子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡術(shù)后治療網(wǎng)絡(luò)Meta分析

張?chǎng)?杜昊+俎麗

[摘要] 目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡術(shù)后不同治療方法的臨床療效。 方法 檢索PubMed、CNKI、CBM、維普和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，搜集2007～2017年近十年來(lái)有關(guān)子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡術(shù)后治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。對(duì)納入符合標(biāo)準(zhǔn)的RCT并進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，提取數(shù)據(jù)后使用Stata 14.0和RevMan 5.3軟件對(duì)腹腔鏡術(shù)后治療的臨床效果進(jìn)行Meta分析，并按治療的有效率、復(fù)發(fā)率以及妊娠率分別進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)Meta排序。 結(jié)果 總共納入13篇RCT，包括1263例子宮內(nèi)膜異位癥患者。中西結(jié)合療法在子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡術(shù)后治療中的有效率高于單純中藥療法以及西藥療法，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。單純西藥和中藥療法治療的有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。按治療的有效率、復(fù)發(fā)率以及妊娠率優(yōu)劣排序均為中西結(jié)合、中藥、西藥、安慰劑。 結(jié)論 子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔鏡術(shù)后應(yīng)用中西結(jié)合療法的臨床療效最為突出，可以有效提高子宮內(nèi)膜異位癥的治療效果，降低復(fù)發(fā)率和不孕率。但本研究在納入研究時(shí)可能存在一定的選擇性偏倚，還需要更多高質(zhì)量的RCT提供更準(zhǔn)確的依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 子宮內(nèi)膜異位癥；術(shù)后治療；網(wǎng)絡(luò)Meta分析

[中圖分類號(hào)] R711.71 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）01（c）-097-05

[Abstract] Objective To systematically evaluate the clinical efficacy of different treatment methods for endometriosis after laparoscopic surgery. Methods RCTs about endometriosis after laparoscopic surgery from 2007 to 2017 nearly ten years were searched in the database of PubMed， CNKI， CBM， VIP and Wanfang. Eligible RCTs were included and the quality of RCTs were evaluated. The data were extracted and the clinical efficacy of after laparoscopic surgery was Meta analyzed by Stata 14.0 and RevMan 5.3 software. And according to the effective rate of treatment， recurrence rate and pregnancy rate， the network Meta sequencing was ranked. Results A total of 13 RCTs were included in， including 1263 patients with endometriosis. The effective rate of laparoscopy combined with Chinese and Western medicine was higher than that of traditional Chinese medicine therapy and Western medicine therapy， the differences were statistically significant （P < 0.05）. There was no significant difference in the effective rate between simple western medicine and traditional Chinese medicine （P > 0.05）. According to the treatment efficiency， recurrence rate and pregnancy rate ranking order was the combination of Chinese and western， traditional Chinese medicine， western medicine and placebo. Conclusion The clinical curative effect of combined therapy of Chinese and Western in patients with endometriosis after the uterus is most prominent， can effectively improve the treatment efficiency of patients with endometriosis， reduce the recurrence rate and infertility rate. But there may be some selective bias to be included in the study， also need to provide more accurate basis to more high quality RCT.

[Key words] Endometriosis； Laparoscopy； Network Meta-analysis

子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis，EMS）是一種育齡女性中常見的激素依賴性疾病。它可以通過(guò)多種途徑對(duì)患者生育產(chǎn)生不良影響，與不孕癥的發(fā)生密切相關(guān)[1]。子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制尚不明確，在臨床實(shí)踐中具有難治愈、易復(fù)發(fā)的特征。隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已成為診斷和治療子宮內(nèi)膜異位癥的主要手段[2]，但其術(shù)后的進(jìn)一步輔助治療卻存在爭(zhēng)議。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，以激素為主的西醫(yī)治療尚不能改變其高復(fù)發(fā)率和低受孕率的結(jié)局[3]，而在子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后治療中采用中西結(jié)合治療比單獨(dú)使用西藥具有更好的療效。目前在國(guó)內(nèi)已有不少關(guān)于該主題的臨床對(duì)照試驗(yàn)報(bào)道[4]，但它們的試驗(yàn)設(shè)計(jì)和數(shù)據(jù)結(jié)果各不相同。為了綜合評(píng)估這些證據(jù)，對(duì)行腹腔鏡手術(shù)的子宮內(nèi)膜異位癥患者各種術(shù)后不同治療方法進(jìn)行療效評(píng)估，本研究進(jìn)行了網(wǎng)絡(luò)薈萃分析（network Meta-analysis，NMA），現(xiàn)報(bào)道如下：endprint

