保留踝關(guān)節(jié)的自體瘤骨滅活再植重建脛骨下段骨肉瘤切除后骨缺損二例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

楊毅 賈俊秀 郭衛(wèi) 楊榮利 湯小東 燕太強(qiáng) 王軍 陳忠?guī)r

脛骨下段并非骨肉瘤的好發(fā)部位，約占全身骨肉瘤的 4%[1-2]，由于局部軟組織覆蓋較差，加之復(fù)雜的血管神經(jīng)和肌腱等解剖結(jié)構(gòu)，膝下截肢術(shù)一直是臨床首選術(shù)式[3]。隨著新輔助化療和外科技術(shù)發(fā)展，有學(xué)者開始嘗試應(yīng)用異體骨、自體瘤骨滅活再植、腫瘤型假體、腓骨移植等技術(shù)實(shí)施保肢治療，其中一些方法獲得較好功能。但關(guān)于保肢術(shù)后的復(fù)發(fā)率、功能是否優(yōu)于膝下截肢以及并發(fā)癥問(wèn)題，目前尚存在爭(zhēng)議。

自體瘤骨滅活再植是一種簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、有效的重建大段骨缺損的手術(shù)方式，以往在脛骨下段實(shí)施滅活再植手術(shù)時(shí)，顧忌于滅活骨折斷和關(guān)節(jié)軟骨磨損問(wèn)題，大多數(shù)情況會(huì)選擇踝關(guān)節(jié)融合術(shù)式。本研究嘗試非融合重建踝關(guān)節(jié)滅活再植一種手術(shù)方法，功能方面較滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

一、一般資料

2 例，女，平均年齡 12.5 歲。平均脛骨下段截骨長(zhǎng)度 11.5 cm。1 例術(shù)后因傷口皮緣壞死，愈合延遲，行二次縫合，未出現(xiàn)深部感染。2 例術(shù)后病理報(bào)告顯示腫瘤壞死率均＞90%，延續(xù)原方案化療 4 個(gè)療程。隨訪 13 個(gè)月、9 個(gè)月，局部未見復(fù)發(fā)，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移跡象。2 例滅活脛骨與宿主骨均實(shí)現(xiàn)完全愈合，平均愈合 6 個(gè)月 ( 4 個(gè)月、8 個(gè)月 )?；颊吣┐坞S訪時(shí)均不需要佩戴支具行走，不需要扶拐，無(wú)局部疼痛癥狀，行走功能及踝關(guān)節(jié)屈伸正常。MSTS-93 評(píng)分平均 95.00% ( 96.67% 和 93.33% )( 表 1、2 )。

二、手術(shù)方法

1. 術(shù)前準(zhǔn)備：治療前均有明確穿刺或切開活檢的骨肉瘤病理結(jié)果。手術(shù)前接受 2 個(gè)療程阿霉素、順鉑、甲氨蝶呤及異環(huán)磷酰胺的序貫化療。術(shù)前化療期間應(yīng)用支具進(jìn)行肢體制動(dòng)，避免發(fā)生病理性骨折。術(shù)前溫碘伏水泡腳，減少足踝部定植細(xì)菌，術(shù)前行常規(guī)全麻準(zhǔn)備。

