胰腺后入路法在腹腔鏡脾切除52例中的應(yīng)用

王冠男，韓 猛，方小三，錢(qián)道海，王 徐，沈正超，王小明

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 肝膽外科，安徽 蕪湖 241001)

1991年Delaitre和Maignien首先報(bào)道了腹腔鏡脾切除術(shù)(laparoscopic spelenectomy，LS)[1]，1994年開(kāi)始，國(guó)內(nèi)也開(kāi)始了腹腔鏡脾切除的手術(shù)。由于LS創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)勢(shì)，得到了廣大外科醫(yī)師的認(rèn)可，LS已逐漸成為外科治療各類(lèi)脾臟疾病的首選方式[2]。我科從2009年開(kāi)始開(kāi)展LS，經(jīng)過(guò)不斷摸索，借鑒腹腔鏡胃癌脾門(mén)淋巴結(jié)清掃的方法，嘗試了“胰腺后入路法”，即從胰腺尾部開(kāi)始解剖分離脾蒂血管的原位脾切除方法。2012年1月～2016年12月，我們對(duì)包括特發(fā)性血小板減少性紫癜( idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)等血液病、各種脾占位性疾病及肝硬化脾功能亢進(jìn)患者共52例成功實(shí)施了胰腺后入路的腹腔鏡脾切除術(shù)，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組52例患者中，男22例，女30例。年齡35～72歲，平均(45.3±9.5)歲。其中ITP12例，脾臟淋巴瘤8例，脾囊腫10例，脾臟血管瘤5例，肝硬化脾亢17例。術(shù)前彩超示：脾臟長(zhǎng)徑10～26 cm，平均(16.42±4.56)cm，其中肝硬化脾亢患者脾臟長(zhǎng)徑17～26 cm，平均(21.78±2.34)cm。

1.2 手術(shù)器械 強(qiáng)生超聲刀、Karl Storz腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)、強(qiáng)生腹腔鏡60 mm直線切割閉合器。

1.3 手術(shù)方法 氣管內(nèi)插管全麻，常規(guī)置胃管、尿管?；颊呷⊙雠P分腿位，左側(cè)抬高30°，頭高15°。主刀站于患者右側(cè)，一助站在左側(cè)，扶鏡手站于兩腿之間。臍下做1 cm切口置入10 mm套管，建立二氧化碳?xì)飧埂飧箟毫?2～14 mmHg。然后送入30°腹腔鏡，于劍突下(A)、臍上5 cm(B)及左腋前線平臍處(C)分別置入5 mm、12 mm及5 mm的trocar。其中B為主操作孔，A為輔操作孔，C為助手操作孔。手術(shù)開(kāi)始后，先用超聲刀切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，沿胃大彎向脾門(mén)方向前進(jìn)，將胃短血管胃?jìng)?cè)端用Hemolok夾閉。將胃體向上方抬起，充分暴露胰腺體尾部及脾門(mén)，可在胰腺上緣找到脾動(dòng)脈結(jié)扎或夾閉。從胰腺下緣開(kāi)始游離，將胰腺尾部向上方抬起，游離胰腺后方結(jié)締組織直至胰腺上緣。另從胰腺前方上緣開(kāi)始，切開(kāi)上緣表面腹膜向兩側(cè)擴(kuò)大“窗口”，使得胰腺后方隧道上下貫通。用8﹟一次性導(dǎo)尿管穿過(guò)胰尾后方，并向右側(cè)牽拉，使脾蒂舒展，在脾蒂處貼近脾臟，使用內(nèi)鏡直線切割閉合器(Endo-GIA)離斷脾蒂。然后，超聲刀依次離斷各脾周韌帶，完成脾臟切除。將脾臟置入塑料標(biāo)本袋，適當(dāng)擴(kuò)大主操作孔，將脾臟分割成條狀依次取出。生理鹽水沖洗腹腔，吸凈液體，于脾窩處放置腹腔引流管一根自C孔引出體外。

2 結(jié)果

本組52例患者均順利完成LS術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間70～230 min，平均(125.4±36.4)min。術(shù)中出血量20～500 mL，平均(56.4±32.2)mL。術(shù)后進(jìn)食時(shí)間1～5 d，平均(2.5±1.2)d。術(shù)后住院時(shí)間3～11 d，平均(5.5±1.5)d。所有患者術(shù)后48 h內(nèi)下床活動(dòng)。其中2例患者術(shù)后脾窩引流管引流液100～300 mL/d，引流液淀粉酶>600 U/L，予以生長(zhǎng)抑素抑制胰腺分泌、腹腔沖洗治療后，淀粉酶逐漸降至正常，1例術(shù)后第8天拔管出院，1例帶管回家，術(shù)后第17天引流量<20 mL/d，予以拔管。7例患者術(shù)后出現(xiàn)大量腹腔積液，經(jīng)輸白蛋白、利尿劑對(duì)癥治療，腹水逐漸消退，好轉(zhuǎn)出院。52例患者術(shù)后無(wú)1例出現(xiàn)出血等嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，無(wú)圍手術(shù)期死亡病例。