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、CNKI、CBM、維普和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，搜集2007～2017年近十年來(lái)有關(guān)子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡術(shù)后治療的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）。此外，手動(dòng)搜索納入研究的參考文獻(xiàn)，以補(bǔ)充可能遺漏的相關(guān)文獻(xiàn)。檢索采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行，中文檢索詞包括：“子宮內(nèi)膜異位癥”“腹腔鏡術(shù)后”“中醫(yī)”“西醫(yī)”“中西結(jié)合療法”；英文檢索詞包括“endometriosis”“l(fā)aparoscopy”“Chinese traditional medicine”“Combination therapy of Chinese and Western Medicine”。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①已公開發(fā)表的關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡術(shù)后治療的RCT；②主要干預(yù)措施包含西藥療法、中藥療法、中西結(jié)合療法及安慰劑療法；③有較公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及療效判定標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①會(huì)議論文；②重復(fù)發(fā)表；③無(wú)診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)；④不能獲得有效人數(shù)的研究；⑤研究數(shù)據(jù)錯(cuò)誤的研究；⑥非臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

1.3 文獻(xiàn)檢索與數(shù)據(jù)提取

由2位研究者分別獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)的檢索與數(shù)據(jù)提取工作。資料提取內(nèi)容包括：①納入研究的第一作者和發(fā)表年份等；②研究對(duì)象的流行病學(xué)特征；③治療措施；④試驗(yàn)結(jié)果包括有效率、復(fù)發(fā)率及有效妊娠率。

1.4 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估

采用Jadad量表對(duì)納入的試驗(yàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估[6]，包括是否隨機(jī)及方法是否正確、是否采用單盲/雙盲法評(píng)價(jià)以及是否具體報(bào)告了研究對(duì)象的脫落情況等條目，分值1～5分，其中4～5分為高質(zhì)量的研究，其余為低質(zhì)量研究。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Stata 14.0和 RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用風(fēng)險(xiǎn)比（RR）為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均給出其估計(jì)值和 95%置信區(qū)間。研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行檢驗(yàn)（檢驗(yàn)水平α=0.1），采用I2來(lái)進(jìn)一步評(píng)估研究間異質(zhì)性。如不存在明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；若存在明顯異質(zhì)性，則應(yīng)進(jìn)一步分析來(lái)源，并使用隨機(jī)效應(yīng)模型，檢驗(yàn)水平為α=0.05。采用漏斗圖評(píng)估研究是否存在發(fā)表偏倚。采用比值比比率（ratio of two odds ratios，RoR）來(lái)評(píng)價(jià)直接比較和間接比較的一致性，結(jié)果接近1視為一致性較好，否則認(rèn)為研究存在明顯不一致性。網(wǎng)絡(luò) Meta 分析采用頻率學(xué)方法，生成累積排序概率圖，以累積排序概率圖下面積（Surface under the cumulative ranking curve，SUCRA）預(yù)測(cè)各治療措施療效排序，范圍包含0%～100%，面積越大其為最佳療法的可能性越大。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢出相關(guān)文獻(xiàn)34篇，經(jīng)逐層篩選后，最終納入13項(xiàng)研究，均為中文文獻(xiàn)。見圖1。

