雙側髂內動脈球囊封堵技術在兇險型前置胎盤孕婦剖宮產(chǎn)中的應用

陳水蓮 葉志球　梅世偉　黃冠豪　姚菲　董青青

[摘要] 目的 評估雙側髂內動脈球囊封堵技術在兇險型前置胎盤孕婦剖宮產(chǎn)中的應用效果。 方法 回顧性分析74例兇險型前置胎盤產(chǎn)婦的臨床資料，其中56例合并胎盤植入（植入組），18例未見胎盤植入（未植入組），并進行對比分析。結果 植入組的術中出血量、產(chǎn)后24 h出血量、術后住院時間和產(chǎn)后出血例數(shù)顯著高于未植入組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組均無產(chǎn)婦子宮切除。早產(chǎn)在植入組與未植入組的發(fā)生率分別為83.9%、88.9%，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.894）。 結論 雙側髂內動球囊封堵技術能有效減少兇險型前置胎盤剖宮產(chǎn)術的術中出血、輸血量和子宮切除率。對于合并胎盤植入的患者，預置球囊后仍有出血風險，必要時聯(lián)合子宮動脈栓塞術。

[關鍵詞] 兇險型前置胎盤;胎盤植入;雙側髂內球囊封堵術

[中圖分類號] R719.8? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2018）33-0060-04

兇險型前置胎盤（pernicious placenta previa）是指孕婦既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠胎盤附著于子宮瘢痕處，合并胎盤植入者稱為植入性兇險型前置胎盤[1]。產(chǎn)后出血（PPH）在兇險型前置胎盤中的發(fā)生率高達40%[2-5]。子宮90%的血供來源于髂內動脈前支，有研究表明髂內動脈球囊封堵術在植入性胎盤病例中可以暫時性阻斷子宮的主要血供，減少術中出血量，有利于手術醫(yī)生有充足時間選擇下一步最佳的治療方案。目前，該手術已在國內外廣泛應用。我院從2014年開展此項技術，現(xiàn)對我院開展的雙側髂內動脈球囊封堵技術在兇險型前置胎盤或合并胎盤植入孕婦剖宮產(chǎn)中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年9月～2017年10月在廣東省婦幼保健院產(chǎn)科住院剖宮產(chǎn)分娩的兇險型前置胎盤或合并胎盤植入的產(chǎn)婦。共74例納入研究，其中56例患者合并胎盤植入（植入組），18例患者未見胎盤植入（未植入組）。術前經(jīng)彩超或者MR檢查高度懷疑兇險型前置胎盤或胎盤植入的產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)前充分告知其手術風險及手術方式。所有產(chǎn)婦同意在術前預防性應用雙側髂內動脈球囊封堵技術并簽署手術同意書。診斷標準：兇險型前置胎盤：指孕婦既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠胎盤前置附著于子宮瘢痕處，合并胎盤植入為植入性兇險型前置胎盤[1]。兇險型前置胎盤可導致難治性產(chǎn)后出血，而胎盤植入者由于胎盤植入子宮組織導致剝離困難，更容易出現(xiàn)大出血的風險。因此，分別對比兩組產(chǎn)婦的相關指標，評價髂內球囊封堵技術的臨床療效。

1.2方法

1.2.1 手術方法? 術前當日在介入室手術臺行雙側髂內動脈球囊置入術，使用改良Seldinger法穿刺雙側股動脈，置入導管鞘（5F），導絲引導下把導管（5F）送至雙側髂內動脈，給予手推對比劑，可見雙側髂內動脈增粗。將球囊（球囊規(guī)格為8 mm×6 cm，cook）送至雙側髂內動脈，并經(jīng)球囊注入約2 mL對比劑充盈球囊，證實球囊位置滿意后，抽空球囊，將球囊導管體外段固定于雙側內踝側，包扎后立即轉入手術室行剖宮產(chǎn)手術。在全麻插管下進行剖宮產(chǎn)術，子宮切口盡可能避開胎盤及怒張血管。在胎兒娩出后雙側球囊內各注入1.5～2.0 mL生理鹽水充盈球囊，阻斷雙側髂內動脈血流。產(chǎn)科醫(yī)生根據(jù)胎盤情況進行人工剝離或者切除部分植入組織，胎盤剝離后檢查胎盤的完整性。術中采用紗布填塞、創(chuàng)面縫合和放置宮腔球囊等止血方法。如術中出血較多，隨行子宮動脈結扎術，同時做好子宮切除的預見性評估。無活動性出血時即可排空球囊，阻斷時間為10～60 min。術后評估患者生命體征，待生命體征平穩(wěn)送至介入室取出球囊，同時造影觀察子宮動脈及子宮止血情況。術中出血量大或存在術后大出血風險的患者在取出球囊后行子宮動脈栓塞術。術畢返回病房。術后雙側髂內動脈穿刺點沙袋加壓5 h，雙下肢制動12～15 h。術后觀察雙下肢足背動脈波動情況、有無血栓形成。記錄術中、術后陰道流血、觀察宮縮、復查血常規(guī)及凝血功能。

