中藥穴位貼敷聯(lián)合布托啡諾對剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及新生兒的影響

張秀芹

（山東省即墨市中醫(yī)醫(yī)院，山東 青島 266200）

隨著生活水平的提高，剖宮產(chǎn)率也呈現(xiàn)出上升趨勢。統(tǒng)計顯示，發(fā)達國家中約有1／3的產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)分娩[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)后的疼痛問題一直困擾臨床醫(yī)生及產(chǎn)婦，在179類外科手術(shù)術(shù)后疼痛排行榜中，剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛位列第9[2]。剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛的峰值在術(shù)后24 h內(nèi)，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的正常休息，可造成焦慮抑郁等不良情緒，同時，疼痛可導(dǎo)致產(chǎn)婦乳汁分泌受抑制而影響新生兒喂養(yǎng)。目前，臨床在剖宮產(chǎn)術(shù)后會對患者采取多模式鎮(zhèn)痛策略，以控制疼痛及減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后鎮(zhèn)痛方式主要有靜脈給藥、胃腸外給藥或口服用藥3種途徑，靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）的鎮(zhèn)痛效果確切，但注射過量可引發(fā)惡心等胃腸道不良反應(yīng)[3]。中醫(yī)在鎮(zhèn)痛方面具有獨特的優(yōu)勢，通過穴位針刺按壓或貼敷等不同方式進行非藥物的鎮(zhèn)痛干預(yù)，溫補經(jīng)脈，調(diào)和營衛(wèi)，以發(fā)揮鎮(zhèn)痛功效；同時因不需要口服藥物，可減少藥物對母體及新生兒的傷害[4]。本研究中選取我院產(chǎn)科收治的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，采用中藥穴位貼敷進行術(shù)后鎮(zhèn)痛干預(yù)，取得了較好的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合剖宮產(chǎn)指征并自愿簽署知情同意書；妊娠37～42周；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；無心肺疾病且肝腎功能正常。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)實施。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有吸毒史，或其他阿片類藥物及麻醉藥物成癮史；有腰硬聯(lián)合麻醉禁忌證；妊娠子癇或胎兒宮內(nèi)窘迫。

病例選擇與分組：選擇2015年1月至2017年2月醫(yī)院收治的擬行剖宮產(chǎn)患者72例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各36例。觀察組患者平均年齡（26．46±8．38）歲 ，體 質(zhì) 量 （69．37±5．41）kg，孕 周（38．28±9．38）周；對照組患者平均年齡（26．01 ±6．49）歲，體質(zhì)量（62．12 ± 6．53）kg，孕周（37．90 ± 8．93）周。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。觀察組1例患者在剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中加用其他麻醉方式，對照組1例患者因大出血而退出研究。

1．2 方法

所有產(chǎn)婦均采用硬膜外麻醉，術(shù)前常規(guī)注射苯巴比妥鈉注射液（天津金耀氨基酸有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020381，規(guī)格為每支 1 mL ∶0．1 g）0．1 g，進入手術(shù)室后進行心肺監(jiān)測，開放上肢靜脈通道；于L2～L3間隙行脊麻和硬膜外聯(lián)合阻滯，阻滯平面控制在T4～T8。術(shù)后鎮(zhèn)痛，兩組使用PCIA泵鎮(zhèn)痛方法，酒石酸布托啡諾注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020454，規(guī)格為每支 1 mL ∶1 mg）1 mg加 0．125% 左布比卡因注射液（珠海潤都制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20070023，規(guī)格為每支 5 mL ∶37．5 mg），背景量為2 mL／h。在上述給藥基礎(chǔ)上，觀察組產(chǎn)婦于剖宮產(chǎn)術(shù)前采用中藥穴位貼敷方法，以當(dāng)歸、桂枝、吳茱萸、核桃仁、三七、赤芍各10 g，研磨成粉，加醋制成藥餅，貼敷于神闕穴和雙側(cè)腎俞穴。

1．3 觀察指標(biāo)及臨床療效評價

術(shù)后12 h采用疼痛視覺模擬評分（VAS）法對術(shù)后疼痛情況進行評價，VAS＜3分為鎮(zhèn)痛效果良好，3～4分為基本滿意；5～10分為鎮(zhèn)痛差。記錄新生兒出生1，5 min時的阿氏（Apgar）評分，出生15 min后的神經(jīng)行為適應(yīng)能力（NACS）評分，對比兩組患者術(shù)后頭暈、嗜睡、惡心、煩躁不安等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。記錄兩組患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）及手術(shù)開始即刻（T1）、手術(shù) 15 min（T2）、手術(shù)30 min（T3）、 術(shù) 后 1 h（T4） 的 心 率 （HR）、 平 均 動 脈 壓（MAP）。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS17．0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計數(shù)資料以頻數(shù)及構(gòu)成比表示。組間比較符合正態(tài)分布，行成組 t檢驗（兩組比較）；不符合正態(tài)分布，行非參數(shù)檢驗；同組間比較行獨立樣本t檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1至表4。可見，手術(shù)過程中兩組患者HR及MAP在一定范圍內(nèi)波動，但均屬正常。

表1 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較（n＝35）

表2 兩組新生兒NACS及Apgar評分比較（，分，n＝35）

表2 兩組新生兒NACS及Apgar評分比較（，分，n＝35）

Apgar評分組別 NACS評分對照組觀察組t值P值36．2 ± 1．8 35．1 ± 1．2 0．27 0．51出生1 min 9．6 ± 1．1 9．8 ± 0．7 0．34 0．42出生5 min 10．0 ± 1．0 10．1 ± 1．9 0．35 0．40

