螺旋CT在胃癌術(shù)前T分期中的價值

孫啟飛，張 敏，諸曉艷

(宣城市人民醫(yī)院 影像科，安徽 宣城 242000)

胃癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，發(fā)病率及病死率較高[1]，進(jìn)展期胃癌術(shù)后5年生存率僅20%～30%[2]，其臨床治療方案的選擇及預(yù)后與腫瘤分化程度、胃壁浸潤深度、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等多種因素相關(guān)，因此胃癌術(shù)前TNM分期尤為重要。目前，胃癌術(shù)前TNM分期主要依賴于影像學(xué)分期，包括超聲內(nèi)鏡、多層螺旋CT(multi-slice CT，MSCT)及MRI，三者各有其優(yōu)缺點。超聲內(nèi)鏡對早期胃癌分期具有較高敏感性，但是對漿膜外侵犯情況敏感性較低，不適合檢測腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。MRI由于受掃描時間長、上腹部呼吸運動和胃腸道蠕動等偽影干擾，限制了MRI在胃癌術(shù)前分期的作用。而MSCT由于其掃描快、范圍廣、呼吸影響小、圖像質(zhì)量高及強(qiáng)大的后處理功能，在胃癌術(shù)前分期評估中得到廣泛的應(yīng)用及認(rèn)可。本研究旨在回顧性分析MSCT三期掃描橫軸位，并結(jié)合多平面重建(multi-planar reconstruction，MPR)對63例胃癌患者的術(shù)前T分期與術(shù)后病理分期對照分析，評價MSCT三期掃描結(jié)合MPR在胃癌T分期的診斷價值。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集2014年1月～2017年1月經(jīng)病理或手術(shù)證實的63例胃癌患者臨床資料，其中男性45例，女性18例，年齡37～81歲，平均年齡(63.7±9.6)歲。所有患者均于術(shù)前1周內(nèi)行MSCT平掃及增強(qiáng)三期掃描。

1．2 儀器與方法 患者禁食6 h以上，掃描前15 min口服800～1000 mL溫水。采用Philips Brilliance 16排螺旋CT檢查，掃描參數(shù)120 kV、250 mA，旋轉(zhuǎn)速度0.5～0.75 s/周，準(zhǔn)直器16 mm×1.5 mm，螺距0.938，掃描層厚5 mm，矩陣512×512，重建層厚2 mm。增強(qiáng)采用高壓注射器，對比劑為碘海醇或碘普羅胺80～100 mL，注射速度2.0～3.0 mL/s。注藥后分別于30、65、180 s行三期動態(tài)掃描。掃描原始簿層數(shù)據(jù)傳入EBW V4.5工作站或PACS工作站進(jìn)行MPR重建。由兩名主治以上醫(yī)師分別對橫軸位、薄層圖像及MPR后處理圖像進(jìn)行分析，記錄病灶的部位、大小、胃壁浸潤深度及周圍侵犯等情況，作出具體的T分期，意見不統(tǒng)一時，通過雙方協(xié)商后作出一致判定。

1．3 胃癌T分期標(biāo)準(zhǔn) 按照美國癌癥聯(lián)合委員會(American joint committee on cancer，AJCC)頒布的第7版胃癌TNM分期及Kim等[3]MSCT的T分期為標(biāo)準(zhǔn)。

表1 AJCC胃癌的病理分期及MSCT分期

分期病理分期MSCT分期T1T1a腫瘤侵犯固有層或黏膜肌層黏膜層的異常線狀強(qiáng)化，伴或不伴黏膜層的增厚T1b腫瘤侵犯黏膜下層黏膜增厚，低密度黏膜下層被破壞，但并未完全消失(小于50%胃壁厚度)T2腫瘤浸潤到固有肌層低密度黏膜下層破壞消失(大于50%胃壁厚度)，但并未侵犯外周高密度層T3腫瘤浸潤到漿膜下層結(jié)締組織，但尚未侵犯漿膜病灶與外周高密度層區(qū)難以區(qū)分，胃壁漿膜面光整，周圍脂肪間隙清楚或僅有少許高密度條索影T4T4a腫瘤細(xì)胞浸潤到漿膜層，未浸潤周圍器官增厚胃壁漿膜面毛糙，外有不規(guī)則或結(jié)節(jié)樣影，周圍脂肪間隙模糊T4b腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)腫瘤與鄰近臟器間脂肪間隙消失或直接侵犯鄰近臟器