2.2 納入研究的質(zhì)量評(píng)估以及基本特征

本研究納入13個(gè)RCT，Jadad評(píng)分均≥3分，均為描述隨機(jī)分組，均沒有使用盲法。13個(gè)RCT共計(jì)1263例子宮內(nèi)膜異位癥患者。研究涉及干預(yù)措施有中藥、西藥、中西結(jié)合、安慰劑共4種，其中7項(xiàng)研究報(bào)道了中藥療法、10項(xiàng)研究報(bào)道了西藥、5項(xiàng)研究報(bào)道了中西結(jié)合、3項(xiàng)研究使用了安慰劑。4種治療措施中兩臂試驗(yàn)12個(gè)，三臂試驗(yàn)1個(gè)。納入研究的基本特征見表1。

2.3 證據(jù)網(wǎng)絡(luò)

納入13項(xiàng)研究共形成12個(gè)雙臂試驗(yàn)，圖2顯示4種治療措施之間的證據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖。兩個(gè)圓點(diǎn)間連線代表兩種干預(yù)措施之間有直接比較的臨床試驗(yàn)，無(wú)連線則代表無(wú)直接比較的臨床試驗(yàn)，但可采用頻率學(xué)家法進(jìn)行間接比較。線的粗細(xì)明白其對(duì)應(yīng)的兩黑點(diǎn)所代表的治療方法的對(duì)照試驗(yàn)個(gè)數(shù)，圓點(diǎn)直徑大小則代表使用該治療方法的樣本量總數(shù)。

2.4 一致性檢測(cè)

4種治療措施共形成2個(gè)閉環(huán)。一致性檢測(cè)結(jié)果顯示兩個(gè)環(huán)的比值比比率RoR均接近1（P < 0.05），提示各閉環(huán)一致性良好。見圖3。

2.5 發(fā)表偏倚

對(duì)納入的13項(xiàng)研究涉及的12個(gè)干預(yù)措比較-校正漏斗圖，結(jié)果顯示漏斗對(duì)稱，都分布在預(yù)期的虛線區(qū)域內(nèi)提示不存在明顯的發(fā)表偏倚（P < 0.05）。見圖4。

2.6 臨床療效分析結(jié)果

臨床療效分析結(jié)果[7-19]顯示：中西結(jié)合療法對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡術(shù)后治療有效率高于單純中藥療法以及西藥療法，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[相對(duì)于中藥療法logRR=2.40，95%CI=（1.23，4.66），P < 0.01；相對(duì)于西藥療法logRR=4.12，95%CI=（2.25，7.53），P < 0.01]。單純西藥和中藥療法治療的有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[logRR=0.58，95%CI=（0.38，0.90），P > 0.05]。中藥、西藥、中西藥結(jié)合三種療法的效果均顯著高于安慰劑，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見圖5。

2.7 網(wǎng)絡(luò)Meta排序

對(duì)于治療有效率，其優(yōu)劣排序及對(duì)應(yīng)的SUCRA分別為中西結(jié)合（99.9%）、中藥（66.6%）、西藥（33.4%）、安慰劑（0.2%）；對(duì)于治療復(fù)發(fā)率，其排序?yàn)橹形魉幗Y(jié)合（83.8%）、中藥（82.0%）、西藥（15.3%）、安慰劑（18.8）（圖5）；對(duì)于妊娠率，其排序?yàn)橹形魉幗Y(jié)合（91.0%）、中藥（62.0%）、西藥（41.5）、安慰劑（5.6）（圖6）。

