單純舒芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在上消化道出血患者內(nèi)鏡下止血術(shù)中的臨床應(yīng)用

丘春華　鄭曉玲　吳蔚藍(lán)

[摘要]目的 探討單純舒芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛用于上消化道出血患者內(nèi)鏡下止血的安全性和有效性。方法 選取2016年10月～2017年8月在我院進(jìn)行上消化道出血行內(nèi)鏡下止血的60例患者，采用電腦隨機(jī)法分為小劑量舒芬太尼+丙泊酚組（PS組，n=30）和單純舒芬太尼組（S組，n=30），觀察兩組患者的麻醉效果、PACU停留時(shí)間、生命體征變化、不良事件發(fā)生率及患者與內(nèi)鏡醫(yī)生的滿(mǎn)意度。結(jié)果 PS組患者的術(shù)中心率、平均動(dòng)脈壓、脈搏血氧飽和度下降明顯大于S組（P<0.01），PS組患者的嚴(yán)重低血壓和嚴(yán)重呼吸抑制發(fā)生率高于S組（P<0.01），PACU停留時(shí)間也明顯長(zhǎng)于S組（P<0.01），兩組患者的惡心、嘔血、嗆咳、嚴(yán)重體動(dòng)發(fā)生率比較無(wú)明顯差異（P>0.05）。兩組患者的滿(mǎn)意度及內(nèi)鏡醫(yī)生滿(mǎn)意度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 單純應(yīng)用舒芬太尼也能為上消化出血內(nèi)鏡止血術(shù)提供良好的手術(shù)環(huán)境和患者體驗(yàn)，并能提供比復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉更為安全的環(huán)境。

[關(guān)鍵詞]上消化道出血；內(nèi)鏡止血；舒芬太尼

[中圖分類(lèi)號(hào)] R573.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）1（a）-0008-04

[Abstract]Objective To investigate the overall efficacy and safety of sedative analgesia with alone Sufentanil in endoscopic hemostasis in patients with upper gastrointestinal hemorrhage.Methods 60 patients received endoscopic hemostasis in our hospital from October 2016 to August 2017 were selected and randomly divided into the low dose Sufentanil + Propofol group （the PS group，n=30） and the Sufentanil group （the S group，n=30）.The anesthesia effect，PACU residence time，vital signs，the incidence rate of adverse events and the satisfaction degree of patients and endoscopic were observed.Results The heart rate，mean arterial pressure and pulse oximetry during surgery of the PS group were significantly higher than those of the S group （P<0.01）.The incidence rate of severe hypotension and severe respiratory depression in the PS group were higher than that in the S group （P<0.01）.And the PACU residence time of the PS group was significantly longer than that of the S group （P<0.01）.There was no significant difference in the incidence rate of adverse events such as nausea，hematemesis，cough，severe physical activity between the two groups.And there was no significant differences in patient satisfaction degree and endoscopic satisfaction degree between the two groups（P>0.05）.Conclusion Sedative with alone Sufentanil also provides a good surgical environment and patient experience for upper digestive haemorrhagic endoscopic hemostasis and provides a safer environment for intravenous anesthesia than Propofol.

[Key words]Upper gastrointestinal bleeding；Endoscopic hemostasis；Sufentanil

內(nèi)鏡治療上消化道出血具有快速、準(zhǔn)確、機(jī)體損傷小等優(yōu)點(diǎn)[1]，在上消化道出血治療中得到廣泛應(yīng)用。小劑量舒芬太尼加丙泊酚靜脈麻醉能滿(mǎn)足內(nèi)鏡治療患者的“無(wú)痛”需求[2-3]，但復(fù)合丙泊酚麻醉可能增加術(shù)中低血壓及反流-誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，而單純應(yīng)用舒芬太尼在滿(mǎn)足鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，又能有效抑制咽喉部不良反射的優(yōu)勢(shì)，故我院麻醉科針對(duì)上消化道出血需內(nèi)鏡止血治療的患者，采用單純舒芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的麻醉方案，以評(píng)價(jià)其安全性和有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年10月～2017年8月在我院消化內(nèi)鏡中心行上消化道出血內(nèi)鏡止血術(shù)的60例患者，排除食管胃底靜脈曲張破裂出血者，其中男43例，女17例；年齡23～64歲，平均（54.99±18.56）歲；ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；胃或十二指腸潰瘍出血39例，賁門(mén)撕裂出血9例，術(shù)后吻合口出血12例。所有患者手術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。采用電腦隨機(jī)法將所有患者分為丙泊酚+小劑量舒芬太尼靜脈麻醉組（PS組，n=30）與單純舒芬太尼麻醉組（S組，n=30）。兩組患者的性別、年齡、ASA分級(jí)、治療時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。endprint

1.2麻醉方法

所有患者均在術(shù)前進(jìn)行積極的抗休克治療，入室后開(kāi)放通暢外周靜脈，連續(xù)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓（NBP）、ECG、SpO2，鼻導(dǎo)管吸氧5 L/min，并備好吸引器及氣管插管設(shè)備?；颊邔?%利多卡因膠漿10 ml含于咽喉部，1 min后緩慢咽下，1 min后取左側(cè)臥位，按以下方案開(kāi)始麻醉。

