超聲在診斷良性前列腺增生導(dǎo)致膀胱出口梗阻及程度判斷中的應(yīng)用進(jìn)展

鄭 文 陳寶峰 梁潔敏

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院，南寧市 530001)

【提要】 良性前列腺增生癥是引起中老年男性排尿障礙最常見(jiàn)的疾病，主要表現(xiàn)為下尿路癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。前列腺特異抗原、最大尿流率、殘余尿量及國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分等檢查結(jié)果均與良性前列腺增生癥臨床進(jìn)展相關(guān)，但都具有各自的局限性。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和軟件的改進(jìn)，從超聲學(xué)的角度研究增生前列腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)及與排尿功能障礙的相關(guān)性已成為無(wú)創(chuàng)檢查的首選。

良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia，BPH)是老年男性常見(jiàn)病、多發(fā)病，其發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸增高，是漸進(jìn)性疾病的代表，是引起男性排尿障礙原因中最為常見(jiàn)的疾病[1]。增生結(jié)節(jié)擠壓膀胱頸和尿道導(dǎo)致下尿路機(jī)械性梗阻，引起膀胱頸與尿道內(nèi)口連接部的形態(tài)變化、膀胱頸開(kāi)放不協(xié)調(diào)及外括約肌功能不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致動(dòng)力性梗阻。隨著膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)程度加重，膀胱順應(yīng)性降低，膀胱逼尿肌加強(qiáng)做功，最終導(dǎo)致膀胱逼尿肌真性失代償而引起尿潴留、泌尿系感染、腎積水、腎功能損害等嚴(yán)重并發(fā)癥。如果能明確BPH臨床進(jìn)展的高危因素，運(yùn)用合適的指標(biāo)來(lái)快速、準(zhǔn)確及時(shí)地預(yù)測(cè)BOO，臨床醫(yī)師就可以及時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療而避免并發(fā)癥的發(fā)生。前列腺特異抗原(prostate specific antigen，PSA)、前列腺體積(prostate volume，PV)、最大尿流率(the maximum uroflowrate，Qmax)、殘余尿量(postvoid residual urine volume，PVR)及國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(international prostate symptom score，IPSS)等均與BPH進(jìn)展程度評(píng)估相關(guān)，但都具有其各自的局限性。目前尿動(dòng)力學(xué)壓力-流率測(cè)定仍是臨床診斷膀胱出口梗阻及評(píng)價(jià)逼尿肌收縮功能的金指標(biāo)，但屬于有創(chuàng)檢查，且臨床檢查成本較高；IPSS是用來(lái)評(píng)價(jià)BPH引起的下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms，LUTS)程度的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果易受患者主觀因素的影響；PSA測(cè)定的主要目的在于早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌；膀胱鏡檢查為介入性檢查，容易引起損傷、出血、感染等并發(fā)癥。超聲檢查具有操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低、無(wú)創(chuàng)、患者易于接受等優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)從超聲學(xué)的角度研究增生前列腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)及其與排尿功能障礙的關(guān)系已成為無(wú)創(chuàng)檢查的一個(gè)新熱點(diǎn)。本文對(duì)近年來(lái)應(yīng)用于BPH診斷及程度判斷中的超聲檢查方法進(jìn)行綜述，探討其應(yīng)用價(jià)值。

