單節(jié)段后入路腰椎術(shù)后早期嚴(yán)重肺栓塞合并單側(cè)下肢深靜脈血栓一例報(bào)告

劉景偉 海涌 康南 楊林 張碩

經(jīng)后路椎體間融合術(shù) ( posterior lumbar interbody fusion，PLIF ) 是治療包括腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫、腰椎間盤突出癥、退變性側(cè)凸等腰椎疾患最常用的手術(shù)方式。PLIF 術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重肺栓塞合并下肢深靜脈血栓雖然少見，卻是致命的并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道 PLIF 術(shù)后肺栓塞合并下肢深靜脈血栓發(fā)生率在 0.022%～2.1%[1-4]，但是其死亡率在 8.5%～17.5%[3,5-8]。單節(jié)段 PLIF 術(shù)后早期嚴(yán)重肺栓塞合并單側(cè)下肢深靜脈血栓目前仍無文獻(xiàn)報(bào)道。我院收治1 例腰椎間盤突出癥行 L4～5單節(jié)段 PLIF 并于術(shù)后早期出現(xiàn)嚴(yán)重肺栓塞合并單側(cè)下肢深靜脈血栓的老年女性患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

患者，女，65 歲，因“腰痛 18 年，加重伴左下肢疼痛 2 年余”于 2016 年 8 月 2 日入院?；颊哂?1998 年開始出現(xiàn)腰骶部疼痛，疼痛視覺模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS ) 3 分。2 年前疼痛加重，VAS 評(píng)分 7 分，并放射至大腿后側(cè)、小腿外側(cè)及腳背側(cè)。入院查體：步行入室，身高 165 cm，體重 75 kg，體質(zhì)量指數(shù) ( body mass index，BMI ) 27.5。L4～5、L5～S1棘突水平壓痛及叩擊痛( + )，左側(cè)直腿抬高試驗(yàn) ( + )，左側(cè)直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)( + )，雙側(cè)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn) ( - )。雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)、肌力、肌張力正常，雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射對(duì)稱引出，雙側(cè)病理征 ( - )，肛門周圍皮膚感覺正常?；颊呒韧哐獕菏?4 年，最高 160 / 90 mm Hg，藥物控制可，30 年前行闌尾切除術(shù)。MRI 檢查提示：L4～5椎間盤突出，壓迫左側(cè)神經(jīng)根，L5～S1椎間盤膨出，腰椎骨質(zhì)增生，骶管囊腫( 圖 1a、b )。入院診斷：腰椎間盤突出癥，高血壓 2 級(jí)，闌尾切除術(shù)后。

患者入院后完善相關(guān)檢查，術(shù)前動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉醴謮?91.0 mm Hg，血氧飽和度 97.4%，二氧化碳分壓36.7 mm Hg，血 pH 7.399。胸部 X 線片及雙下肢靜脈超聲未見明顯異常?；颊哂?2016 年 8 月 8 日全麻下行后入路腰椎椎板減壓、椎間盤切除、椎弓根螺釘內(nèi)固定、椎間植骨融合術(shù)。于 L4、L5雙側(cè)置入椎弓根螺釘后，彎棒、上棒。L4～5椎板減壓后摘除 L4～5椎間盤，置入 cage 與同種異體骨，椎弓根螺釘加壓，鎖緊釘帽。術(shù)中 C 型臂機(jī)透視滿意，常規(guī)放置引流管，手術(shù)結(jié)束。手術(shù)過程 2.5 h，手術(shù)過程順利，術(shù)中出血 400 ml，予以自體血回輸 200 ml?；颊咛K醒后拔出氣管插管，生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入 ICU 治療，常規(guī)鎮(zhèn)痛、抗感染等輸液治療，囑患者多動(dòng)腳以預(yù)防術(shù)后下肢靜脈血栓形成。術(shù)后 48 h 拔除引流管，復(fù)查 X 線示效果滿意 ( 圖 1c、d )，雙側(cè)直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn) ( - )，轉(zhuǎn)回普通病房繼續(xù)治療。術(shù)后未常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物以防止術(shù)后出血和硬膜外血腫等并發(fā)癥。

