老年髖部骨折患者合并胸腰椎壓縮骨折的診斷與治療

孟樺 劉寶戈 費(fèi)凱 潘海濤

老年髖部骨折是指 60 歲以上老年患者的股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折及股骨粗隆下骨折，致死率和致殘率較高[1]，其發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)而逐漸上升，研究表明，世界范圍內(nèi)的髖部骨折患者在未來(lái)60 年中將達(dá)到 6×106例[2]，目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者都主張?jiān)缙谑中g(shù)治療[3]。老年人往往合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，骨折的風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡的增長(zhǎng)而增大[4]，受傷時(shí)，髖部受力導(dǎo)致骨折，進(jìn)而可導(dǎo)致胸腰椎壓縮骨折。早期若不能正確診斷，不僅影響脊柱負(fù)重及運(yùn)動(dòng)功能，嚴(yán)重者可因繼發(fā)神經(jīng)損傷而引起下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能障礙。我科對(duì) 2014 年 4 月至 2015 年 10 月收治的 71 例老年髖部骨折患者，常規(guī)行胸腰椎正側(cè)位X 線片檢查，對(duì)其中合并胸腰椎壓縮骨折患者進(jìn)行回顧性分析，以闡明該類患者常規(guī)進(jìn)行胸腰椎攝片的必要性，避免該類患者的漏診，并探討其治療方法，結(jié)果如下。

資料與方法

一、一般資料

本組共 71 例，其中男 26 例，女 45 例，年齡 60～91 歲，平均 ( 72.85±5.40 ) 歲。股骨頸骨折 35 例，股骨粗隆間骨折 33 例，股骨粗隆下骨折3 例。左側(cè) 35 例，右側(cè) 36 例。

二、診斷方法

對(duì)全部患者常規(guī)進(jìn)行胸腰椎正側(cè)位 X 線片檢查，若存在椎體楔形改變、椎體骨皮質(zhì)不連續(xù)等可疑壓縮骨折影像學(xué)表現(xiàn)時(shí)，需進(jìn)行胸腰椎 CT 及 MRI檢查，并結(jié)合患者既往病史及臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷。

三、治療方法

全面檢查患者全身情況，進(jìn)行術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，判斷麻醉手術(shù)耐受力，根據(jù)老年髖部骨折治療原則進(jìn)行術(shù)式選擇，采取全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、股骨頭置換術(shù)及切開(kāi) ( 閉合 ) 復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，對(duì)于合并胸腰椎壓縮骨折患者采取俯臥位，在局麻下行傷椎的球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù) ( percu-taneous kyphoplasty，PKP )。術(shù)后按髖部骨折功能鍛煉方法逐步進(jìn)行功能鍛煉，并輔以藥物治療骨質(zhì)疏松癥。

四、術(shù)后評(píng)估

術(shù)后 3 個(gè)月進(jìn)行隨訪，采用簡(jiǎn)化功能獨(dú)立測(cè)量法 ( functional independent measure，F(xiàn)IM )[5]分別從自理生活 ( 進(jìn)食、梳洗、洗澡、穿上身衣、穿下身衣、如廁 ) 和行動(dòng) ( 步行 / 輪椅、上下樓梯 ) 等進(jìn)行組間比較。FIM 每項(xiàng)評(píng)分分為 1～7 分：7 分表示完全獨(dú)立，6 分表示可獨(dú)立生活但需輔助工具，5 分表示需在指導(dǎo)下生活，4 分表示可完成 75% 的日常生活并需 1 人輔助，3 分表示可完成 50%～70%，2 分表示可完成 25%～50%，1 分表示完成少于 25%并需 2 人輔助。并比較髖部骨折合并新鮮椎體壓縮骨折組患者術(shù)前及術(shù)后 1 周腰部疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分( visual analogue scale，VAS )。

結(jié) 果

本組中有 41 例術(shù)前 X 線片檢查提示疑存在胸腰椎壓縮骨折，后經(jīng) CT 及 MRI 檢查，并結(jié)合其病史及臨床表現(xiàn)，結(jié)果顯示其中 18 例為新鮮的胸腰椎壓縮骨折，占比 25.4%，其中 T10骨折 1 例，T12骨折 6 例，L1骨折 6 例，L2骨折 3 例，L3骨折 2 例，L4骨折 4 例，L5骨折 1 例，涉及 2 個(gè)椎體骨折者5 例。術(shù)后 1 周對(duì) 18 例髖部骨折合并新鮮椎體壓縮骨折患者腰部進(jìn)行 VAS 評(píng)分，結(jié)果為 1～4 分，平均 2.9 分，術(shù)前平均 6.5 分。

單純老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折發(fā)病率為1.16%[6]，而在本組老年髖部骨折患者中該發(fā)病率上升為 25.4%，采用 SPSS 13.0 進(jìn)行獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)，與單純髖部骨折組患者相比較，髖部骨折合并新鮮椎體壓縮骨折組患者在術(shù)后 3 個(gè)月 FIM 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 ) ( 表 1 )。髖部骨折合并新鮮椎體壓縮骨折組患者術(shù)前及術(shù)后腰部 VAS 評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )。