1.2.2 射線暴露? 所有患者介入術中均采用透視下操作，盡可能縮短透視時間及減低透視強度。產(chǎn)婦在球囊阻斷術的射線暴露劑量為3～45 mGy，射線暴露時間為2～10 s。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組產(chǎn)婦一般臨床資料：年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次、不良孕產(chǎn)次、清宮次數(shù)以及早產(chǎn)情況。（2）比較兩組產(chǎn)婦手術相關指標：手術時間、術中出血量、輸血量、產(chǎn)后24 h出血量、子宮動脈結扎術以及行子宮動脈栓塞術的情況。（3）比較兩組產(chǎn)婦術后相關指標：術后住院時間、產(chǎn)后出血發(fā)生率、子宮切除率以及并發(fā)癥（包括失血性休克、咳嗽咳痰、血尿、貧血、發(fā)熱、下肢動脈栓塞）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 14.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料正態(tài)分布用（x±s）表示，而非正態(tài)用M（P25，P75）表示。計量資料比較采用獨立樣本t檢驗或秩和檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般臨床資料比較

兩組產(chǎn)婦的年齡、分娩孕周、孕次、產(chǎn)次、不良孕產(chǎn)次、清宮次數(shù)以及早產(chǎn)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 手術相關指標

兩組產(chǎn)婦的術中出血量、輸血量、24 h出血量和子宮動脈栓塞術比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而兩組手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦術后相關指標比較

在植入組中，產(chǎn)后出血1000～2000 mL 14例，2000～3000 mL7例，>3000 mL 3例。在未植入組中，產(chǎn)后出血1000～2000 mL 1例。兩組產(chǎn)婦的術后住院時間與產(chǎn)后出血比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），其余指標的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

難治性出血是兇險型前置胎盤的主要危害，尤其合并胎盤植入，剖宮產(chǎn)術中常發(fā)生嚴重出血，平均出血量高達3000～5000 mL[7-9]。過去該病在世界范圍內均無有效的處理方法，胎盤血管增粗可合并胎盤組織植入其周圍組織，甚至穿透子宮漿膜層，手中剝離胎盤時出血兇猛，必要時需行廣泛性子宮切除術[7]。目前，球囊封堵技術已在產(chǎn)科廣泛開展。根據(jù)球囊阻斷水平，球囊封堵術在產(chǎn)科應用可分為髂內動脈阻斷、髂總動脈阻斷和腹主動脈阻斷。然而，哪種阻斷效果最好尚無統(tǒng)一標準。盡管有報道顯示髂內動球囊封堵術并未降低植入性兇險型前置胎盤患者的子宮切除率[10]，但越來越多的研究表明在兇險型前置胎盤剖宮產(chǎn)術前預置髂內動球囊能有效減少術中出血和減少子宮切除發(fā)生率。該方法操作時間短，手術操作簡便，術后陰道流血少，預后良好[11-14]。雙側髂內動脈球囊封堵技術優(yōu)勢之一在于球囊為臨時封堵髂內動脈，需要時充盈球囊，快速阻斷雙側髂內動脈血供，降低出血部位的動脈灌注壓力，減少出血。無活動性出血時即可排空球囊，恢復髂內血流，不影響盆腔臟器的血供。其優(yōu)勢之二在于髂內動脈放置球囊導管對于操作熟練的介入科醫(yī)生來說較簡單，可以最大限度地縮短射線照射的時間，降低孕婦及胎兒受照射劑量。2004年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會已明確孕婦短時間接受X線照射（劑量<50 mGY）不會增加新生兒遠期并發(fā)癥和危險。我院從2014年開展此技術，介入科醫(yī)生已熟練掌握此技術，大大縮短X線照射時間，照射劑量也低于照射標準，不會對新生兒和產(chǎn)婦造成危險和遠期并發(fā)癥。

