我國(guó)腦卒中患者的康復(fù)護(hù)理模式綜述

金燕+柳明仁

【摘 要】在我國(guó)，腦卒中是一種常見(jiàn)病癥，具有高發(fā)病率、高致殘率的特點(diǎn)。隨著社會(huì)及經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，腦卒中逐漸趨于年輕化，而卒中后所致的肢體及神經(jīng)、心理等功能障礙給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。在藥物及手術(shù)治療的基礎(chǔ)上，尋找適用于我國(guó)的康復(fù)護(hù)理模式對(duì)于腦卒中患者的康復(fù)治療尤為重要。本文對(duì)當(dāng)前我國(guó)常用的康復(fù)護(hù)理模式進(jìn)行歸納，通過(guò)本綜述，為今后尋找適合我國(guó)腦卒中患者的康復(fù)護(hù)理模式提供理論依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】腦卒中；康復(fù)；護(hù)理模式

中圖分類號(hào)： R473.74 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A 文章編號(hào)： 2095-2457（2017）35-0067-002

Rehabilitation Nursing Models of Stroke Patients in China

JIN Yan LIU Ming-ren

（School of Nursing， Yanbian University， Yanbian 133002， China）

【Abstract】In our country， stroke is a common condition with high morbidity and morbidity. With the social and economic development， stroke gradually tends to be younger， and stroke and other physical， neurological and psychiatric disorders have a heavy burden on families and the community. On the basis of medicine and surgical treatment， looking for the rehabilitation nursing model suitable for our country is particularly important for the rehabilitation of stroke patients. This article summarizes the commonly used patterns of rehabilitation nursing in our country. Through this review， we can provide a theoretical basis for finding a rehabilitation nursing model suitable for stroke patients in the future.

【Key words】Stroke； Rehabilitation； Nursing pattern

腦卒中是一種具有高發(fā)病率和致殘率的腦血管疾病。有研究表明，全世界每年患腦卒中的人數(shù)約有900萬(wàn)[1]，而在我國(guó)，截止到2012年，我國(guó)31省市65～74歲人群的腦卒中發(fā)病率為971/10萬(wàn)，接近發(fā)達(dá)國(guó)家的發(fā)病率水平，但遠(yuǎn)高于發(fā)展中國(guó)家水平[2]。腦卒中后所導(dǎo)致的心理、肢體、神經(jīng)等功能障礙，需要耗費(fèi)大量的時(shí)間、精力和財(cái)力，這無(wú)疑為家庭及社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。如何選擇適用于我國(guó)腦卒中患者的康復(fù)護(hù)理模式，改善患者的神經(jīng)和肢體功能，促進(jìn)其自理能力的恢復(fù)，提高生存質(zhì)量，幫助其早日回歸社會(huì)，對(duì)患者具有重大意義。本文將近年來(lái)應(yīng)用于我國(guó)腦卒中患者的康復(fù)護(hù)理模式大致分為五種綜述如下。

1 基于護(hù)理理論的康復(fù)護(hù)理模式

1.1 基于Orem自護(hù)理論的康復(fù)護(hù)理模式

奧瑞姆（Orem）護(hù)理模式是一種通過(guò)患者自理來(lái)提高護(hù)理效果的自我護(hù)理模式。此種模式在近年來(lái)已被應(yīng)用于多種疾病當(dāng)中。有學(xué)者研究表明[3]，通過(guò)運(yùn)用奧瑞姆護(hù)理模式，對(duì)患者評(píng)估，將患者按照自理能力的程度分為完全補(bǔ)償性護(hù)理、部分補(bǔ)償性護(hù)理和輔助教育系統(tǒng)。對(duì)于各個(gè)系統(tǒng)種患者的不同心理需求和病情需要，給予患者相應(yīng)的護(hù)理。鼓勵(lì)患者，促進(jìn)其樹(shù)立信心，使患者逐漸由被動(dòng)訓(xùn)練變?yōu)橹鲃?dòng)運(yùn)動(dòng)等。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療，利用Barthel指數(shù)計(jì)分法測(cè)定患者日常生活活動(dòng)能力，根據(jù)Lovert的6級(jí)評(píng)分法評(píng)估患者肌力，通過(guò)詢問(wèn)患者和家屬了解其對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的掌握情況以及對(duì)醫(yī)囑的依從性。結(jié)果表明，奧瑞姆護(hù)理模式能夠滿足患者對(duì)于疾病知識(shí)的需求，顯著改善患者的日常生活活動(dòng)能力，使患者的生存質(zhì)量得到顯著提高。