1 應(yīng)用于BPH診斷中的超聲檢查方式

傳統(tǒng)二維腹部超聲檢查(transabdominal ultrasound，TAUS)簡(jiǎn)單易行、無(wú)痛苦、價(jià)格低，可重復(fù)性強(qiáng)，可根據(jù)前列腺大小及形態(tài)改變做出BPH的診斷。但腹部探頭分辨率低，易受肥胖和腸道氣體干擾，檢查需要膀胱適當(dāng)充盈，對(duì)前列腺內(nèi)細(xì)微結(jié)構(gòu)病變、內(nèi)外腺交界分辨率較低，對(duì)內(nèi)部血流探查效果欠佳。且由于前列腺部位較深，橫切時(shí)聲束斜向下，前列腺厚度測(cè)值一般偏大，會(huì)使臨床醫(yī)生高估前列腺體積。經(jīng)直腸超聲探查(transrectal ultrasound，TRUS)，其探頭通過(guò)直腸壁緊貼前列腺，可減少腸氣、肥胖等因素干擾，并且無(wú)須膀胱充盈，可近距離清晰顯示增生引起的內(nèi)外腺形態(tài)結(jié)構(gòu)及血流的變化，對(duì)移行區(qū)的觀察及參數(shù)測(cè)量較經(jīng)腹超聲有明顯優(yōu)勢(shì)。近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的經(jīng)直腸三維超聲(3D-TRUS)能彌補(bǔ)二維超聲無(wú)法觀察盆底水平斷面的不足，能更直觀、形象、完整地顯示前列腺整體形態(tài)，提供豐富的三維立體信息；而且受幾何形狀影響小，能精確測(cè)量各形態(tài)學(xué)參數(shù)，可更準(zhǔn)確地反映真實(shí)體積；三維檢查圖像還可以保存以及處理，使用更靈活方便。

2 超聲在BPH進(jìn)行3D立體診斷及程度判斷中的應(yīng)用

2.1 測(cè)量前列腺體積、移行區(qū)體積、移行帶指數(shù)

2.1.1 意義和價(jià)值 測(cè)量前列腺體積(prostate volume，PV)、移行區(qū)體積(transition zone volume，TZV)、移行帶指數(shù)(transition zone index，TZI)對(duì)BHP的診斷及程度判斷有著重要的意義和臨床價(jià)值。男性40歲以后由于雄、雌激素失衡，前列腺逐漸出現(xiàn)以間質(zhì)細(xì)胞增生為主的病理改變，而且發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而增加，80歲時(shí)可高達(dá)83%[2-3]。主要表現(xiàn)為前列腺體積的增大，體積越大對(duì)尿道的壓迫就越明顯，膀胱內(nèi)尿液排出阻力就越大，BOO程度越重。有資料表明[4]，BPH患者發(fā)生急性尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)和需要手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)隨著前列腺體積的增大而增加；40 mLTZV(0.277)>PV(0.263)，TZI=0.3是診斷BPH所致膀胱出口梗阻的一個(gè)分界點(diǎn)。皮永前等[12]發(fā)現(xiàn)TZI、內(nèi)外腺寬度之比、內(nèi)外腺厚度之比與前列腺全腺重量和內(nèi)腺重量均呈正相關(guān)。TZI可作為臨床研究BPH規(guī)律的最佳指標(biāo)之一[13]。

2.1.2 測(cè)量PV、TZV、TZI的方法 以往研究都是根據(jù)二維超聲測(cè)量前列腺各徑線(xiàn)，通過(guò)橢圓形球體體積公式計(jì)算前列腺體積，但實(shí)際上前列腺尤其是增生前列腺并不是一個(gè)規(guī)則橢圓體，這種計(jì)算方法不能準(zhǔn)確反映前列腺的真實(shí)體積。近年來(lái)三維超聲技術(shù)逐漸應(yīng)用起來(lái)，三維超聲診斷儀自帶的計(jì)算機(jī)輔助虛擬臟器分析 (virtual organ computer-Aid analysis，VOCAL)軟件可通過(guò)描記不規(guī)則物體的輪廓，將各個(gè)平行切面及其間的距離相疊加，客觀地對(duì)感興趣部分的體積進(jìn)行測(cè)量。相關(guān)研究[14]已經(jīng)證明VOCAL可以準(zhǔn)確測(cè)量前列腺體積及BPH的主要發(fā)生部位移行帶的體積。只要在采集并存儲(chǔ)感興趣部位三維圖像后進(jìn)入VOCAL程序，設(shè)定旋轉(zhuǎn)角度，通過(guò)手動(dòng)法逐一切面對(duì)需要測(cè)量區(qū)域勾畫(huà)包絡(luò)線(xiàn)，儀器依靠三維體積自動(dòng)測(cè)量技術(shù)就可算出PV、TZV，再由TZV與PV計(jì)算出TZI。