有研究報道，植入型胎盤剖宮產(chǎn)手術中的出血量3000～5000 mL，圍生期子宮切除率高達66%[7-9]。文獻統(tǒng)計，兇險型前置胎盤患者術中出血超過3000 mL約占90%，10%的患者超過10000 mL[15]。本研究中，植入組中術中出血量為230～6000 mL，平均出血量為1120.71 mL;24 h出血量為290～6280 mL。未植入組中術中出血量為200～700 mL，平均出血量為435.56 mL。24 h出血量為230～1010 mL。兩組出的出血量與子宮切率除明顯小于其他研究[7-9，15]。在本研究中，剖宮產(chǎn)術前預置髂內球囊能減少術中出血量和術后出血，減少子宮切除幾率。與植入組相比，髂內球囊阻斷在兇險型前置胎盤不伴胎盤植入的阻斷效果更好。值得注意的是，在植入組中，盡管部分病例已經(jīng)聯(lián)合子宮動脈結扎術或子宮動脈栓塞術，但止血效果還不理想，產(chǎn)后出血的發(fā)生率仍高達42.9%。術中出血6000 mL 1例，由于出血量大，患者出現(xiàn)失血性休克，術后行子宮動脈栓塞術控制產(chǎn)后出血，避免子宮切除。因此，彩超或MR提示高度懷疑胎盤植入的要高度警惕，術前預置球囊阻斷和儲備血液，必要時術后聯(lián)合子宮動脈栓塞術控制產(chǎn)后出血。

術后血栓是預置球囊阻斷術的嚴重并發(fā)癥，可能由于放置球囊時損傷血管壁或球囊阻斷時間較長，導致血栓形成。目前，關于球囊阻斷時間尚無統(tǒng)一標準。有研究表明，球囊阻斷在40～60 min 內是安全的，不會造成動脈壁損傷及下肢缺血壞死[16]。本研究中，球囊充盈時間 10～60 min，未發(fā)現(xiàn)下肢動脈栓塞等導管并發(fā)癥。部分患者出現(xiàn)發(fā)熱、血尿等并發(fā)癥，注意術后護理。值得注意的是，在植入組中，由于產(chǎn)后出血，術后發(fā)生貧血15例（26.8%）。因此，對于植入性兇險型前置胎盤的患者，減少產(chǎn)后出血仍然是產(chǎn)科醫(yī)生需要解決的問題。

除了難治性出血，兇險型前置胎盤另一個危害是導致新生兒早產(chǎn)。我們的研究發(fā)現(xiàn)，兇險型前置胎盤早產(chǎn)的發(fā)生率高達88.9%。早產(chǎn)可導致新生兒死亡、器官發(fā)育不良等不良影響。控制早產(chǎn)的發(fā)生也是產(chǎn)科醫(yī)生需要解決的難題。目前，兇險型前置胎盤的發(fā)病機制尚不清楚，可能與胎盤絨毛組織侵蝕能力與蛻膜組織之間的平衡失調有關[17]。有研究表明，前次剖宮產(chǎn)史和前置胎盤史是發(fā)生胎盤植入的獨立危險因素[18]。有剖宮產(chǎn)史的孕婦發(fā)生胎盤植入的機率是無剖宮產(chǎn)史的3.5倍[19]。根據(jù)2016年全國婦幼衛(wèi)生信息分析報告顯示2015年全國剖宮產(chǎn)率為34.3%。隨著二胎政策的開放，高剖宮產(chǎn)率增加二胎發(fā)生胎盤植入的風險，同時也增加早產(chǎn)的風險。切實做好預防保健工作，嚴格掌握剖宮產(chǎn)的手術指征，降低剖宮產(chǎn)率，減少兇險型前置胎盤的發(fā)生[20]。

綜上所述，雙側髂內動球囊能有效減少兇險型前置胎盤剖宮產(chǎn)術的術中出血、輸血量和子宮切除發(fā)生率。對于兇險型前置胎盤合并植入的患者，根據(jù)術中出血情況，術后可適當聯(lián)合子宮動脈栓塞術，但預置球囊后仍有出血風險。切實做好預防保健工作，嚴格掌握剖宮產(chǎn)的手術指征，降低剖宮產(chǎn)率，減少兇險型前置胎盤的發(fā)生，從而減少產(chǎn)后出血和早產(chǎn)的發(fā)生。

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（收稿日期：2018-06-11）