1.2 基于奧馬哈系統(tǒng)的康復(fù)護(hù)理模式

馬瑞麗[4]等人的研究中運(yùn)用美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)（ANA）認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言—奧馬哈系統(tǒng)（Omaha System）評(píng)估腦卒中患者的健康問(wèn)題，有特異性的給予患者康復(fù)干預(yù)，奧馬哈系統(tǒng)分為分類系統(tǒng)、干預(yù)系統(tǒng)和效果評(píng)價(jià)系統(tǒng)3個(gè)部分，在確立研究工具后進(jìn)行研究人員培訓(xùn)。研究人員學(xué)習(xí)的內(nèi)容包括奧馬哈系統(tǒng)的組成部分和各個(gè)條目的概念，使用流程和護(hù)理效果評(píng)價(jià)等等。該研究者的結(jié)果表明，將奧馬哈系統(tǒng)應(yīng)用到腦卒中患者的住院及出院隨訪實(shí)踐中，對(duì)患者的社會(huì)心理、生理領(lǐng)域等能夠做到有效的全面的評(píng)估，護(hù)理方法符合了患者的個(gè)體化與特異性。同時(shí)也提高了護(hù)理效果，使護(hù)士的價(jià)值得到社會(huì)的認(rèn)可。

2 醫(yī)院-社區(qū)-家庭式康復(fù)護(hù)理模式

2.1 醫(yī)養(yǎng)一體化護(hù)理模式

我國(guó)社會(huì)正處于老齡化階段，老年人卒中后遺癥大大增加了家庭負(fù)擔(dān)。而醫(yī)養(yǎng)一體化康復(fù)護(hù)理模式是集醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理、養(yǎng)老、心理關(guān)愛(ài)、生命關(guān)懷為一體的新型“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的護(hù)理模式[5]。黃波等人[6]的研究中顯示，在社區(qū)設(shè)置多功能養(yǎng)老會(huì)所，包括休閑娛樂(lè)場(chǎng)所和康復(fù)治療場(chǎng)所等，并且由醫(yī)院下派專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專業(yè)護(hù)理，對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理及訓(xùn)練。在日常生活方面組織患者集體活動(dòng)，同時(shí)與社會(huì)建立聯(lián)系，組織健康狀況良好的患者向其他患者進(jìn)行講座，體現(xiàn)患者的自身價(jià)值。與幼兒園建立聯(lián)系，定期組織兒童演出。在豐富兒童社會(huì)實(shí)踐生活的同時(shí)，也給患者的生活帶來(lái)樂(lè)趣，消除其孤獨(dú)感。此外，在與家屬溝通達(dá)成一致后，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者佩戴身份信息牌，若患者出現(xiàn)病情變化，立即由會(huì)所轉(zhuǎn)至醫(yī)院治療。病情得到穩(wěn)定后，再由醫(yī)院轉(zhuǎn)至社區(qū)。即為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”。結(jié)果表明，醫(yī)養(yǎng)一體化能大大降低患者的復(fù)發(fā)率和再住院率，減輕了家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)能夠增強(qiáng)患者信心，使患者的抑郁、偏執(zhí)癥狀減輕并消失。endprint