2. 體位及麻醉：患者接受全身麻醉后取仰臥位，雙下肢止血帶，消毒范圍均至大腿中段，患側(cè)備取腓骨。

3. 手術(shù)操作：( 1 ) 廣泛切除腫瘤：手術(shù)采用小腿下段前內(nèi)側(cè)切口，梭形切除活檢切口。2 例術(shù)前化療效果滿意，局部軟組織腫塊基本消失，術(shù)中均獲得廣泛外科邊界，根據(jù)術(shù)前 MRI 決定截骨長(zhǎng)度，距離腫瘤＞2 cm。踝關(guān)節(jié)囊及內(nèi)側(cè)韌帶切除范圍＞1 cm。術(shù)后送檢髓腔和軟組織外科邊界均無(wú)腫瘤殘留。( 2 ) 瘤骨滅活：去除瘤骨表面骨膜及軟組織成分，刮除髓腔內(nèi)腫瘤，軟鉆擴(kuò)髓至皮質(zhì)骨。將瘤骨完全浸入 20%、恒溫 65 ℃、高滲鹽水滅活 30 min。滅活結(jié)束后慶大霉素生理鹽水浸泡 5 min ( 圖 1c )。( 3 ) 滅活骨回植和腓骨移植：另備手術(shù)器械，截取對(duì)側(cè)腓骨 10 cm，原位回植滅活瘤骨，腓骨置于髓腔內(nèi)連接滅活骨及宿主骨。截骨面周圍植入異體骨條 ( 圖 1c )。( 4 ) 內(nèi)固定和踝關(guān)節(jié)重建：脛骨外側(cè)鋼板跨越截骨面，下脛腓關(guān)節(jié)植骨融合，LARS 韌帶和( 或 ) 帶線鉚釘重建踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶，其中 1 例腓骨骨骺未閉合患者行骨骺毀損以避免外踝腓骨生長(zhǎng)造成踝內(nèi)翻畸形 ( 圖 1c )。

2 例手術(shù)平均術(shù)中出血 200 ml，手術(shù)時(shí)間 2.5 h，局部軟組織覆蓋滿意，留置引流。

表1 患者一般情況Tab.1 Clinical details of all patients

表2 患者 MSTS 評(píng)分Tab.2 MSTS scores

圖1 患兒，女，9 歲，右脛骨下端骨肉瘤 a：術(shù)前 X 線片，右脛骨下端骨肉瘤；b：化療后 MRI 顯示軟組織包塊消失，病變局限于骨內(nèi)；c：術(shù)中完整切除脛骨遠(yuǎn)端腫瘤后刮除髓腔內(nèi)腫瘤、65 ℃ 20% 高f滲鹽水滅活 30 min 后原位回植、對(duì)側(cè)自體腓骨置于髓腔中心、鋼板內(nèi)固定、LARS 韌帶重建內(nèi)踝軟組織、下脛腓關(guān)節(jié)融合；d：術(shù)后即刻 X 線片；e：術(shù)后 6 個(gè)月 X 線片顯示截骨面已愈合；f：術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能良好，術(shù)后 4 個(gè)月不需要支具輔助可正常行走Fig.1 Female, 9 years old, osteosarcoma of the distal tibia a - b: Pre-operative X-rays and MRI; c: The segmental tumor bone was resected, and then devitalized in 20% sterile saline at 65 ℃ for 30 mins when the tumor tissue was removed. The recycling bone was implanted back into the defect with a non-vascularized fibular strut graft. Plate, nail and artificial ligament were used for the stabilization of the tibia and ankle; d: Postoperative X-rays; e: X-ray at 6 months follow-up showed complete healing of the recycling bone; f: Functions of the ankle were excellent. The patient can walk without brace 4 months postoperatively

4. 術(shù)后處理與康復(fù)：術(shù)后第 2 周開始踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，第 3 周開始佩戴支具半負(fù)重站立行走，每個(gè)月復(fù)查 X 線片，直至骨愈合后去除支具，佩戴護(hù)踝行走。

文獻(xiàn)資料

一、檢索方法

計(jì)算機(jī)檢索 Pubmed、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等近 20 年 ( 1997～2017 年 ) 公開發(fā)表文獻(xiàn)，同時(shí)手工檢索已發(fā)表骨科學(xué)術(shù)論文，檢索詞為骨肉瘤 ( osteosarcoma )；脛骨 ( tibia )；外科手術(shù)( surgical procedures )；踝關(guān)節(jié) ( ankle joint )；再植術(shù)( replantation )；滅活 ( devitalized )。共有 12 篇外科治療脛骨遠(yuǎn)端惡性骨腫瘤的回顧性隊(duì)列研究文獻(xiàn)，合計(jì) 157 例，其中保肢 131 例，截肢 26 例。