1.2.1 PS組 靜脈給予舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，批號(hào)：1170322）0.05 μg/kg，2 min后靜脈緩慢推注丙泊酚（貝朗制藥，批號(hào)：16473033）1.5～2.0 mg/kg，待患者睫毛反射消失后開(kāi)始內(nèi)鏡治療，術(shù)中根據(jù)患者肢體體動(dòng)情況每次追加丙泊酚0.5～1.0 mg/kg，止血操作結(jié)束后停止加藥。

1.2.2 S組 給予舒芬太尼0.2 μg/kg靜脈推注，3 min后根據(jù)患者鎮(zhèn)靜（Ramsay評(píng)分<3分）或呼吸情況（>12次/min）再靜脈推注舒芬太尼0.1 μg/kg，3 min后開(kāi)始內(nèi)鏡治療，根據(jù)治療進(jìn)程情況，每30分鐘追加舒芬太尼0.1 μg/kg，止血結(jié)束后停止追加。

兩組患者治療結(jié)束后均轉(zhuǎn)入PACU，觀察至Steward評(píng)分4分以上轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。

1.3觀測(cè)指標(biāo)

記錄麻醉開(kāi)始前（T0）、治療開(kāi)始時(shí)（T1）和治療結(jié)束患者睜眼時(shí)（T2）3個(gè)時(shí)點(diǎn)患者心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度SpO2等生命體征，患者在PACU停留的時(shí)長(zhǎng)，治療結(jié)束后詢(xún)問(wèn)患者及內(nèi)鏡醫(yī)生對(duì)麻醉的滿(mǎn)意度（1分為非常不滿(mǎn)意，2分為不滿(mǎn)意，3分為一般，4分為滿(mǎn)意，5分為非常滿(mǎn)意），記錄兩組患者的嚴(yán)重低血壓（平均動(dòng)脈壓下降幅度>術(shù)前血壓的20%）、惡心、嘔血、嗆咳、呼吸抑制（SpO2<90%）及嚴(yán)重體動(dòng)（指患者嚴(yán)重體動(dòng)，迫使內(nèi)鏡醫(yī)生必須停止操作，經(jīng)加深麻醉處理后方可繼續(xù)治療）發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，心率、血壓、SpO2等連續(xù)測(cè)量的計(jì)數(shù)資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析，PACU停留時(shí)間采用t檢驗(yàn)，鎮(zhèn)靜評(píng)分及滿(mǎn)意度評(píng)分采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組生命體征的比較

所有患者均順利完成內(nèi)鏡下止血術(shù)。兩組患者T1時(shí)的HR均出現(xiàn)明顯下降（F=83.28，P<0.01）；PS組T1時(shí)的HR下降幅度大于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1041.54，P<0.01）。PS組T1時(shí)的MBP下降幅度大于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=121.56，P<0.01），其中有8例（27%）出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓，而S組僅1例（3%）出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.41，P=0.01）。兩組患者T1時(shí)的SpO2水平均有下降（F=464.67，P<0.01），PS組下降幅度大于S組（F=193168.30，P<0.01）。PS組有12例（40%）患者出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸抑制，明顯多于S組的2例（6.67%）（χ2=9.32，P=0.002）（表2）。

2.2兩組PACU停留時(shí)間的比較

PS組患者的PACU停留時(shí)間為（17.83±5.66）min，明顯長(zhǎng)于S組的（12.03±4.31）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.46，P<0.01）。

2.3兩組患者及內(nèi)鏡醫(yī)生滿(mǎn)意度的比較

兩組患者及內(nèi)鏡醫(yī)生的滿(mǎn)意度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.86、0.40，P=0.39、0.69）（表3）。

2.4兩組患者不良事件發(fā)生率的比較

兩組患者的惡心、嘔血、嗆咳、嚴(yán)重體動(dòng)等不良事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

3討論

上消化道出血包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，數(shù)小時(shí)內(nèi)出血量達(dá)800 ml以上即可出現(xiàn)休克癥狀。早期行內(nèi)鏡檢查、治療是處理上消化道出血的有效手段，且寫(xiě)入了專(zhuān)家共識(shí)[4-5]。但內(nèi)鏡診療是一種侵入性操作，患者常常高度緊張，難以充分配合，甚至發(fā)生嚴(yán)重惡心、嘔吐和嗆咳，加重出血。

近年來(lái)丙泊酚靜脈麻醉大量使用于內(nèi)鏡診療中，丙泊酚抑制了大部份內(nèi)臟不良反射，并有很強(qiáng)鎮(zhèn)靜催眠作用，與小劑量舒芬太尼合用，能滿(mǎn)足大部份患者舒適無(wú)痛的要求[6]。但上消化道出血患者術(shù)前均存在不同程度的失血，體質(zhì)虛弱，丙泊酚麻醉對(duì)患者呼吸和循環(huán)有強(qiáng)烈的抑制作用，和阿片類(lèi)藥物合用會(huì)增強(qiáng)這種作用[7]。