2.2 雙向轉(zhuǎn)診護(hù)理模式

雙向轉(zhuǎn)診是一種新型醫(yī)療模式，是通過(guò)根據(jù)患者病情需要，進(jìn)行上下級(jí)醫(yī)院、?？漆t(yī)院間等相互轉(zhuǎn)院診治的一種過(guò)程。李淑芳[7]的研究通過(guò)對(duì)患者實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診護(hù)理模式后，利用“日常生活活動(dòng)能力量表”調(diào)查發(fā)現(xiàn)，觀察組的疾病治療率和日常生活活動(dòng)能力評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。該模式能夠?qū)⒆o(hù)理工作落實(shí)到腦卒中患者的生活當(dāng)中，更好的幫助其堅(jiān)定信念，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕家庭負(fù)擔(dān)。該模式還充分利用了的設(shè)備及共享資源，使患者的護(hù)理延伸到院外，避免護(hù)理脫節(jié)，有效提高了醫(yī)療衛(wèi)生資源利用率和護(hù)理的管理能力。

2.3 醫(yī)院-社區(qū)-家庭整體護(hù)理模式

醫(yī)院-社區(qū)-家庭整體護(hù)理是指通過(guò)設(shè)置一套護(hù)理程序，對(duì)出院后的患者進(jìn)行延伸、規(guī)范、整體的一種護(hù)理模式。袁修銀等人[8]對(duì)于某三甲醫(yī)院中出院的98例腦卒中患者實(shí)施干預(yù)，首先組建整體護(hù)理小組、建立醫(yī)院臨床-護(hù)理部-社區(qū)聯(lián)系網(wǎng)絡(luò)；隨后在患者住院的2～4周里建立患者病歷檔案，進(jìn)行首次評(píng)估后制定并實(shí)施早期的康復(fù)計(jì)劃；當(dāng)患者出院時(shí)，利用Barthel量表、HAMD量表和滿意度調(diào)查表對(duì)患者進(jìn)行第一次問(wèn)卷調(diào)查；患者出院后，護(hù)理人員通過(guò)定時(shí)家訪、家庭護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練等方式進(jìn)行出院后干預(yù)。通過(guò)6個(gè)月的研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組的Barthel評(píng)分和滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組，HAMD評(píng)分明顯低于對(duì)照組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究者認(rèn)為，此種家庭護(hù)理模式能夠幫助患者形成正確有效的康復(fù)模式，并通過(guò)掌握正確的方法、養(yǎng)成自覺(jué)的康復(fù)習(xí)慣、提高個(gè)人對(duì)于康復(fù)治療的依從性，從而提高患者的日常生活自理能力。

3 家庭參與式的康復(fù)護(hù)理模式

腦卒中后所引起的軀體功能障礙，使患者無(wú)法進(jìn)行最基本的生活自理，這將大大降低患者的生活質(zhì)量。而恢復(fù)軀體功能是一個(gè)漫長(zhǎng)而又艱難的過(guò)程，這就需要照顧者肩負(fù)起重任，幫助患者早日恢復(fù)身心健康，找回自我。協(xié)同護(hù)理模式強(qiáng)調(diào)照顧者是幫助患者康復(fù)的主要力量，是護(hù)士最忠實(shí)的伙伴。在該模式中，要求協(xié)助照顧者提高自身的照顧技能，并盡可能參與到患者的日常照顧與管理當(dāng)中。居海艷等人[9]的研究通過(guò)對(duì)照顧者進(jìn)行每周1次的座談會(huì)，以一對(duì)一的方式對(duì)照顧者進(jìn)行協(xié)同式認(rèn)知指導(dǎo)，在宣教結(jié)束后以提問(wèn)的形式來(lái)掌握照顧者對(duì)所學(xué)內(nèi)容的了解情況，并再次加深照顧者的記憶。而后根據(jù)照顧者所掌握的知識(shí)點(diǎn)，結(jié)合實(shí)際情況，為照顧者擬定情景，讓其在模擬演練中體會(huì)真實(shí)的心境，并根據(jù)照顧者的表現(xiàn)做出指導(dǎo)。最后護(hù)理人員為照顧者擬定照顧清單，以作業(yè)形式交給照顧者，使照顧者在完成任務(wù)的同時(shí)找到自身的不足，以加深頭腦印象，從而幫助其構(gòu)建系統(tǒng)及全面的認(rèn)知體系。結(jié)果表明，干預(yù)后照顧者的軀體癥狀、焦慮抑郁情況及社會(huì)功能障礙等方面均有所改善，且照顧者能力大大提升。由于照顧者是患者最常接觸的群體，因此照顧者能夠在協(xié)助患者康復(fù)方面發(fā)揮巨大的作用。照顧者與護(hù)理人員通過(guò)借助雙方的協(xié)同式護(hù)理，不僅能夠最大限度的幫助患者實(shí)現(xiàn)院內(nèi)至院外的延伸及過(guò)度護(hù)理，促進(jìn)患者提高生活質(zhì)量，也有利于構(gòu)建護(hù)患之間的和諧關(guān)系。黃麗華等人[10]的研究結(jié)果表明，通過(guò)對(duì)腦卒中患者的照顧者進(jìn)行強(qiáng)化的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、家庭環(huán)境改造指導(dǎo)以及建立QQ交流群等方式充分利用家庭支持系統(tǒng)，有效地降低了腦卒中患者的跌倒率，提高了患者的生活質(zhì)量和日常生活活動(dòng)能力。同時(shí)增加了患者之間和照顧者之間的聯(lián)系，對(duì)于幫助患者建立健康信念有重要意義。