二、檢索結(jié)果

重建方法包括腫瘤型假體重建 ( 3 篇 ) 和生物重建 ( 9 篇 )，生物重建中絕大多數(shù)作者選擇異體骨移植＋自體腓骨移植的方法，僅 1 篇使用滅活再植技術(shù)；踝關(guān)節(jié)重建方面絕大多數(shù)采用踝關(guān)節(jié)融合，僅2 篇文獻(xiàn)作者選擇非融合的方法。全部文獻(xiàn)中未見筆者設(shè)計(jì)使用的非踝關(guān)節(jié)融合的滅活再植法。

與其它重建方式相比較，筆者使用的非踝關(guān)節(jié)融合滅活再植法的并發(fā)癥發(fā)生率較低 ( 50.0% )，其余 12 篇文獻(xiàn)中并發(fā)癥發(fā)生率最高達(dá) 92.3%，術(shù)后功能優(yōu)良率高于其它文獻(xiàn)報(bào)道。筆者采用的高滲鹽水滅活技術(shù)可有效徹底殺滅腫瘤，同時(shí)降低不愈合率( 0% )，并縮短愈合時(shí)間 ( 6 個(gè)月 ) ( 表 3 )。

圖2 患者，女，16 歲，右脛骨下端骨肉瘤 a：術(shù)前 X 線片，右脛骨下端骨肉瘤，后方軟組織包塊影伴腫瘤性成骨；b：化療后MRI 顯示脛骨下端異常信號(hào)影；c：術(shù)中完整切除脛骨遠(yuǎn)端腫瘤后刮除髓腔內(nèi)腫瘤、65 ℃、20% 高f滲鹽水滅活 30 min 后原位回植、對(duì)側(cè)自體腓骨置于髓腔中心、鋼板內(nèi)固定、LARS 韌帶重建內(nèi)踝軟組織、下脛腓關(guān)節(jié)融合；d：術(shù)后即刻 X 線片；e：術(shù)后 8 個(gè)月 X 線片顯示截骨面已模糊；f：術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能良好，術(shù)后 7 個(gè)月不需要支具輔助可正常行走Fig.2 Female, 16 years old, osteosarcoma of the distal tibia a - b: Pre-operative X-rays and MRI; c: The segmental tumor bone was resected, and then devitalized in 20% sterile saline at 65 °C for 30 mins when the tumor tissue was removed. The recycling bone was implanted back into the defect with a non-vascularized fibular strut graft. Plate, nail and artificial ligament were used for the stabilization of the tibia and ankle; d: Postoperative X-rays; e: X-ray at 8 months follow-up showed complete healing of the recycling bone; f: Functions of the ankle were excellent. The patient can walk without brace 7 months postoperatively

討 論

脛骨是僅次于股骨為骨肉瘤的好發(fā)部位，約占全身骨肉瘤的 19%。其中 20% 發(fā)生于脛骨遠(yuǎn)端[1-2]。踝關(guān)節(jié)區(qū)域解剖復(fù)雜，毗鄰脛骨神經(jīng)、血管、肌腱和韌帶，使其廣泛切除非常困難。脛骨下段軟組織覆蓋條件差，在植入假體或異體骨等重建材料后，常常出現(xiàn)傷口并發(fā)癥。以往觀點(diǎn)認(rèn)為：膝下截肢術(shù)可以提供安全的外科邊界，佩戴假肢可以獲得相對(duì)滿意的術(shù)后功能。隨著外科技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于新輔助化療有效的脛骨下段骨肉瘤患者來(lái)說(shuō)，保肢手術(shù)可能獲得更好的功能。Abudu 等[4]建議脛骨遠(yuǎn)端病變保肢適應(yīng)證包括：( 1 ) Enneking 3 級(jí)侵襲性良性骨腫瘤；( 2 ) 原發(fā)惡性骨腫瘤病變局限于骨內(nèi)，無(wú)軟組織包塊；( 3 ) 患者拒絕截肢手術(shù)。禁忌證包括：( 1 ) 血管神經(jīng)、重要肌腱受侵，病變累及踝關(guān)節(jié)內(nèi)；( 2 ) 對(duì)于化療效果欠佳和局部皮膚條件差的患者更傾向于接受截肢手術(shù)。回顧既往文獻(xiàn)，截肢( 50%～100%，隨訪 6～288 個(gè)月 ) 和保肢 ( 84%～100%，隨訪時(shí)間 36～60 個(gè)月 ) 患者的生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4-14]。兩組患者術(shù)后 MSTS 功能評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( 保肢 50%～100% vs. 截肢 53%～90% )[4-17]( 表 3 )。