2.2 測(cè)量膀胱內(nèi)前列腺突入程度

2.2.1 測(cè)量膀胱內(nèi)前列腺突入程度(intravesical prostatic protrusion，IPP)的病理生理基礎(chǔ) IPP為膀胱內(nèi)前列腺突入程度，IPP與BOO的密切相關(guān)有其解剖和病理生理學(xué)基礎(chǔ)。正常膀胱頸呈微凹狀，排尿時(shí)膀胱頸、后尿道形成“漏斗”狀結(jié)構(gòu)[15]，膀胱收縮壓開(kāi)前列腺兩側(cè)葉使尿道開(kāi)放。發(fā)生增生時(shí)，突入膀胱的前列腺在膀胱頸口周?chē)纬傻摹暗虊巍睒咏Y(jié)構(gòu)破壞了膀胱頸的漏斗機(jī)制，并于膀胱收縮時(shí)封閉尿道內(nèi)口，導(dǎo)致排尿困難。膀胱內(nèi)前列腺體積越大，對(duì)膀胱頸的壓迫也越大，膀胱出口的機(jī)械性梗阻就越明顯。膀胱內(nèi)前列腺凸起還起到增加后尿道長(zhǎng)度的效果，使排尿阻力增加。

2.2.2 測(cè)量IPP的方法和臨床價(jià)值 IPP長(zhǎng)度可通過(guò)超聲在正中矢狀面上測(cè)量前列腺突入到膀胱的最高點(diǎn)到膀胱壁前列腺基底部的垂直距離獲得，IPP體積可通過(guò)三維VOCAL軟件獲得。測(cè)量IPP是近年提出的新的評(píng)估BOO及判斷術(shù)后效果的指標(biāo)。張勇等[16]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)IPP長(zhǎng)度>1.0 cm，或IPP體積>1.5 mL時(shí)，BPH患者均存在BOO，去除動(dòng)力性因素后相關(guān)系數(shù)可達(dá)0.69。張克勤等[17]研究顯示，IPP程度診斷BPH導(dǎo)致的BOO敏感度為61%，特異度為94%，準(zhǔn)確度為75%，同時(shí)認(rèn)為診斷膀胱BOO的最佳IPP程度數(shù)值為8.5 mm。單君等[18]研究發(fā)現(xiàn)，IPP長(zhǎng)度、IPP體積、IPP體積與PV的比值與最大尿流率均呈負(fù)相關(guān)，其中IPP體積為影響最大尿流率的重要因素。有文獻(xiàn)表明，IPP還可以作為預(yù)測(cè)急性尿潴留術(shù)后排尿試驗(yàn)成敗的指標(biāo)[19]，IPP>10 mm組患者術(shù)后的癥狀改善明顯優(yōu)于≤10 mm組[20]。

2.3 測(cè)量膀胱壁厚度、逼尿肌厚度、估測(cè)膀胱重量

2.3.1 意義和臨床價(jià)值 測(cè)量膀胱壁厚度(bladder wall thickness，BWT)、逼尿肌厚度(detrusor wall thickness，DWT)、膀胱重量(ultrasound evalueated bladder weight，UEBW)可提高BPH診斷的準(zhǔn)確率。BPH引起機(jī)械性膀胱出口梗阻后，為了克服排尿阻力，逼尿肌增強(qiáng)其收縮能力，逐漸代償性肥大，肌束形成粗糙的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)[21]，這些病理改變使得膀胱重量明顯增加，遇到氣候變化、勞累等刺激，前列腺充血、水腫，即可產(chǎn)生急性尿潴留(acute urinary retention，AUR)[22]。臨床治療BPH所致的BOO重點(diǎn)是避免逼尿肌功能從代償期進(jìn)入失代償期，因此監(jiān)測(cè)并發(fā)現(xiàn)可能的膀胱損害尤為重要。近年來(lái)應(yīng)用超聲測(cè)量BWT、DWT及估測(cè)UEBW來(lái)診斷LUTS成為研究熱點(diǎn)。Kessler等[23]對(duì)有LUTS的男性患者超聲測(cè)定DWT，結(jié)果顯示，DWT≥2.9 mm時(shí)診斷BOO的特異度為100%，敏感度為43%。李寧等[24]在膀胱容量為250 mL時(shí)，測(cè)定膀胱前壁DWT，結(jié)果顯示梗阻組的DWT[(2.6±0.5)mm]明顯高于可疑梗阻組[(2.0±0.4)mm]及非梗阻組[(1.8±0.3)mm](P<0.01)；當(dāng)臨界值≥2.7 mm時(shí)，特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均為100%，敏感度為39%。Kojima等[25]1997年通過(guò)尿動(dòng)力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)了UEBW是預(yù)測(cè)BOO的一個(gè)高敏感性指標(biāo)，UEBW可以客觀和定量化地評(píng)價(jià)BPH導(dǎo)致BOO引起的膀胱逼尿肌肥大程度。張學(xué)斌等[26]利用BWT估算膀胱重量，以UEBW為55 g作為界值，對(duì)BOO診斷的敏感性為91.8%，特異性為89.7%，準(zhǔn)確率達(dá)91.0%。皮永前等[27]使用經(jīng)直腸三維超聲測(cè)量膀胱內(nèi)、外體積后計(jì)算膀胱體積、重量，以UEBW≥35 g作為判斷BOO的界限值，診斷BOO的準(zhǔn)確率為90%。