2 結(jié)果

2．1 一般情況 63例病理或手術(shù)證實的胃癌患者中，早期胃癌(T1期)10例，進(jìn)展性胃癌(T2～T4期)53例。胃癌各期CT表現(xiàn)見圖1。腫瘤位于胃竇部32例，胃角-體部19例，胃底部12例。7例侵犯周圍臟器，1例胃癌根治術(shù)并胰尾部切除，6例為剖腹探查術(shù)，其中賁門癌侵犯食管2例，侵犯胰腺4例，橫結(jié)腸1例。腫瘤發(fā)生部位與胃癌T分期之間無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=3.180，P>0.05)，腫瘤大小與胃癌T分期有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.403，P<0.05)，詳見表2。

2．2 胃癌術(shù)前MSCT分期評估和術(shù)后病理分期對照 由表3可知術(shù)后病理分期T1a 5例，T1b 5例，T2 7例，T3 12例，T4a 27例，T4b 7例。MSCT分期結(jié)果中橫軸位對T1a、T1b、T2、T3、T4a、T4b診斷的準(zhǔn)確率分別為20.00%、40.00%、57.14%、58.33%、66.67%、71.43%；橫軸位結(jié)合MPR對T1a、T1b、T2、T3、T4a、T4b診斷的準(zhǔn)確率分別為60.00%、60.00%、71.43%、75.00%、81.48%、100%。兩者比較發(fā)現(xiàn)橫軸位結(jié)合MPR對胃癌T分期準(zhǔn)確率77.78%(49/63)高于橫軸位T分期準(zhǔn)確率58.73(37/63)，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.050，P<0.05)，詳見表3、4。

表2 入組胃癌T分期的臨床病理特征

項目臨床病理分期T1(n=10)T2(n=7)T3(n=12)T4(n=34)P腫瘤位置0．786 胃竇54716 胃角?體部4249 胃底部1119腫瘤大小0．044 ≤3cm6449 >3cm43825

表3 MSCT術(shù)前T分期與手術(shù)病理對照

術(shù)前MSCT分期術(shù)后病理分期T1a(n=5)T1b(n=5)T2(n=7)T3(n=12)T4a(n=27)T4b(n=7)準(zhǔn)確率/%P橫軸位 T0400000/ T1a11000020．00 T1b02200040．00 T202430057．14 T300177058．33 T4a000218266．67 T4b00002571．43橫軸位結(jié)合MPR T0200000/ T1a31000060．000．192 T1b03100060．000．527 T201520071．430．577 T300195075．000．386 T4a000122081．480．214 T4b000007100．00 0．129

注：采用χ2檢驗。

a.T1a，胃竇小彎側(cè)黏膜層局灶性增厚伴明顯增強(qiáng)，黏膜下層低密度帶完整;b.T1b胃竇部胃壁增厚伴明顯強(qiáng)化，黏膜下層低密度帶中斷，小于胃壁全層50%;c～d.同一患者，橫軸位胃竇部胃壁增厚，中央可見潰瘍，黏膜下層低密度帶破壞，小于胃壁全層50%，未侵犯外層高密度，低估為T1b，而MPR重建顯示病灶大于胃壁全程50%，則為T2;e.T3胃竇部胃壁明顯增厚，累及全層，漿膜面光滑;f.T4a胃底部胃壁明顯增厚、強(qiáng)化，鄰近漿膜面毛糙，并見漿膜亮線征，周圍脂肪間隙模糊，條索影;g.T4a胃角胃壁明顯增厚、強(qiáng)化，漿膜面不規(guī)則，見結(jié)節(jié)狀突起;h.T4b胃體部小彎側(cè)胃壁明顯增厚，不均勻強(qiáng)化，周圍脂肪間隙模糊，并侵犯胰腺尾部。

圖1 胃癌各期CT表現(xiàn)

表4 橫軸位與橫軸位結(jié)合MPR T分期比較

橫軸位結(jié)合MPR+-配對χ2P橫軸位圖像+3346．0500．012-1610

3 討論

胃癌多呈環(huán)周生長，在CT橫軸位上有時很難判斷腫瘤確切位置、浸潤深度及鄰近臟器是否受侵，尤其是胃角，容易出現(xiàn)判斷不足。而MPR是基于MSCT在橫軸位方向上各項同性的特性，獲得任意角度不失真的重建圖像，可以從不同角度及方位觀察胃壁結(jié)構(gòu)，評估腫瘤浸潤的深度和胃周脂肪浸潤及腫瘤與鄰近器官關(guān)系，避免部分容積效應(yīng)，并能很好區(qū)分淋巴結(jié)及小胃周血管。因此MPR不僅能提高早期胃癌的檢出率及胃癌的分期準(zhǔn)確率，且對預(yù)測鄰近臟器是否受侵具有重大價值[4-5]。本組MSCT胃癌檢出率為92%，結(jié)合MPR對胃癌T分期77.8%的準(zhǔn)確性，高于橫軸位T分期的準(zhǔn)確性58.7%，與文獻(xiàn)報道[6]MSCT三期掃描聯(lián)合MPR對胃癌T分期準(zhǔn)確率提高10%～20%相符。