表1 兩組患者術(shù)后 FIM 功能評(píng)分Tab.1 FIM function scores in 2 groups

討 論

老年髖部骨折在臨床上較為常見(jiàn)，約占所有骨折類型的 10%，且每年呈 1%～3% 的比率遞增[7-8]。流行病學(xué)調(diào)查表明，隨著年齡的增長(zhǎng)，骨質(zhì)疏松的發(fā)生，其發(fā)病率明顯增加[9]。有研究表明 90% 以上老年髖部骨折是由摔倒所引起[10]，外傷后髖部受力導(dǎo)致骨折，但此時(shí)脊柱常處于屈曲位，隨著應(yīng)力傳導(dǎo)可能造成脊柱的繼發(fā)損傷。最先受力的部位常是原發(fā)損傷處，髖部或大粗隆區(qū)碰撞導(dǎo)致髖部骨折的幾率較其它姿勢(shì)高 6～20 倍[11]，此后致傷力可順著脊柱進(jìn)一步傳導(dǎo)而造成繼發(fā)損傷，導(dǎo)致胸腰椎的壓縮骨折。髖部骨折常疼痛劇烈，伴有下肢畸形，患肢活動(dòng)明顯受限，部分患者甚至只能采取強(qiáng)迫平臥體位來(lái)緩解疼痛，由于力在傳導(dǎo)過(guò)程中不斷減弱，故繼發(fā)損傷常較原發(fā)損傷輕[12]，且部分胸腰椎壓縮骨折患者定位不明確，此時(shí)可能造成髖部骨折癥狀掩蓋胸腰椎骨折的癥狀，且臥床過(guò)久也可能因腰背肌微循環(huán)不暢、脊柱生理曲度改變而加重老年患者腰痛，診斷為腰肌勞損，造成臨床上老年髖部骨折患者潛在胸腰椎壓縮骨折的漏診。

本組合并胸腰椎壓縮骨折患者占比 25.4%，遠(yuǎn)高于平均單純老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折發(fā)病率，如僅重視髖關(guān)節(jié)局部體征則可能造成潛在胸腰椎骨折的漏診，直至患者術(shù)后坐起時(shí)感到腰痛，不能按期進(jìn)行功能鍛煉，甚至導(dǎo)致無(wú)神經(jīng)損傷患者出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀以及產(chǎn)生不必要的糾紛。從病例資料分析來(lái)看，應(yīng)注意以下幾方面避免漏診：( 1 ) 臨床醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史，了解受傷機(jī)制，詳細(xì)準(zhǔn)確體格檢查，尤其是脊柱胸腰椎是否存在疼痛；( 2 )部分老年患者因髖部疼痛，采取強(qiáng)迫體位，不能配合查體或因合并神經(jīng)內(nèi)科疾病，不能確切描述癥狀，應(yīng)邊治療邊診斷，反復(fù)檢查患者，重視患者主訴；( 3 ) 應(yīng)注意常規(guī)進(jìn)行胸腰椎 X 線片檢查，如患者不能配合 X 線片檢查，造成投照質(zhì)量差，影像不清晰等，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行胸腰椎 CT 及 MRI 檢查，以免漏診。CT 掃描可發(fā)現(xiàn) X 線片不易發(fā)現(xiàn)的骨折、骨性椎管狹窄的程度等，MRI 矢狀位成像對(duì)發(fā)現(xiàn)多椎體骨折具有重要價(jià)值，并為鑒別胸腰椎是否為新鮮骨折提供影像學(xué)依據(jù)，本組病例中 5 例為 2 個(gè)椎體骨折，均為進(jìn)行 MRI 檢查后確診。

治療原則應(yīng)兼顧老年髖部骨折及骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，制訂治療方案。有研究報(bào)道老年髖部骨折患者的病死率為 10%～20%[13]，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者的病死率為 23%～34%[14]，且對(duì)于骨質(zhì)疏松患者而言，椎體骨折將導(dǎo)致繼發(fā)椎體骨折的幾率增加 10 倍[15]。因此，對(duì)于老年髖部骨折患者合并胸腰椎壓縮骨折的早期診斷及治療尤為重要。目的是便于患者早期活動(dòng)，進(jìn)行功能鍛煉，預(yù)防長(zhǎng)期臥床帶來(lái)的并發(fā)癥，并減少脊柱后凸畸形的發(fā)生。本組術(shù)中首先根據(jù)老年髖部骨折治療原則進(jìn)行術(shù)式選擇，對(duì)于合并胸腰椎壓縮骨折的患者再一期進(jìn)行 PKP，其適應(yīng)證之一為無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)損傷的中老年骨質(zhì)疏松所致胸腰椎新鮮壓縮骨折[16]。老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的治療以安全、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、見(jiàn)效快為原則，以盡早恢復(fù)傷前生活質(zhì)量為目的，因此 PKP 為最佳治療方法。本組 18 例合并胸腰椎壓縮骨折患者術(shù)后腰痛癥狀明顯緩解，符合文獻(xiàn)報(bào)道疼痛緩解率為 75%～94%[17-18]，術(shù)后 3 個(gè)月髖部骨折合并新鮮椎體壓縮骨折組患者與單純髖部骨折組相比較，F(xiàn)IM 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明針對(duì)髖部骨折合并椎體壓縮骨折一期手術(shù)可使該類患者按期進(jìn)行功能鍛煉，改善其生活質(zhì)量，達(dá)到治療目的。

總之，老年髖部骨折患者有可能因致傷力的傳導(dǎo)而造成胸腰椎壓縮骨折，并可能因?yàn)轶y部骨折癥狀較重而掩蓋其腰部癥狀，需引起臨床醫(yī)師重視，將胸腰椎 X 線片檢查列為該類患者的常規(guī)檢查項(xiàng)目，詳細(xì)的臨床檢查才是防止該類骨折漏診的最重要方法。治療可針對(duì)髖部骨折及椎體壓縮骨折一期完成手術(shù)，達(dá)到早期功能鍛煉，改善患者生活質(zhì)量。

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