2.3.2 測(cè)量BWT、DWT和估測(cè)UEBW的方法 膀胱是中空彈性器官，平滑肌層由3層走向不同的逼尿肌構(gòu)成。研究發(fā)現(xiàn)[28]，在同一個(gè)體中，膀胱各壁具有相同的厚度，當(dāng)檢測(cè)膀胱后壁時(shí)，測(cè)量誤差會(huì)增加，而檢測(cè)膀胱前壁厚度與活檢相比只相差約0.17 mm，并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故通常將膀胱前壁作為測(cè)量BWT、DWT的部位。超聲檢查膀胱壁厚度存在一定的誤差和難度，而DWT檢測(cè)相對(duì)誤差較小，穩(wěn)定性較好，因而被臨床認(rèn)為是膀胱壁厚度檢測(cè)的最佳方法[29]。大多數(shù)學(xué)者[30-31]認(rèn)為，當(dāng)小于膀胱容量40%時(shí)，隨著容量的增加DWT減小，在膀胱容量維持于200～300 mL或者最大膀胱容量的40%～60%時(shí)，DWT相對(duì)穩(wěn)定。所以DWT在膀胱容量為250 mL時(shí)測(cè)定結(jié)果較為準(zhǔn)確。經(jīng)超聲測(cè)定膀胱前壁DWT是一種較為可靠的BOO的臨床診斷方法，但該技術(shù)在臨床應(yīng)用過(guò)程中需要同時(shí)評(píng)價(jià)患者儲(chǔ)尿期和排尿期情況，對(duì)于DWT較高的患者，通過(guò)超聲DWT測(cè)定可避免行有創(chuàng)的尿動(dòng)力學(xué)檢查，在一定程度上可取代尿動(dòng)力學(xué)診斷BOO。而對(duì)于DWT較低的患者，還需要配合尿動(dòng)力學(xué)檢查，從而提高臨床診斷BOO的準(zhǔn)確性。1996年，Kojima等[32]率先提出將膀胱假想為一個(gè)球形，通過(guò)體外超聲測(cè)量BPH患者膀胱逼尿肌的重量。張學(xué)斌等[28]通過(guò)假設(shè)膀胱為球形，根據(jù)膀胱內(nèi)容量和BWT估算UEBW。吳婷婷等[33]根據(jù)球體容積公式計(jì)算膀胱的表面積，進(jìn)而計(jì)算UEBW(g)=膀胱的表面積×膀胱壁的厚度×膀胱的密度1.074 g/cm3。但通常情況下，膀胱并非完全規(guī)則的球形，特別是在膀胱未充盈的情況下，對(duì)形態(tài)不規(guī)則的膀胱使用球形體積估算不能準(zhǔn)確反映膀胱真實(shí)體積。2005年Chalana等[34]使用三維膀胱容量測(cè)定和自動(dòng)模式識(shí)別劃定膀胱表面及前壁厚度，計(jì)算出UEBW=膀胱表面積×膀胱壁厚度×0.957 g/mL，估測(cè)正常人平均UEBW為42 g。皮永前等[27]使用經(jīng)直腸三維超聲獲取清晰的三維圖像后，在膀胱內(nèi)、外膜面逐層輪廓勾畫(huà)，勾畫(huà)平面數(shù)為5～15層，分別測(cè)量膀胱內(nèi)、外體積后計(jì)算膀胱體積，計(jì)算UEBW=膀胱體積×膀胱比重1.0。

