復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)時(shí)機(jī)與手術(shù)方式選擇及療效觀察

姜濤　王振榮　金群華

摘要：目的 探討復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)效果及其手術(shù)方式與手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。方法 回顧我院2014年3月19日～2016年11月28日收治45例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者。22例急診手術(shù)，膝關(guān)節(jié)前外側(cè)單切口，復(fù)位內(nèi)固定治療；23例擇期手術(shù)，采用前外側(cè)加后內(nèi)側(cè)雙切口，內(nèi)固定治療。觀察膝關(guān)節(jié)功能及骨折愈合情況。結(jié)果 擇期組骨折全部愈合；術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率優(yōu)于急診組。結(jié)論 復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折治療應(yīng)以骨折類型及軟組織損傷等情況為依據(jù)，選擇合適術(shù)式、時(shí)間，利于相關(guān)功能恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：手術(shù)方式；手術(shù)時(shí)機(jī)；復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折

中圖分類號(hào)：R687.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）26-0047-02

Abstract：Objective To investigate the effect of surgical treatment of complex tibial plateau fractures and the choice of operation method and operation timing.Methods Review our hospital from March 19，2014 to November 28，2016 to accept 45 patients with complex tibial plateau fractures. 22 cases underwent emergency surgery，anterior knee anterolateral incision and reduction and internal fixation.23 cases underwent elective surgery.The anteromedial and medial double incisions were used for internal fixation.Observed knee joint function and fracture healing.Results Elective fracture healing of all cases；excellent postoperative knee joint function better than the emergency group.Conclusion The treatment of complex tibial plateau fractures should be based on the type of fracture and soft tissue injury，and choose the appropriate operation style，time，which is conducive to the recovery of related function.

Key words：Surgical methods；Operation timing；Complex tibial plateau fractures

在關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中，脛骨平臺(tái)骨折是較為常見的一種，主要是因高能量損傷所致，近年來，此病發(fā)病概率逐漸增高，患者通?？梢娒劰瞧脚_(tái)骨折塌陷[1]，交叉韌帶及半月板損傷，穩(wěn)定性極差，治療不當(dāng)可能會(huì)造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)炎等不良后果。本文旨在探討復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折治療的手術(shù)時(shí)機(jī)及方式的選擇。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧我院2014年3月19日～2016年11月28日收治復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者45例，均為閉合骨折。45例患者均采取手術(shù)治療，其中22例急診手術(shù)，膝關(guān)節(jié)前外側(cè)單切口，切開復(fù)位內(nèi)固定治療；23例擇期手術(shù)，采用前外側(cè)加后內(nèi)側(cè)雙切口，雙側(cè)鋼板內(nèi)固定治療。急診手術(shù)組，男女比12：10，平均年齡（46.75±4.15）歲，Schatzker分型，其中SchatzkerⅤ型14例，SchatzkerⅥ 8例。擇期手術(shù)組，男女比13：10，平均年齡（48.19±3.52）歲，Schatzker分型，其中SchatzkerⅤ型14例，SchatzkerⅥ型9例。兩組患者基線資料對(duì)比，在男女性別比例，年齡，骨折分型方面P均>0.05，存在可比性。

1.2方法

所有患者均予以CT重建、X線正側(cè)位檢查。急診組患者受傷后48 h以內(nèi)手術(shù)，仰臥，連續(xù)硬膜外麻醉，使用氣囊止血帶，做前外側(cè)切口，中心點(diǎn)取股骨外上髁，延伸至Gerdy's結(jié)節(jié)，確保干骺端充分顯露，常規(guī)開窗，塌陷關(guān)節(jié)面撬撥（復(fù)位自內(nèi)到外），以錘骨棒復(fù)位撬拔，保證關(guān)節(jié)面平整，骨缺損傷者采取植骨，若半月板損傷以可吸收線進(jìn)行摘除或者縫合，修補(bǔ)縫合側(cè)副韌帶損傷，透視膝關(guān)節(jié)正側(cè)位，確保復(fù)位滿意，脛骨近端外側(cè)接骨板對(duì)外側(cè)進(jìn)行固定，見圖1。

擇期組方法，手術(shù)時(shí)機(jī)為傷后6～8 d，標(biāo)準(zhǔn)以膝部軟組織出現(xiàn)皮膚褶皺為宜。手術(shù)仰臥位，連續(xù)硬膜外麻醉，使用氣囊止血帶，做后內(nèi)側(cè)及膝前外側(cè)切口，以骨塊大小為依據(jù)實(shí)施操作，若內(nèi)側(cè)骨塊相對(duì)較大，則先實(shí)施內(nèi)后側(cè)入路，做一縱行切口于脛骨近端內(nèi)側(cè)，并向前游離，將腓腸肌向后牽開，保證內(nèi)側(cè)骨折線顯露，以復(fù)位鉗妥善復(fù)位后，透視下確認(rèn)復(fù)位滿意同時(shí)進(jìn)行臨時(shí)固定；再做前外側(cè)切口，中心點(diǎn)取股骨外上髁，延伸至Gerdy's結(jié)節(jié)，確保干骺端充分顯露，內(nèi)側(cè)切口皮橋與外側(cè)切口應(yīng)保證寬度超過7 cm，以不超過1：1.5為寬度與長(zhǎng)度之比，間接牽引復(fù)位后，將半月板股骨韌帶切開，塌陷關(guān)節(jié)面開窗（自外側(cè)折塊皮質(zhì)開始），復(fù)位撬拔塌陷關(guān)節(jié)面，保證關(guān)節(jié)面平整，骨缺損傷者采取植骨、骨折塊覆蓋復(fù)位措施，半月板損傷以可吸收線進(jìn)行縫合，若處于白區(qū)且塊較小予以摘除，修補(bǔ)縫合側(cè)副韌帶損傷，以可吸收螺釘或者鋼絲固定髁間棘骨折。通過透視、測(cè)量下肢力線，確保復(fù)位滿意，脛骨近端外側(cè)鋼板對(duì)外側(cè)進(jìn)行固定，內(nèi)側(cè)以實(shí)際情況為依據(jù)，使用1/3管型鋼板、重建鋼板或者前臂小鋼板固定，見圖2。endprint