AJCC頒布的第7版胃癌TNM分期，將T1期分為T1a和T1b期。T1a期胃癌在MSCT圖像中多數(shù)不能被發(fā)現(xiàn)[7-8]。本組T1a和T1b期各5例，其分期準(zhǔn)確率均為60%，與一項Meta分析結(jié)果相一致[9]。其中2例T1a期胃癌MSCT未發(fā)現(xiàn)病灶，筆者分析可能原因：①癌腫較小，黏膜增厚及強(qiáng)化不明顯時，MSCT橫軸位圖像上很難顯示，尤其是EGC中的TypeⅡ型(淺表型)，其Ⅱc型即使結(jié)合MPR仍不能發(fā)現(xiàn)病灶，本組1例MSCT未發(fā)現(xiàn)病灶者手術(shù)病理證實為TypeⅡ型(淺表型)。②常規(guī)腹部動脈期時像過早，導(dǎo)致癌腫強(qiáng)化不明顯，Tsurumaru等[10]認(rèn)為胃癌動脈期最佳時像應(yīng)該在40 s左右。在MSCT圖像上，部分胃壁層次分辨不清，呈單層結(jié)構(gòu)時，T1和T2期區(qū)分較困難。Kim等[3]根據(jù)胃癌CT增強(qiáng)特點及病理對照，認(rèn)為當(dāng)?shù)兔芏葘悠茐某潭刃∮谖副诤穸鹊?0%時，腫瘤為T1b期，反之則為T2期。當(dāng)胃壁肌層水腫時，易誤認(rèn)為是黏膜下層，導(dǎo)致過低分期。

漿膜受侵與否是影響胃癌預(yù)后的一項重要獨立因素，也是判定T3及T4分期標(biāo)準(zhǔn)。MSCT圖像中腫瘤漿膜側(cè)毛糙、伴不規(guī)則結(jié)節(jié)狀外突、毛刺或胃周脂肪間隙條索狀影是判定其侵出漿膜面的重要指標(biāo)。然而漿膜外脂肪間隙內(nèi)索條或高密度影并非一定是腫瘤浸潤造成，也可能是炎性。另外部分消瘦患者胃周脂肪間隙減少或顯示不清、胃解剖上存在無漿膜覆蓋“裸區(qū)”等因素，容易造成過度分期現(xiàn)象。Kim等[11]認(rèn)為腫瘤漿膜側(cè)形成線樣高強(qiáng)化，即漿膜面“亮線征”，可作為癌腫侵出漿膜的獨立預(yù)測因素，有助于T4a分期。部分胃癌病變與鄰近臟器僅是相貼，而非侵犯或粘連，容易誤認(rèn)為是T4b。為了提高漿膜面侵出的判斷，減少過分期現(xiàn)象，筆者認(rèn)為應(yīng)做到以下幾點：①合理利用窗技術(shù)：利用窄窗可以突出顯示胃壁分層及胃癌原發(fā)灶，而寬窗則有利于觀察胃癌漿膜側(cè)脂肪間隙索條及片狀浸潤的情況。②三期動態(tài)增強(qiáng)掃描：受細(xì)胞分化、浸潤模式及有無潰瘍等多種病理因素的影響，胃癌強(qiáng)化表現(xiàn)為多樣性[10,12]。Takao等[13]報道MSCT三期掃描胃癌內(nèi)纖維組織間質(zhì)逐漸增強(qiáng)，最終整個腫瘤在平衡期完全強(qiáng)化。因此對于腫瘤侵犯，若只觀察動脈期或?qū)嵸|(zhì)期，容易出現(xiàn)過低分期。③薄層重建基礎(chǔ)上結(jié)合MPR：當(dāng)橫軸位無法顯示腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)情況，MPR重組可以選擇最佳角度及方位，顯示腫瘤周邊結(jié)構(gòu)的脂肪層是否消失以及有無周圍臟器侵犯，從而明確分期。本組對漿膜侵犯診斷準(zhǔn)確率為85.3%，與文獻(xiàn)報道一致[14]。

總之，MSCT三期增強(qiáng)橫軸位并MPR不僅能提高胃癌的檢出率，還能顯示腫瘤對胃壁浸潤深度及侵犯周圍器官和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，在胃癌術(shù)前T分期有其獨特的優(yōu)越性，特別是T4期分期有較高準(zhǔn)確率，對胃癌臨床治療及預(yù)后有重要指導(dǎo)意義。

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