舒芬太尼是高選擇性的μ受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛作用是芬太尼的7～10倍，能有效抑制咽喉部的不良反射，有輕度鎮(zhèn)靜和強(qiáng)的抑制應(yīng)激反應(yīng)的作用[8-9]，同時(shí)具有呼吸抑制輕、循環(huán)穩(wěn)定性好、惡心嘔吐風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)點(diǎn)[8，10-11]。有報(bào)道顯示，舒芬太尼0.2～0.3 μg/（kg·h）持續(xù)靜注，使鎮(zhèn)靜程度維持到Ramsay評(píng)分2～3分時(shí)，并不影響患者的呼吸功能及循環(huán)功能[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，單純舒芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛組對(duì)患者呼吸及循環(huán)的影響明顯小于舒芬太尼復(fù)合丙泊酚組。本研究觀察了不同操作時(shí)點(diǎn)的患者循環(huán)與呼吸變化，并記錄嚴(yán)重低血壓及嚴(yán)重呼吸抑制的發(fā)生情況，丙泊酚起效高峰時(shí)對(duì)循環(huán)的抑制作用并不能為置入胃鏡的強(qiáng)烈刺激所減輕，而單純舒芬太尼的高峰作用則很好地抑制了置入胃鏡的不良反射，并維持患者呼吸及循環(huán)的相對(duì)穩(wěn)定。胃鏡治療結(jié)束后兩組患者的循環(huán)和呼吸均恢復(fù)至接近術(shù)前，并達(dá)到轉(zhuǎn)出PACU的標(biāo)準(zhǔn)，然而舒芬太尼復(fù)合丙泊酚組患者清醒程度達(dá)2分時(shí)所需時(shí)間長(zhǎng)于單純舒芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛組，同時(shí)其PACU滯留時(shí)間較單純舒芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛組亦明顯延長(zhǎng)。

上消化道出血患者胃內(nèi)積蓄大量的血液及血塊，休克與窒息是主要致死原因[14]。舒芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉后患者咽喉部保護(hù)性反射被抑制，內(nèi)鏡檢查治療過(guò)程中，胃內(nèi)血液和血塊極易返流入氣道，引起窒息、吸入性肺炎等并發(fā)癥。本研究為安全起見(jiàn)排除了食管胃底靜脈曲張破裂大出血的患者，并囑內(nèi)鏡醫(yī)生在進(jìn)鏡過(guò)程中充分吸引，但仍有3例患者出現(xiàn)嘔血，舒芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉患者需要快速進(jìn)行口腔內(nèi)吸引和內(nèi)鏡胃腔內(nèi)吸引，而舒芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛患者只需自行吐出血液。endprint

“無(wú)痛≠全麻”[15]，上消道出血的內(nèi)鏡治療應(yīng)將安全排在第一位，丙泊酚對(duì)循環(huán)呼吸的抑制作用使本已血容量不足的患者出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓和低氧血癥，意識(shí)消失的患者在嘔血時(shí)極易發(fā)生誤吸甚至窒息。本研究結(jié)果顯示，與小劑量舒芬太尼復(fù)合丙泊酚組比較，單純舒芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛能最大程度保證患者循環(huán)呼吸的穩(wěn)定，同時(shí)提供同等的舒適度。在兩組麻醉方案的隨機(jī)比較中，患者滿(mǎn)意度并無(wú)太大差別，絕大多數(shù)患者對(duì)自己的診療經(jīng)歷感到滿(mǎn)意，治療過(guò)程中無(wú)嚴(yán)重不適感，并愿意接受再次胃鏡檢查與同樣的麻醉方案。接受復(fù)合丙泊酚麻醉的患者對(duì)術(shù)中操作無(wú)明顯記憶，而蘇醒后無(wú)力、頭暈、需在PACU停留較長(zhǎng)時(shí)間是最主要的不適原因。內(nèi)鏡醫(yī)生對(duì)復(fù)合丙泊酚麻醉的滿(mǎn)意度略高于單純舒芬太尼組，可能是丙泊酚誘導(dǎo)速度快，且無(wú)需面對(duì)不同的患者行為，對(duì)實(shí)施內(nèi)鏡檢查的條件比較滿(mǎn)意，但單純舒芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛組患者能及時(shí)對(duì)醫(yī)生指令做出反應(yīng)，在不同治療步驟做出相應(yīng)的配合，也能為內(nèi)鏡治療安全提供良好的條件。

綜上所述，單純應(yīng)用舒芬太尼也能為上消化出血內(nèi)鏡止血術(shù)提供良好的手術(shù)環(huán)境和患者體驗(yàn)，并能提供比復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉更為安全的環(huán)境。

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（收稿日期：2017-10-13 本文編輯：祁海文）endprint