1.3觀察指標(biāo)

術(shù)后觀察患者膝關(guān)節(jié)功能、骨折愈合情況。膝關(guān)節(jié)功能以Lysholm量表評(píng)估，涉及疼痛、上樓、下蹲、跛行、穩(wěn)定性等內(nèi)容，最高100分，90分及以上即為優(yōu)，60～89分即為良，60分以下即為差。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)使用SPSS21.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料包括骨折愈合時(shí)間，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料包括膝關(guān)節(jié)功能，優(yōu)良率采用？字2檢驗(yàn)，以P<0.05表示兩者數(shù)據(jù)之間具有高度對(duì)比性。

2 結(jié)果

觀察組23例患者均骨性愈合，愈合時(shí)間3～9個(gè)月，平均（5.89±0.73）個(gè)月。膝關(guān)節(jié)功能方面，優(yōu)良率91.31%。無皮緣壞死并發(fā)癥，1例淺表感染，經(jīng)換藥愈合。對(duì)照組22例患者中有1例因感染出現(xiàn)骨不連，2例發(fā)生皮緣壞死，膝關(guān)節(jié)功能方面，優(yōu)良率81.82%。觀察組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

3討論

脛骨平臺(tái)骨折是膝部外傷中較為常見的骨折之一。膝關(guān)節(jié)受傷時(shí)遭受側(cè)方暴力，或高處墜落傷等均可造成脛骨平臺(tái)骨折。由于脛骨平臺(tái)骨折屬于典型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其處理是否得當(dāng)將對(duì)膝關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生很大的影響。脛骨近端因軟組織覆蓋較少，亦有脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)出現(xiàn)皮膚壞死骨外露等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

脛骨平臺(tái)常見分型有Hohl分型、Schatzker分析及三柱分型，目前最為常用的是Schatzker分型。其中Ⅴ型、Ⅳ型脛骨平臺(tái)骨折可累及骨干、雙側(cè)平臺(tái)等多個(gè)部位，故又稱之為復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，手術(shù)治療可促使下肢力線恢復(fù)，有利于早期功能鍛煉。手術(shù)最好在腫脹發(fā)生之前，可抽出血腫，且骨折塊可自由活動(dòng)，骨折塊發(fā)生失活可能性最小。張軍[2]等報(bào)道急診手術(shù)治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折14例，有著較高的手術(shù)并發(fā)癥。徐云欽等[3]報(bào)道105例采用雙切口雙鋼板內(nèi)固定治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折，0～6 d手術(shù)患者并發(fā)癥明顯高于6～8 d。周陳恒[4]報(bào)道60例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，患者分別采用膝前外側(cè)單切口單鋼板法進(jìn)行治療和采用膝內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板法進(jìn)行治療，結(jié)果前者內(nèi)固定失敗率明顯高于后者。

骨折后6～8 h后周圍軟組織從積血開始變?yōu)樗[，患者自受傷到醫(yī)院及完成術(shù)前準(zhǔn)備，這一時(shí)間大多都超過8 h，甚至超過24 h，此時(shí)軟組織正處于水腫期，手術(shù)會(huì)加大肌肉軟組織水腫進(jìn)而增加傷口并發(fā)癥的發(fā)生。單一前外側(cè)切口在復(fù)位內(nèi)后側(cè)平臺(tái)骨折塊時(shí)，不能直接暴露骨折部位存在復(fù)位不良情況，且單一外側(cè)接骨板對(duì)于復(fù)雜脛骨平臺(tái)如SchatzkerⅤ型、Ⅵ型骨折，內(nèi)固定支撐強(qiáng)度不足，術(shù)后關(guān)節(jié)面高度會(huì)進(jìn)一步丟失或骨折再次移位，致術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能不良。由于這是一個(gè)回顧性研究，所以存在選擇性偏倚可能。復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折通常合并關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織損傷，這可能會(huì)影響術(shù)后功能結(jié)果，在這里我們的研究中沒有具體討論。

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折治療時(shí)機(jī)應(yīng)以軟組織損傷及恢復(fù)等情況為依據(jù)，一般6～8 d皮膚出現(xiàn)褶皺為宜。復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折會(huì)累積內(nèi)外側(cè)平臺(tái)甚至后方骨折，選擇前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)切口可清晰暴露骨折塊進(jìn)行復(fù)位，采用雙鋼板固定能夠?yàn)楣钦厶峁﹫?jiān)強(qiáng)固定，滿足早期活動(dòng)要求。最大限度避免并發(fā)癥發(fā)生，促使相關(guān)功能恢復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

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[2]張軍，王仲夏，陳凱，等.脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后遲發(fā)腓總神經(jīng)損傷的原因分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27（04）：354-355.

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編輯/成森endprint