術(shù)后第 5 天，患者突發(fā)胸痛及左側(cè)臥位嚴(yán)重呼吸困難。查體：患者體溫正常，手術(shù)傷口干燥，無紅腫滲出，雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)、肌力、肌張力、反射正常，病理征陰性。肺部聽診呼吸音急促，雙肺可聞及細(xì)濕羅音。左側(cè)大腿腿圍 48 cm，右側(cè)大腿腿圍 46 cm，左側(cè)小腿腿圍36 cm，右側(cè)小腿腿圍 35 cm。高度懷疑肺栓塞，遵醫(yī)囑給予禁下床、停止動(dòng)腳鍛煉、心電監(jiān)護(hù)、吸氧等處理，急查 D-Dimer 11.38 mg / L，氧分壓 61.2 mm Hg，血氧飽和度 92.2%，二氧化碳分壓 33.3 mm Hg，血 pH 7.455。請(qǐng)呼吸科會(huì)診后遵醫(yī)囑行肺血管及雙下肢靜脈 CT 造影( CTPA＋CTV ) 檢查，結(jié)果顯示左右肺動(dòng)脈分別寬約22 cm、24 cm，左肺動(dòng)脈干、左肺上葉各段、左肺下葉基底干及外后基底段，右肺動(dòng)脈干、右肺上葉、中野各段、右肺下葉背段、基底干、內(nèi)前外基底段可見充盈缺損影。左側(cè)股靜脈下段、靜脈、脛后及脛前靜脈可見充盈缺損影 ( 圖 1e～h )。遂診斷為 PLIF 術(shù)后肺栓塞及左側(cè)下肢深靜脈血栓形成，請(qǐng)呼吸科會(huì)診后給予皮下注射那曲肝素鈣0.7 ml，每 12 h 一次治療。

術(shù)后第 10 天，患者自覺胸痛呼吸困難癥狀好轉(zhuǎn)，查血?dú)馀c D-Dimer 恢復(fù)至正常水平，遂停止注射那曲肝素鈣，并在繼續(xù)觀察 1 周后患者癥狀完全緩解出院。術(shù)后第31 天復(fù)查 CTPA＋CTV 示肺血管及雙下肢靜脈未見充盈缺損影 ( 圖 1i～j )。

討 論

嚴(yán)重肺栓塞合并下肢深靜脈血栓形成雖然是 PLIF 術(shù)后的少見并發(fā)癥，但一旦發(fā)生，卻是致命的。了解其危險(xiǎn)因素對(duì)于預(yù)防其發(fā)生具有重要意義。

圖1 a～b：術(shù)前矢狀位和軸位 T2 相 MRI 提示 L4～5 椎間盤突出，左側(cè)神經(jīng)根受壓重；c～d：術(shù)后腰椎正側(cè)位 X 線片；e～g：冠狀位及軸位 CTPA 示左右肺動(dòng)脈主干及其分支充盈缺損影；h：術(shù)后 10 天 CTV 示左側(cè)股靜脈下段、靜脈、脛后及脛前靜脈充盈缺損影；i～j：術(shù)后 31 天 CTPA + CTV 提示肺血管及雙下肢靜脈無充盈缺損影Fig.1 a - b: Preoperative sagittal and axial T2-weighted MR images showed L4-5 disc herniation with nerve root compression. The left-side was more severe; c - d: Postoperative anteroposterior and lateral CR images; e - g: A coronal and axial computed tomographic pulmonary angiography( CTPA ) showing thrombosis in the left and right pulmonary artery trunk and branches of them; h: Computed tomographic venography of lower extremities showing thrombosis in the veins of left lower extremity; i - j: Coronal ( left ) and axial ( right ) computed tomographic pulmonary angiography showing no thrombosis

BMI 為腰椎術(shù)后肺栓塞及下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，Schoenfeld 等[7]對(duì) 27 730 例行脊柱手術(shù)的患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，BMI ≥ 40 是脊柱術(shù)后肺栓塞及下肢深靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但是 Buerba 等[9]對(duì)10 378 例行腰椎手術(shù)的患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，BMI 與腰椎術(shù)后肺栓塞及下肢靜脈血栓形成的發(fā)病率無關(guān)。另外Marquezlara 等[8]對(duì) 24 196 例行腰椎手術(shù)的患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，超重 ( BMI ≥ 25 ) 和 1 度肥胖 ( 30 ≤ BMI ≤34.99 ) 是腰椎術(shù)后肺栓塞及下肢靜脈血栓形成的重要危險(xiǎn)因素。多數(shù)已有研究都認(rèn)為 BMI 是腰椎術(shù)后肺栓塞及下肢靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，Blokhin 等[10]認(rèn)為機(jī)體慢性炎癥狀態(tài)及纖維蛋白分解受損是超重及肥胖患者發(fā)生術(shù)后肺栓塞及下肢靜脈血栓的重要原因。

年齡為腰椎術(shù)后肺栓塞及下肢深靜脈血栓形成的另一危險(xiǎn)因素。Schoenfeld 等[7]進(jìn)行多因素 Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡＞80 歲為腰椎術(shù)后肺栓塞及下肢深靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Senders 等[3]對(duì) 4 505 556 例行脊柱融合手術(shù)的患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，年齡每增加 1 歲，肺栓塞發(fā)生率增加 1.03 倍。