2.4 探查前列腺內(nèi)動(dòng)脈血流 有組織學(xué)改變的疾病其組織病理學(xué)的變化首先都要經(jīng)過(guò)血流動(dòng)力學(xué)異常階段[35]，BPH為慢速增長(zhǎng)，組織需氧量大，能刺激血管生長(zhǎng)，故增生組織血供豐富[36]。BOO產(chǎn)生不僅與前列腺增大對(duì)尿道的擠壓有關(guān)，還與BPH組織的成分有關(guān)，平滑肌的比例高者內(nèi)腺動(dòng)脈的血流阻力指數(shù)(resistive index，RI)值增高[37]。Kojina等[38]發(fā)現(xiàn)BPH患者較正常前列腺的患者的動(dòng)脈血流RI增高，可達(dá)0.70甚至更高，而經(jīng)過(guò)外科手術(shù)治療的BPH患者血流RI都下降到了正常水平。由此判斷血流RI可作為診斷BPH的重要參數(shù)。曹力等[39]研究結(jié)果表明，前列腺被膜支動(dòng)脈血流RI與PV、TZV、TZI、IPSS均呈正相關(guān)，與最大尿流率呈負(fù)相關(guān)，可反映BPH患者下尿路梗阻嚴(yán)重程度。何有華等[40]通過(guò)經(jīng)直腸彩色多普勒超聲冠狀切面掃查內(nèi)腺動(dòng)脈，結(jié)果顯示內(nèi)腺動(dòng)脈RI和AG數(shù)呈顯著的正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)達(dá)0.799。若利用內(nèi)腺動(dòng)脈RI≥0.70作為BOO的判斷標(biāo)準(zhǔn)，以尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果做參照，RI診斷梗阻有很高的符合率，敏感度達(dá)94.2%，特異度達(dá)95.0%。三維能量多普勒超聲是一種以能量多普勒成像為基礎(chǔ)的三維成像方式，可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示感興趣區(qū)域的血管和血流狀況，且與微血管密度相關(guān)性良好。應(yīng)用VOCAL軟件還可以對(duì)血流進(jìn)行定量分析。富葳等[41]對(duì)大體積BPH患者術(shù)前進(jìn)行三維能量多普勒超聲檢查獲得血管形成指數(shù)(VI)、血流指數(shù)(FI)、血管形成-血流指數(shù)(VFI)，結(jié)果顯示VI、VFI與切除1 g前列腺組織出血量及切除標(biāo)本的微血管密度呈正相關(guān)，提示三維能量多普勒超聲對(duì)評(píng)估大體積BPH的血流具有臨床意義。

2.5 測(cè)量前列腺尿道角、前列腺向膀胱突入角 前列腺尿道角(prostatic urethral angle，PUA)是前列腺尿道沿前列腺的底部至尖部走行至精阜處所成角度。前列腺尿道解剖學(xué)的變化與LUTS有一定聯(lián)系。膀胱鏡檢查顯示對(duì)于前列腺側(cè)葉及中葉并不肥大的LUTS患者，PUA增大導(dǎo)致了膀胱頸抬高，尿流行程延長(zhǎng)，同時(shí)由于PUA角度增大造成排尿過(guò)程中能量丟失，從而導(dǎo)致尿流率下降。膀胱頸抬高可能是BOO及LUTS的關(guān)鍵因素。劉敏等[42]研究結(jié)果顯示，診斷BOO的最佳PUA值為35°，靈敏度為67.7%，特異度為70.2%，PUA與膀胱出口梗阻指數(shù)的相關(guān)系數(shù)為0.301。許楊明等[43]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)PUA>35°時(shí)，76.13%的LUTS患者診斷為BOO，當(dāng)PV>35 mL時(shí)，67.71%的LUTS患者診斷為BOO，當(dāng)PVR>50 mL時(shí)，69.00%的LUTS患者診斷為BOO，PUA對(duì)BPH所致的BOO檢測(cè)的臨床價(jià)值顯著高于PV和PVR。以B超縱切面為測(cè)量樣本，取增生前列腺向膀胱內(nèi)凸起的最高點(diǎn)與凸起的基點(diǎn)處連線(xiàn)與膀胱壁的夾角為前列腺向膀胱突入角(angle of projected prostate into the bladder，APB)[44]。有研究[45]表明，APB>20°以上時(shí)APB與BOO呈明顯正相關(guān)，診斷BOO的敏感性 77.1%，特異性為100.0%。潘良等[44]經(jīng)腹部超聲測(cè)定APB及IPP，同時(shí)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查，結(jié)果顯示當(dāng)APB>20°時(shí)，診斷BOO的敏感性79.7%(59/74)，特異性100%(59/59)；當(dāng)APB<5°時(shí)，診斷無(wú)BOO的敏感性及特異性較IPP好。