4 卒中單元式康復(fù)護(hù)理模式

卒中單元式康復(fù)護(hù)理模式是一種由多學(xué)科共同協(xié)作的新型醫(yī)療模式。諸多研究表明，這種多元化的康復(fù)護(hù)理模式在臨床上取得了良好的效果。左杏梅等人[11]的研究結(jié)果顯示，卒中單元康復(fù)護(hù)理模式應(yīng)用于腦卒中患者的恢復(fù)期，能夠進(jìn)一步改善患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損，降低患者肢體殘障程度，提高生活質(zhì)量。卞艷紅[12]在研究中通過(guò)成立多學(xué)科護(hù)理小組，對(duì)腦卒中患者進(jìn)行生理康復(fù)、心理、營(yíng)養(yǎng)、環(huán)境和社會(huì)文化等干預(yù)發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后的患者的疾病相關(guān)知識(shí)知曉率、Barthel指數(shù)和FMA評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（p<0.05）。此研究者認(rèn)為，對(duì)腦卒中患者應(yīng)用多學(xué)科康復(fù)護(hù)理模式能夠提高責(zé)任護(hù)士對(duì)疾病治療的認(rèn)識(shí)，有利于促進(jìn)疾病管理向多學(xué)科整合管理的方向發(fā)展，更有利于患者康復(fù)。此外，還能夠規(guī)范患者的治療方案，消除患者的疾病不確定感，對(duì)增加患者治療的積極性，提高治療效果具有重要意義。

5 分期康復(fù)護(hù)理模式

腦卒中已成為致殘的一個(gè)重要病因，且在恢復(fù)期這個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程中給家庭帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。許多學(xué)者表明，在治療腦卒中的同時(shí)，給予早期的康復(fù)護(hù)理干預(yù)，能夠大大減輕腦卒中的致殘率及致殘程度。徐燕等人[13]在研究中采用常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加以“三期十步法”對(duì)發(fā)病時(shí)間小于一周的腦卒中患者進(jìn)行干預(yù)，所謂“三期十步法”即根據(jù)患者的住院時(shí)間和病情，將康復(fù)護(hù)理分為3個(gè)時(shí)期（超早期、早期和穩(wěn)定期），且在不同時(shí)期采用不同的康復(fù)側(cè)重點(diǎn)，并將干預(yù)方法共總結(jié)為10個(gè)步驟。結(jié)果表明，在發(fā)病早期采用“三期十步法”能夠極大程度地減輕患者的神經(jīng)功能缺損，促進(jìn)患者肢體功能的恢復(fù)，顯著提高患者的生活質(zhì)量，且該方法不需特殊設(shè)備，便于使用，易于推廣。王鳳英等人[14]的研究中也表明，在缺血性腦卒中患者發(fā)病的超早期（即發(fā)病后48h內(nèi)）介入，對(duì)于出血性腦卒中患者于生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)病學(xué)缺陷不再發(fā)展時(shí)（3～5d）介入，可取得良好的成效，不僅能夠明顯改善患者的運(yùn)動(dòng)功能障礙，還能減少院內(nèi)并發(fā)癥，同時(shí)也提高了病床周轉(zhuǎn)率。