另外 Rothberg 等[11]研究發(fā)現(xiàn)，住院時(shí)間延長是腰椎術(shù)后肺栓塞的危險(xiǎn)因素，Schoenfeld 等[7]還發(fā)現(xiàn)男性以及手術(shù)時(shí)間＞261 min 是腰椎術(shù)后肺栓塞及下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。Kim 等[12]對(duì) 119 例行腰椎手術(shù)的患者進(jìn)行回顧性研究，其中 63 例行單純后路手術(shù)，66 例行前后路聯(lián)合手術(shù)。作者發(fā)現(xiàn)腰椎前后路聯(lián)合手術(shù)術(shù)后肺栓塞的發(fā)生率是單純后路手術(shù)的 5.08 倍 ( 7.5% vs. 1.6% )，作者還發(fā)現(xiàn)融合節(jié)段數(shù) ≥ 3 個(gè)、術(shù)中出血量等也是腰椎術(shù)后肺栓塞的危險(xiǎn)因素 ( P＜0.05 )。前后路聯(lián)合手術(shù)病例復(fù)雜，融合節(jié)段數(shù)更多，手術(shù)時(shí)間更長，術(shù)后肺栓塞的發(fā)生率更高。

本例患者特點(diǎn)：患者老年女性，急性病程。單節(jié)段腰椎開放手術(shù)后第 5 天突發(fā)胸痛及左側(cè)臥位嚴(yán)重呼吸困難，雙側(cè)腿圍不等長，行 CTPA＋CTV 確診肺栓塞及單側(cè)下肢深靜脈血栓形成。BMI 和年齡可能為本例患者發(fā)生腰椎術(shù)后急性肺栓塞的危險(xiǎn)因素。

對(duì)于腰椎術(shù)后是否應(yīng)用抗凝藥物，目前仍無定論，Stundner 等[13]認(rèn)為腰椎術(shù)后不常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物以預(yù)防硬膜外血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

目前，單節(jié)段 PLIF 術(shù)后發(fā)生肺栓塞合并下肢深靜脈血栓形成仍無報(bào)道，腰椎術(shù)后肺栓塞合并下肢深靜脈血栓形成比較少見，一旦發(fā)生卻是致命的。對(duì)于腰椎術(shù)后患者，尤其是具有肺栓塞形成高危因素的患者，是否術(shù)后應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防肺栓塞仍存在很大爭議，臨床醫(yī)生應(yīng)慎重決策。

[1] Chotigavanichaya C, Ruangchainikom M, Piyavanno C,et al. Incidence of symptomatic pulmonary embolism in spinal surgery[J]. J Med Assoc Thai, 2014, 97(Suppl 9):S73-77.

[2] Fineberg SJ, Oglesby M, Patel AA, et al. The incidence and mortality of thromboembolic events in lumbar spine surgery[J].Spine, 2013, 38(13):1154-1159.

[3] Senders ZJ, Zussman BM, Maltenfort MG, et al. The incidence of pulmonary embolism (PE) after spinal fusions[J]. Clin Neurol Neurosurg, 2012, 114(7):897-901.

[4] Zakaria HM, Schultz L, Mossa-Basha F, et al. Morphometrics as a predictor of perioperative morbidity after lumbar spine surgery[J]. Neurosurg Focus, 2015, 39(4):E5.

[5] Nandyala SV, Marquez-Lara A, Fineberg SJ, et al.Complications after lumbar spine surgery between teaching and nonteaching hospitals[J]. Spine, 2014, 39(5):417-423.

[6] Pumberger M, Chiu YL, Ma Y, et al. Perioperative mortality after lumbar spinal fusion surgery: an analysis of epidemiology and risk factors[J]. Eur Spine J, 2012, 21(8):1633-1639.

[7] Schoenfeld AJ, Herzog JP, Dunn JC, et al. Patient-based and surgical characteristics associated with the acute development of deep venous thrombosis and pulmonary embolism after spine surgery[J]. Spine, 2013, 38(21):1892-1898.

[8] Marquezlara A, Nandyala SV, Sankaranarayanan S, et al. Body mass index as a predictor of complications and mortality after lumbar spine surgery[J]. Spine, 2014, 39(10):798.

[9] Buerba RA, Fu MC, Gruskay JA, et al. Obese Class III patients at significantly greater risk of multiple complications after lumbar surgery: an analysis of 10,387 patients in the ACS NSQIP database[J]. Spine J, 2014, 14(9):2008-2018.

[10] Blokhin IO, Lentz SR. Mechanisms of thrombosis in obesity[J].Curr Opin Hematol, 2013, 20(5):437-444.

[11] Rothberg MB, Lindenauer PK, Lahti M, et al. Risk factor model to predict venous thromboembolism in hospitalized medical patients[J]. J Hosp Med, 2011, 6(4):202-209.

[12] Kim HJ, Kepler C, Cunningham M, et al. Pulmonary embolism in spine surgery: a comparison of combined anterior/posterior approach versus posterior approach surgery[J]. Spine, 2011,36(2):177-179.

[13] Stundner O, Taher F, Pawar A, et al. Pulmonary complications after spine surgery[J]. World J Orthop, 2012, 3(10):156-161.