2.6 超聲彈性成像技術(shù)的應(yīng)用 人體不同組織器官存在彈性差異，發(fā)生病變時(shí)，組織內(nèi)部構(gòu)成的變化也會(huì)引起彈性的變化。BPH患者與正常人相比，結(jié)締組織、平滑肌細(xì)胞成分在增生的前列腺組織中所占比例明顯升高，移行區(qū)網(wǎng)狀纖維明顯高于正常人。尿道本身在不發(fā)生炎癥和外傷的情況下為柔軟的管道，前列腺部尿道受到周?chē)傲邢俳M織的限制，在排尿過(guò)程中其順應(yīng)性取決于前列腺組織的彈性。前列腺增生后腺體內(nèi)部成分的變化引起前列腺組織彈性改變，導(dǎo)致尿道順應(yīng)性降低。因此，前列腺組織的彈性可以一定程度反映BPH所致BOO嚴(yán)重程度。前列腺CT、經(jīng)直腸前列腺超聲等相關(guān)檢查對(duì)診斷BPH起到重要作用，但這些檢查無(wú)法獲得前列腺組織的彈性方面的信息。超聲彈性成像是近年發(fā)展起來(lái)的一種新技術(shù)，包括應(yīng)變力彈性成像(strain elastography，SE)和剪切波彈性成像(shear wave elastography，SWE)。SE通過(guò)探頭對(duì)組織施加一定的外部壓力來(lái)獲得組織彈性圖像，因?yàn)槭鞘謩?dòng)施壓，其壓力水平無(wú)法進(jìn)行評(píng)估，并且不能進(jìn)行定量分析。SWE是新型超聲彈性成像，不需要外部加壓，采用獨(dú)特技術(shù)的探頭發(fā)射多聚焦聲束在組織內(nèi)傳播形成剪切波，通過(guò)計(jì)算轉(zhuǎn)化可以實(shí)時(shí)顯示組織彈性圖像并可進(jìn)行定量分析，重復(fù)性和可靠性均優(yōu)于SE。超聲實(shí)時(shí)彈性成像通過(guò)對(duì)前列腺組織應(yīng)壓迫而出現(xiàn)的應(yīng)變的信號(hào)進(jìn)行提取和分析，從而獲得前列腺組織的彈性圖像，并通過(guò)不同顏色顯示出其組織的順應(yīng)性。有文獻(xiàn)報(bào)道[46]，正常健康年輕人前列腺組織彈性較小，彈性模量小于30 kPa；而B(niǎo)PH患者前列腺周?chē)鷧^(qū)回聲均勻并質(zhì)軟，而中央?yún)^(qū)和移行區(qū)組織回聲逐漸不均勻，彈性模量逐漸增加。周昀等[47]研究發(fā)現(xiàn)，BPH患者的IPSS評(píng)分與尿道周?chē)傲邢俳M織彈性模量呈顯著正相關(guān)。付帥[48]研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡、前列腺重量或增生程度的增加，前列腺移行區(qū)和周?chē)鷧^(qū)彈性模量逐漸增加，而移行區(qū)彈性模量增加更為明顯。移行區(qū)彈性模量與BOO分級(jí)相關(guān)性高(r=0.717，P<0.01)，當(dāng)移行區(qū)彈性模量以32.41 kPa為界值時(shí)，其診斷BOO的敏感性、特異性分別為65.0%和91.7%。