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥具有很高的復(fù)發(fā)性，而且易引發(fā)不孕，這目前仍是臨床治療的難點(diǎn)和熱點(diǎn)課題。腹腔鏡手術(shù)雖然是治療子宮內(nèi)膜異位癥的首選方法，但術(shù)后患者的受孕率與輸卵管的通暢程度和用藥緊密相關(guān)。諾雷德屬于促黃體生成素釋放激素的類似物，可緩解痛經(jīng)，減輕子宮內(nèi)膜損傷，是臨床治療子宮內(nèi)膜異位癥的術(shù)后常用藥物。但是，患者在使用后可能引起圍絕經(jīng)期綜合征如陰道干澀、盜汗等癥狀[20]，而且最終也無(wú)法改變子宮內(nèi)膜異位癥高復(fù)發(fā)率和低受孕率的結(jié)局。雖然隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，個(gè)體化治療日趨成熟，但目前對(duì)于本病的應(yīng)用仍然存在治療上的普適性。在這樣的背景下，我國(guó)學(xué)者提出中西結(jié)合治療可能可以改變以上的局面[21]。據(jù)中醫(yī)理論，子宮內(nèi)膜異位癥不孕癥屬月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、癥瘕、不孕等范疇，其主要發(fā)病機(jī)制是“瘀血內(nèi)?！?，因此治療應(yīng)以活血化瘀、消癥散結(jié)為主[22]。補(bǔ)腎類中藥具有類性激素樣效應(yīng)，可以調(diào)理性腺軸的生理功能，促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟，增加血流量，改善微循環(huán)，進(jìn)而提高排卵率[23]。為證明中醫(yī)治療的療效，多名學(xué)者報(bào)道了相關(guān)的 RCT。為了將這些 RCT 數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析，本研究采用了網(wǎng)絡(luò)Meta分析的方法。endprint

網(wǎng)絡(luò)Meta分析又稱多干預(yù)因素Meta分析（multiple-treatments Meta-analysis，MTM），是一種對(duì)治療措施的有效性或安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)，并通過(guò)隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)所形成的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖進(jìn)行證據(jù)合成的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法。相對(duì)于傳統(tǒng)Meta分析僅能對(duì)2種干預(yù)措施進(jìn)行比較，網(wǎng)絡(luò)Meta分析最大優(yōu)點(diǎn)在于其可以同時(shí)比較多種治療方法，并對(duì)臨床終點(diǎn)的優(yōu)劣進(jìn)行概率排序[24]。在本研究中，證據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖很好地展示了子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)后進(jìn)行各種治療的臨床試驗(yàn)證據(jù)分布。它直觀地顯示出各療法間的直接和間接比較研究個(gè)數(shù)以及使用該療法的樣本量大小。通常來(lái)說(shuō)研究數(shù)量越多、樣本量越大、證據(jù)結(jié)果越可靠。一致性檢測(cè)結(jié)果顯示兩個(gè)環(huán)的RoR均接近1（P < 0.05），提示各閉環(huán)一致性良好，分析結(jié)果可信度高。研究還呈現(xiàn)對(duì)稱的漏斗分布，提示不存在明顯的發(fā)表偏倚。Meta分析結(jié)果提示，中西結(jié)合治療效果優(yōu)于單獨(dú)使用西藥或中藥，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），而單純應(yīng)用中藥和西藥療法治療的有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P > 0.05）。而對(duì)治療有效率、復(fù)發(fā)率、妊娠率進(jìn)行評(píng)估后，療法的優(yōu)劣排序都是中西結(jié)合、中藥、西藥和安慰劑，分析結(jié)果表明對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥患者行腹腔鏡手術(shù)后采用中藥結(jié)合傳統(tǒng)西藥治療的療效最優(yōu)，能夠有效改善子宮內(nèi)膜異位癥患者高復(fù)發(fā)率和低受孕率的結(jié)局。因此在臨床實(shí)踐中在應(yīng)用諾雷德等激素類藥物的基礎(chǔ)上可以考慮加用中藥進(jìn)行辨證施治，改善盆腔淤血和局部微循環(huán)，調(diào)節(jié)患者的卵巢功能，提高受孕率[25-25]。

綜上所述，子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔鏡術(shù)后應(yīng)用中西結(jié)合療法的臨床療效最為突出，可以有效提高子宮內(nèi)膜異位癥的治療有效率、降低復(fù)發(fā)率和不孕率。本次研究中納入研究時(shí)可能存在一定的選擇性偏倚，還需要更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提供更準(zhǔn)確的依據(jù)。

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（收稿日期：2017-09-30 本文編輯：任 念）endprint