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，腹腔鏡脾臟切除已逐漸成為脾臟切除的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。在腹腔鏡脾切除手術(shù)中，難點(diǎn)和重點(diǎn)就是脾蒂的游離和處理?？梢哉f(shuō)，脾蒂的處理直接決定手術(shù)的成敗，術(shù)中一旦撕破脾蒂血管，由于出血來(lái)自門(mén)靜脈和脾臟，往往難以控制，腔鏡手術(shù)無(wú)法進(jìn)行，導(dǎo)致手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。目前，腹腔鏡下脾蒂血管的處理主要有兩種方式[4]，一種是先游離脾周韌帶，最后離斷脾蒂的“外周法”；另一種是優(yōu)先處理脾蒂的原位脾切除。兩種方法各有優(yōu)勢(shì)，可根據(jù)術(shù)者的習(xí)慣而定。筆者認(rèn)為，脾蒂的處理是LS的精華所在，結(jié)合開(kāi)腹脾切除的經(jīng)驗(yàn)和腹腔鏡胃癌根治術(shù)脾門(mén)清掃的技術(shù)，我們提出胰腺后入路法解剖游離脾蒂。尤其是對(duì)于一些脾門(mén)腫瘤、肝硬化巨脾的患者，這類(lèi)患者由于脾門(mén)腫瘤大或脾臟體積增大，以致于脾蒂解剖困難、血管處理不便，增加了手術(shù)操作難度。我們的方法是打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶后，找到胰尾，沿著胰腺尾部的上下緣開(kāi)始游離，胰尾后方的組織十分疏松，而且少有血管，游離起來(lái)十分方便。在胰尾后方繼續(xù)向上游離至胰腺上緣，并在胰腺前方上緣切開(kāi)組織與胰尾后方的“隧道”貫通。這時(shí)，我們可以在胰尾后方貫穿一吊帶，將胰腺向右側(cè)牽拉，使胰尾處組織和血管盡量展平，即可使用腔鏡直線切割閉合器靠近脾臟側(cè)輕松閉合以離斷脾蒂血管。整個(gè)過(guò)程無(wú)明顯出血，比二級(jí)脾蒂分離法更簡(jiǎn)潔、更方便、出血更少。

胰腺后入路法作為一種一級(jí)脾蒂分離法，它更注重脾蒂離斷的整體原則，而不去糾纏每根分支血管的游離和離斷。雖然它與二級(jí)脾蒂分離法各有優(yōu)勢(shì)，但我們更注重腔鏡下的操作便利，盡量減少手術(shù)步驟，優(yōu)化手術(shù)流程。手術(shù)操作的重點(diǎn)放在胰腺尾部的游離和胰后隧道的建立，看似將手術(shù)中最困難的步驟首先進(jìn)行，增大了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，其實(shí)不然，脾蒂的順利離斷會(huì)有利于后續(xù)操作，不用擔(dān)心脾蒂出血的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。另外，使用腔鏡直線切割閉合器離斷脾蒂時(shí)，盡量要使胰尾展平，不易損傷胰尾。因?yàn)橐任才で鶗?huì)連同脾蒂一道被切割離斷，增加了術(shù)后胰漏的發(fā)生率[5]。

對(duì)于肝硬化門(mén)脈高壓的巨脾，預(yù)先結(jié)扎脾動(dòng)脈可明顯減少入脾的血流量，使得脾臟體積縮小、質(zhì)地變軟，這樣也有利于進(jìn)行脾門(mén)的游離和解剖，在脾門(mén)處釋放更大的空間進(jìn)行切割閉合器的離斷[6]。本文中17例肝硬化脾切除術(shù)，我們先一步切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，在胰腺上緣找到脾動(dòng)脈結(jié)扎或夾閉，然后再進(jìn)行胰腺尾部的游離，這樣，在我們胰尾、脾門(mén)部游離完畢后，脾臟已有所縮小，變軟，更有利于下一步脾蒂的離斷。而對(duì)于血液系統(tǒng)的疾病，如特發(fā)性血小板減少性紫癜等，由于本病脾臟大小與正常情況基本無(wú)異，所以預(yù)先結(jié)扎脾動(dòng)脈意義并不大[6-7]。

關(guān)于脾周韌帶的處理，由于腹腔鏡的視覺(jué)效果及操作的順手，我們一般選擇足側(cè)入路的方式，首先離斷下極的脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶，再向脾臟內(nèi)、外側(cè)及后方推進(jìn)，把膈脾韌帶及胃短血管的最上極支放在最后進(jìn)行，這樣也符合先易后難的手術(shù)原則，避免手術(shù)一開(kāi)始就使胃短血管出血、乃至手術(shù)無(wú)法進(jìn)行的被動(dòng)局面。

綜上所述，對(duì)于脾蒂的處理，我們認(rèn)為，由于腹腔鏡和開(kāi)放手術(shù)是有差別的，腹腔鏡下對(duì)出血控制的要求更高，即使有少量出血，由于腔鏡的放大作用以及術(shù)野的變暗，會(huì)使得操作無(wú)法進(jìn)行下去。處理脾蒂時(shí)同樣面臨大出血的風(fēng)險(xiǎn)。尤其是對(duì)于肝硬化脾亢的病人，我們推薦一級(jí)脾蒂離斷法。肝硬化脾亢者，門(mén)靜脈所屬分支的靜脈壓力高、管徑粗，脾靜脈的二級(jí)分支均十分粗大[8]。游離時(shí)，往往由于視野不佳，在分離血管或進(jìn)行Hemolok夾閉血管時(shí)，Hemolok夾閉不全，使血管破裂，發(fā)生難以控制的大出血，導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。而胰腺后入路的一級(jí)脾蒂離斷法，可以明顯降低出血的發(fā)生率[9-10]。本文中肝硬化脾亢17例患者，離斷脾臟的時(shí)間60～120 min，出血量最大500 mL。出血是發(fā)生在脾蒂離斷后，游離脾周韌帶時(shí)發(fā)生的。由于脾蒂已處理完畢，患者術(shù)中生命體征穩(wěn)定，只是增加了整個(gè)手術(shù)的時(shí)間而已。但本法術(shù)中超聲刀及血管閉合器的使用在一定程度上增加了治療的費(fèi)用，故應(yīng)有選擇地應(yīng)用和推廣。

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