6 其他

6.1 5E康復(fù)護(hù)理模式

徐麗等人[15]在對(duì)腦卒中后肢體功能障礙的患者采用了PDCA循環(huán)理念下的5E康復(fù)護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)，它主要包括教育（education）、鼓勵(lì)（encourage）、工作（employment）、運(yùn)動(dòng)（exercise）和評(píng)估（evaluation）5部分的內(nèi)容。旨在通過(guò)有效的健康教育，讓患者熟練掌握疾病相關(guān)知識(shí)，并通過(guò)引用現(xiàn)有的成功案例鼓勵(lì)患者，強(qiáng)化其戰(zhàn)勝疾病的信心，提高其治療的依從性。除此之外還促使患者認(rèn)清自身價(jià)值。干預(yù)后分別利用功能獨(dú)立性評(píng)定量（FIM）和Lovett肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)量表對(duì)患者的對(duì)患者的日常生活能力（ADL）和肌力情況進(jìn)行評(píng)分。結(jié)果表明，該模式對(duì)于卒中后肢體功能障礙患者的ADL和患肢肌力具有顯著的改善作用。endprint

6.2 “快樂(lè)康復(fù)”護(hù)理模式

“快樂(lè)康復(fù)”護(hù)理體系即包含了幫助患者樹(shù)立“快樂(lè)康復(fù)”護(hù)理理念；改善患者情緒和康復(fù)依從性；給予一系列的鼓勵(lì)與獎(jiǎng)勵(lì)措施；康復(fù)?？谱o(hù)士的培訓(xùn)、實(shí)踐與管理系統(tǒng)為一體的模式。郭靜等人[16]通過(guò)成立工作小組，建立“快樂(lè)康復(fù)”的體系構(gòu)架后開(kāi)始運(yùn)行該體系。醫(yī)護(hù)人員為患者營(yíng)造快樂(lè)的康復(fù)環(huán)境，通過(guò)評(píng)選“每月康復(fù)之星”并給予獎(jiǎng)勵(lì)的方式促進(jìn)患者提高康復(fù)治療的積極性。同時(shí)，由護(hù)士每天帶領(lǐng)患者或家屬進(jìn)行頸椎操、心理冥想、休閑娛樂(lè)等方式來(lái)改善患者和家屬的心情，盡量滿足患者或家屬的需求。通過(guò)教會(huì)患者制作防壓瘡墊圈、良肢擺放枕頭等物品給需要的人使用，并定期舉辦義賣的活動(dòng)幫助患者找回價(jià)值感，重燃生活信心。結(jié)果表明，該模式能夠使患者、社會(huì)和政府滿意，能夠提高康復(fù)護(hù)理的專業(yè)水平與效果，更能夠大大的提升優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

7 小結(jié)

近年來(lái)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療水平的不斷提高，康復(fù)護(hù)理模式的形式也越來(lái)越豐富，這在很大程度上降低了我國(guó)腦卒中患者的死亡率和致殘率，在提高腦卒中患者的生活質(zhì)量、減輕家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等方面做出了巨大的貢獻(xiàn)。本文針對(duì)近年來(lái)應(yīng)用于我國(guó)的康復(fù)護(hù)理模式進(jìn)行歸納，但由于僅限于國(guó)內(nèi)，且許多護(hù)理模式還處在起步階段，尚未成熟，存在一定的局限性。今后將廣泛研究并借鑒國(guó)外的康復(fù)護(hù)理模式，并針對(duì)于患者的個(gè)體化差異選擇最適合我國(guó)腦卒中患者的模式，更好的幫助其改善身心功能障礙，提高生活質(zhì)量，重建希望，早日回歸社會(huì)。

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