脛骨遠(yuǎn)端病變切除后大段骨缺損的重建方法包括異體骨、自體瘤骨滅活再植、腫瘤型假體、腓骨移植等，在中國(guó)，自體瘤骨滅活再植作為一種簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、有效的手術(shù)方式被廣泛應(yīng)用。本研究采用了改良的巴氏滅活方法，20% 高滲鹽水在徹底殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，更好地保護(hù)了成骨活性蛋白[18-20]。本組病例在半年左右均實(shí)現(xiàn)了骨愈合，患者可在無(wú)支具保護(hù)下行走。

表3 脛骨遠(yuǎn)端腫瘤切除及功能重建文獻(xiàn)回顧Tab.3 A summary of published studies on limb salvage and amputation for tumors of the distal tibia

以往在脛骨下段實(shí)施滅活再植手術(shù)時(shí)，顧忌滅活骨折斷、關(guān)節(jié)軟骨磨損問(wèn)題，大多數(shù)情況下會(huì)選擇踝關(guān)節(jié)融合術(shù)式。本研究嘗試了一種非融合重建踝關(guān)節(jié)的滅活再植手術(shù)方法，早期隨訪內(nèi)，患者獲得較滿意功能，并未出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨磨損導(dǎo)致的疼痛及關(guān)節(jié)退變問(wèn)題。Igarashi 等[21]應(yīng)用液氮滅活后同樣未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)軟骨退變的情況，這說(shuō)明常規(guī)的滅活方法在徹底殺滅腫瘤的時(shí)候，可能并未對(duì)關(guān)節(jié)軟骨造成不可逆損傷。

脛骨下端骨肉瘤患者接受保肢治療后常見并發(fā)癥包括：感染[4-7,9,11-12,14,22]、移植骨骨折[6-7,11-12,14,22]、骨不連[6-7,10,14,22]、傷口愈合延遲和皮瓣壞死[4,7,10,14]、踝關(guān)節(jié)畸形和不穩(wěn)[4,7,14,23]、肢體不等長(zhǎng)[4,7,13]、踝關(guān)節(jié)軟骨退變[11]、距骨塌陷[5]等。過(guò)去經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為踝關(guān)節(jié)融合術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較低，但近期一些研究[24]和本組結(jié)果均證實(shí)，在實(shí)施下脛腓融合和三角韌帶重建后，踝關(guān)節(jié)功能更為理想，同時(shí)并不增加并發(fā)癥的發(fā)生率。本組患者化療效果顯著，無(wú)骨外軟組織包塊，局部皮膚條件較好，可能是本組患者并發(fā)癥低的另一原因。另外，值得一提的是，對(duì)于腓骨下段骨骺未閉合的患者，在手術(shù)過(guò)程中務(wù)必行骨骺毀損術(shù)，否則腓骨的繼續(xù)生長(zhǎng)將造成踝關(guān)節(jié)畸形和功能障礙等問(wèn)題。

綜上所述，脛骨下端骨肉瘤患者應(yīng)根據(jù)病情和化療效果恰當(dāng)選取截肢或保肢治療。本組研究報(bào)道了一個(gè)新的滅活再植重建術(shù)式，非融合的踝關(guān)節(jié)重建可以提供良好的早期功能。65 ℃、20% 高滲鹽水、滅活 30 min 是一種簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、有效的滅活技術(shù)，骨內(nèi)活性蛋白的保存有利于骨愈合，同時(shí)可能促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)。但就遠(yuǎn)期療效和基礎(chǔ)方面問(wèn)題，還有待進(jìn)一步研究探討。

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