硬膜外阻滯麻醉和腰硬聯(lián)合阻滯麻醉在婦科手術中的臨床效果比較

劉海英　羅輝

摘要 目的：探討硬膜外阻滯麻醉（CEA）和腰硬聯(lián)合阻滯麻醉（CSEA）在婦科手術中的臨床效果。方法：收治婦科手術患者100例，隨機分成硬膜外麻醉組（A組）和腰硬聯(lián)合麻醉組（B組），比較兩組麻醉效果。結果：B組麻醉起效時間明顯快于A組（P<0.05）。兩組麻醉效果差異無統(tǒng)計學意義。兩組麻醉期間血壓都有下降，B組下降幅度大于A組（P<0.05）。結論：兩種麻醉方法均適用于婦科手術，肌松效果滿意，麻醉效果好，但腰硬聯(lián)合阻滯麻醉操作相對簡單，起效快。

關鍵詞 硬膜外阻滯麻醉；腰硬聯(lián)合阻滯麻醉；婦科手術

婦科手術是非常常見的腹部手術，由于其在盆腔深部和陰道進行操作，因此要求麻醉要有充分的鎮(zhèn)痛和肌肉松弛效果。婦科手術一般可選用連續(xù)硬膜外阻滯和腰麻一硬膜外聯(lián)合阻滯。本研究旨在觀察連續(xù)硬膜外阻滯麻醉（兩點法）與腰硬聯(lián)合麻醉的麻醉效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2013年5月-2015年5月收治ASAⅠ～Ⅱ級的擇期婦科手術患者100例，年齡25～55歲，身高160～170cm，體重50～70kg；既往無心、肝、肺、腎及內分泌系統(tǒng)的疾病，沒有煙酒嗜好及精神疾病史，沒有麻醉手術史；術前血常規(guī)、凝血功能、心電圖等各項檢查均在正常范圍內。隨機分為連續(xù)硬膜外（兩點）組和腰硬聯(lián)合組，每組50例。兩組年齡、身高、體重、ASA分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）

麻醉方法：術前30min常規(guī)肌內注射魯米那0.1g，阿托品0.5mg?；颊呷耸中g室后均常規(guī)建立靜脈通道，行BP、HR、SpO₂、ECG監(jiān)測，在麻醉開始前常規(guī)輸入復方氯化鈉注射液250mL，常規(guī)以2L/min的氧流量鼻導管吸氧?；颊呷∽髠扰P位，常規(guī)消毒鋪巾。①CEA組：取T₁₂～L₁、L_3-4兩點，分別行硬膜外穿刺，T₁₂～L₁向頭端L_3-4向尾端各置入硬膜外導管3cm，回吸無腦脊液和血液后，L_3-4注入2%利多卡因3mL。觀察5min無局麻藥中毒征象，未出現(xiàn)腰麻征象，再于T₁₂～L₁注入2%利多卡因3mL。觀察5min無腰麻及局麻藥中毒征象。術中兩點分別追加局麻藥1%利多卡因+0.5%羅哌卡因，將麻醉平面控制在T₈～S₅。②CSEA組：在L_2-3間隙進行穿刺，硬膜外穿刺針穿刺成功后置入腰麻針，見腦脊液流出后15～20s內緩慢注入腰麻液2.4mL（腰麻液配方：0.75%布比卡因2mL+10%葡萄糖1mL，共3mL），硬膜外導管向頭側置入3CB，15min內盡量將平面控制在T₆～S₅，如果平面未達T₈則通過硬膜外追加藥物使平面達到T₆。本研究均由同一位有多年臨床工作經驗的麻醉醫(yī)師進行麻醉穿刺操作，由另一位麻醉醫(yī)師進行數據記錄和麻醉效果測定。

觀察指標：監(jiān)測患者入室后常規(guī)建立靜脈通道，監(jiān)測BP、HR、SpO₂、ECG，當收縮壓<90mmHg或小于基礎值的25%時給予麻黃素10mg，心率<50次/min給予阿托品0.5mg。觀察并記錄麻醉阻滯起效時間和麻醉效果。