2.7 超聲預(yù)測(cè)急性尿潴留發(fā)生率的相關(guān)因素 隨著病程的延長(zhǎng)，增生的前列腺對(duì)膀胱出口造成梗阻，膀胱逼尿肌由代償性肥大逐漸演變?yōu)槭Т鷥?，出現(xiàn)急性尿潴留(acute urinary retention，AUR)。AUR是BPH患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，25%的BPH患者在疾病的發(fā)展過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)AUR[49]，AUR的發(fā)生往往提示患者病情已進(jìn)入較嚴(yán)重階段，大多數(shù)情況下需要手術(shù)干預(yù)才能得到恢復(fù)。因此，對(duì)于BPH患者來(lái)說(shuō)，有效及時(shí)地預(yù)測(cè)AUR的發(fā)生，及早進(jìn)行治療干預(yù)可使疾病得到控制或?qū)θ菀装l(fā)生AUR的患者進(jìn)行密切隨訪(fǎng)就顯得尤為重要。有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)[50]，BPH患者的AUR發(fā)生率隨著內(nèi)外腺面積比增大而升高，當(dāng)比值≤2.5時(shí)BPH患者AUR的發(fā)生率僅為8.82%(6/68)，而當(dāng)比值≥7時(shí)，伴AUR者占82.35%(56/68)。張克勤等[17]研究結(jié)果顯示，AUR在明顯突入組(IPP>10 mm)和非明顯突入組(IPP≤10 mm)的發(fā)生率分別是64%和24%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。吳婷婷等[33]研究發(fā)現(xiàn)，UEBW>50 g時(shí)，發(fā)生AUR的相對(duì)危險(xiǎn)度是UEBW<50 g的14.09倍。李蔚等[51]研究結(jié)果顯示，TZI和IPP與AUR發(fā)病率存在正相關(guān)，兩參數(shù)可以用于預(yù)測(cè)BPH疾病進(jìn)展以及手術(shù)進(jìn)行干預(yù)的可能性。

2.8 測(cè)量殘余尿 BPH引起的下尿路狹窄和梗阻使膀胱內(nèi)的尿液在每一次排尿時(shí)不能完全排空，殘留在膀胱內(nèi)的尿液稱(chēng)之為殘余尿(postvoid residual urine volume，PVR)。膀胱出口受阻，膀胱內(nèi)殘余尿量增多，其內(nèi)壓力增加，引起上尿路尿流動(dòng)力學(xué)的改變，可出現(xiàn)腎積水。臨床檢查出現(xiàn)PVR提示BPH的可能，PVR也能反映膀胱排尿的功能。有研究[52]結(jié)果表明，尿潴留組腎積水發(fā)生率顯著高于PVR正常組和少量PVR組，當(dāng)膀胱內(nèi)PVR小于50 mL時(shí)，BPH患者腎積水的發(fā)生率很低。所以可以通過(guò)測(cè)定PVR來(lái)判斷前列腺增生對(duì)尿流動(dòng)力學(xué)的影響，當(dāng)PVR大于50 mL時(shí)要及時(shí)解除尿路梗阻，防止腎積水的發(fā)生。PVR雖然在一定程度上可反映BOO的嚴(yán)重程度，但受下尿路癥狀患者排尿前膀胱充盈程度、排尿后膀胱壁松弛等因素影響，有一定誤差。

3 結(jié) 語(yǔ)

超聲具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、結(jié)果可靠、患者容易接受等特點(diǎn)，盡管文獻(xiàn)中報(bào)道的基本原理和數(shù)據(jù)不同，但已經(jīng)證明經(jīng)超聲檢查的各種參數(shù)指標(biāo)可預(yù)測(cè)及診斷BPH所致的BOO梗阻程度和膀胱逼尿肌收縮功能的變化，適用于常規(guī)評(píng)估BPH患者的病程進(jìn)展以指導(dǎo)治療，并可評(píng)估藥物及手術(shù)療效，具有較好的臨床應(yīng)用前景。但超聲診斷BOO有一定局限性，最大的挑戰(zhàn)在于無(wú)法測(cè)量膀胱排尿過(guò)程中膀胱內(nèi)壓變化，因此目前仍無(wú)法取代尿流檢查。建立診斷BOO標(biāo)準(zhǔn)化無(wú)創(chuàng)參數(shù)指標(biāo)仍為繼續(xù)努力的方向。