要對象是從醫(yī)科大學(xué)本科畢業(yè)后尚未從事過骨科臨床工作的醫(yī)師，因此，理論知識(shí)的培養(yǎng)固然重要，但住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)作為醫(yī)學(xué)畢業(yè)生從醫(yī)學(xué)院校向臨床工作的過渡階段，必須著重培養(yǎng)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合的能力。這就要求住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)模式應(yīng)該給學(xué)員提供專業(yè)的理論知識(shí)的同時(shí)為其提供充分的臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)，使理論聯(lián)系實(shí)際，重點(diǎn)培養(yǎng)臨床技能和思維方法。

SP教學(xué)模式雖然已在部分臨床科室開展，且獲得了較好的教學(xué)效果［6－9］，但這一教學(xué)模式在骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用甚少。該研究探討標(biāo)準(zhǔn)化病人是否能提高骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量，從理論考核、技能考核和教學(xué)評(píng)價(jià)三個(gè)方面證明了SP教學(xué)模式在骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的作用及效果。

傳統(tǒng)的教學(xué)模式為臨床帶教老師口頭講解的方式，雖然教學(xué)目標(biāo)明確，但教學(xué)形式比較枯燥單一，不利于提高學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣、積極性及主動(dòng)性；更偏重于理論知識(shí)的傳授，導(dǎo)致學(xué)員實(shí)踐機(jī)會(huì)較少，不利于理論與實(shí)際的聯(lián)系，不利于培養(yǎng)學(xué)員的臨床思維和臨床技能。且傳統(tǒng)的教學(xué)模式多以臨床患者為教學(xué)病例，而一種疾病在不同患者身上的表現(xiàn)及治療方案可能不盡相同，因此這種方式不利于學(xué)員的規(guī)范化學(xué)習(xí)。SP教學(xué)模式則有效彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)模式的弊端，其教學(xué)案例為規(guī)范培訓(xùn)后的非醫(yī)療工作的正常人或者輕癥患者，這些標(biāo)準(zhǔn)化病人不僅可以規(guī)范準(zhǔn)確地模仿某一種疾病的臨床癥狀、體征和病史，還可以與醫(yī)學(xué)學(xué)員進(jìn)行溝通，同時(shí)學(xué)員可以對其進(jìn)行病史采集、體格檢查、病情評(píng)估與指導(dǎo)、甚至實(shí)踐操作等。這種教學(xué)模式，從傳統(tǒng)的口頭講解方式轉(zhuǎn)向了帶教老師、學(xué)員、病例三者互動(dòng)教學(xué)的方式，不僅可以向?qū)W員準(zhǔn)確的傳達(dá)某一疾病的基礎(chǔ)知識(shí)，還可以為學(xué)員提供充分的實(shí)踐機(jī)會(huì)，同時(shí)互動(dòng)教學(xué)的方式使教學(xué)內(nèi)容豐富且生動(dòng)，使理論與實(shí)際聯(lián)系更加緊密。

SP教學(xué)模式雖然優(yōu)勢眾多，但也具有一定的局限性。首先，SP選拔、SP腳本撰寫及SP培訓(xùn)需花費(fèi)大量人力和物力，且SP的培訓(xùn)效果直接影響SP教學(xué)的質(zhì)量。其次，SP的流動(dòng)性較大，不能保證SP對象固定的為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)服務(wù)。因此，需要在骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中使用SP教學(xué)模式的同時(shí)不斷發(fā)展與探索SP教學(xué)模式，從而不斷提高其應(yīng)用價(jià)值。