麻醉效果評定：①優(yōu)：止痛完善，肌肉松弛，無牽拉反應；②良：止痛不完善，有輕度牽拉反應，需輔助鎮(zhèn)靜藥物方能進行手術；③差：術中疼痛，肌肉緊張，牽拉反應重，需改全麻才能完成手術。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用率（%）表示，采用x²檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

B組較A組起效快（P<0.05），B組較A組低血壓發(fā)生率高（P<0.05），兩組患者麻醉效果均較滿意。均順利完成手術（P>0.05），見表1。

討論

婦科手術部位特殊，一般在陰道和盆腔深部進行操作。如果鎮(zhèn)痛不足，會由于疼痛引起體內多種激素的釋放，產生相應的病理生理改變，還引起體內腎上腺髓質分泌（以腎上腺素為主1迅速增加，導致血中兒茶酚胺濃度大幅升高，引起患者的應激反應，對患者的術中管理和術后恢復不利。如果肌肉松弛不夠，會影響手術醫(yī)師的操作。因此婦科手術對鎮(zhèn)痛和肌肉松弛的效果要求很高。婦科手術采用椎管內麻醉時其麻醉的范圍一般要求達到T₈至S₅的水平。

由于椎管內麻醉的優(yōu)勢，即硬膜外阻滯有很大的穿刺范圍，可在任何脊神經節(jié)段處穿刺，通過調節(jié)局麻藥的量和濃度來達到所需的阻滯平面和阻滯程度。進行硬膜外阻滯時，局麻藥經多種途徑發(fā)揮作用，包括以椎旁阻滯、經根蛛網膜絨毛阻滯脊神經根以及局麻藥通過硬膜進入蛛網膜下腔產生延遲的脊麻為主要作用方式，因此局麻藥的用量相對大一些，麻醉起效相對慢一些。蛛網膜下腔阻滯一般在L_1-2以下進行穿刺，穿刺成功后將局麻藥液直接注入蛛網膜下腔，使脊神經根、脊背神經節(jié)及脊髓表面部分產生不同程度的阻滯，因此起效相對快一些。但布比卡因的常用劑量是8～12mg，最多不超過20mg，因此在臨床使用中要注意使用它的安全劑量。

椎管內神經阻滯對血壓、心率的影響與阻滯平面是有關系的。產生阻滯的平面越廣、平面越高對血壓、心率的影響就越大。在本研究中兩組的阻滯平面上界為T₆，腰麻時，交感神經阻滯平面一般要比感覺阻滯平面高2～6個節(jié)段，所以雖然兩組的阻滯平面上界均為T₆，但在交感神經阻滯方面腰硬聯(lián)合組比硬膜外組要高。同時，一般來說連續(xù)硬膜外阻滯對血壓的影響是逐漸的、溫和的。因此腰硬聯(lián)合組麻醉起效后血壓、心率的變化比硬膜外組明顯。在本研究中麻醉開始前常規(guī)輸入復方氯化鈉注射液250mL，在預防血壓波動方面起到了一定的作用。

在本研究中，CEA組采用的是兩點法即T₁₂～L₁、L_3-4兩點，并且T₁₂～L₁向頭端置入硬膜外導管，L_3-4向尾端置入硬膜外導管，因此骶神經阻滯比較完善，上界平面通過T₁₂～L₁追加藥物控制。CSEA組采用一點法在L_2-3進行穿刺，采用大比重的腰麻液，盡量將平面控制在T₆～S₅，如果平面未達T₆則通過硬膜外追加藥物使平面達到T₆。使用兩種麻醉方法的患者均沒有出現(xiàn)牽拉反應，鎮(zhèn)痛及肌肉松弛效果滿意。

本次研究發(fā)現(xiàn)，腰硬聯(lián)合神經阻滯組的血壓、心率變化較單純硬膜外組的變化明顯，術前可通過適當補液以緩解血壓的變化；單純硬膜外（兩點法）和腰硬聯(lián)合（一點法）麻醉用于婦科手術麻醉效果均滿意，但腰硬聯(lián)合麻醉起效快，操作相對簡單，值得推廣。endprint