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%），n＝35]

3 討論

表4 兩組患者手術(shù)過程中MAP及HR變化比較（，n＝35）

表4 兩組患者手術(shù)過程中MAP及HR變化比較（，n＝35）

注：與對照組同時點比較，△P ＞0．05。1 mmHg＝0．133 kPa。

指標(biāo)MAP（mmHg）HR（次 ／分）組別對照組觀察組對照組觀察組T0T1T2T3T4 140．31 ± 12．90 140．00 ± 14．30△83．39 ± 6．94 84．09 ± 7．12△110．21 ± 12．39 112．65 ± 12．17△79．28 ± 9．23 78．10 ± 9．20△118．20 ± 13．50 124．49 ± 12．21△75．85 ± 4．56 73．18 ± 5．39△126．54 ± 5．54 130．56 ± 7．30△81．22 ± 3．90 79．19 ± 3．21△129．76 ± 7．54 135．76 ± 5．24△79．41 ± 8．34 82．91 ± 8．92△

世界衛(wèi)生組織（WHO）的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，中國的剖宮產(chǎn)率高達 46%，超過國際上剖宮產(chǎn)“警戒線”值(15%)的3倍，高居全球第一[5]。剖宮產(chǎn)術(shù)中的主要麻醉手段為硬膜外麻醉，約9．55%的產(chǎn)婦不敏感，術(shù)中仍有劇烈疼痛。此外，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后需要注射縮宮素促進子宮復(fù)舊和減少產(chǎn)后出血，會導(dǎo)致宮縮痛，子宮在收縮過程中局部分泌的炎性介質(zhì)如緩激肽、白三烯、前列腺素、5－羥色胺、乳酸和P物質(zhì)等，會對人體心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)造成影響，導(dǎo)致產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后的失眠、焦慮、嘔吐、煩躁等一系列不良反應(yīng)[6－9]。因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅是為了提高患者的生活質(zhì)量，對于剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦安全有效的鎮(zhèn)痛也有著積極的生理學(xué)意義。目前，靜脈注射為產(chǎn)后鎮(zhèn)痛最優(yōu)的給藥途徑。PCIA是一種患者自控式的靜脈給藥方法，患者在感受到疼痛難忍時可自行控制給藥泵控制用藥[10]。本研究中選擇的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物為布托啡諾。該藥為混合型阿片受體激動拮抗藥，通過激動κ阿片肽受體發(fā)揮激動、拮抗雙重調(diào)節(jié)μ受體的功能，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)間接發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，且呼吸抑制、惡心嘔吐和成癮依賴等不良反應(yīng)發(fā)生率低于普通的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，但術(shù)后注射量控制是臨床的棘手問題[11－12]。有Meta分析顯示，PCIA布托啡諾用于剖宮產(chǎn)的安全性優(yōu)于嗎啡，但注射劑量控制不佳時仍會出現(xiàn)嗜睡、皮疹、嘔吐等不良反應(yīng)[13]。

近年來在剖宮產(chǎn)麻醉模式的探索中提出了多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛理念，即通過不同麻醉給藥途徑或不同的藥物組合搭配將鎮(zhèn)痛效應(yīng)最大化，降低藥品不良反應(yīng)[14]。中醫(yī)理論將疼痛病因總結(jié)為“不榮則痛”（虛）和“不通則痛”（實）兩大類型，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后疼痛為虛實夾雜，一方面產(chǎn)后沖任氣血虧虛，另一方面產(chǎn)后惡露不盡伴隨瘀阻不通，加之飲食、起居等異常，導(dǎo)致寒邪或其他外邪入侵胞脈，內(nèi)外交雜、虛實結(jié)合導(dǎo)致了宮縮痛[15]。中藥穴位貼敷療法是中醫(yī)外治法的重要組成，首先根據(jù)病因及患者情況辨證論治取穴，并配伍相應(yīng)的藥物外敷治療，穴位刺激與藥物治療相結(jié)合共同發(fā)揮調(diào)合臟腑陰陽、平衡體內(nèi)穩(wěn)態(tài)的作用?？紤]到剖宮產(chǎn)術(shù)后情況，本次穴位選擇了雙側(cè)腎俞穴及神闕穴，調(diào)整任督二脈氣血，補沖任及腎氣，溫經(jīng)散寒；藥物選擇主要以辛香走躥、活血化瘀及溫補藥物為主，攻補兼施[16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者麻醉、鎮(zhèn)痛效果與對照組相似（P＞0．05），但患者的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（P＜0．05），表明了穴位貼敷鎮(zhèn)痛的有效性和安全性。另外，通過新生兒Apgar評分與NACS評分分別從新生兒身體狀況及神經(jīng)行為適應(yīng)能力兩個維度評價，顯示加用穴位貼敷治療未對新生兒產(chǎn)生不良影響。

綜上所述，對于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛患者，在靜脈注射布托啡諾基礎(chǔ)上配合中藥穴位貼敷療法麻醉效果相似，但鎮(zhèn)痛效果較優(yōu)，有效減少了麻醉不良反應(yīng)，且對新生兒無不良影響，有效性及安全性均有保障，值得推廣。

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