曲美他嗪聯(lián)合依那普利治療心力衰竭的臨床分析

陳龍錦

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2018.35.101

[摘要] 目的 探討曲美他嗪聯(lián)合依那普利治療心力衰竭的臨床療效與安全性。方法 方便選取2014年6月—2017年6月該院137例心力衰竭患者為研究對(duì)象，依據(jù)治療方法不同分為實(shí)驗(yàn)組（心衰規(guī)范治療+曲美他嗪，69例）和對(duì)照組（心衰規(guī)范治療，68例），對(duì)比觀察兩組療效。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組治療總有效率（88.41%）高于對(duì)照組，LVEF（45.1±6.2）%，再住院率17.39%，各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.376，t=4.826，χ2=5.831，P<0.05）。結(jié)論 曲美他嗪聯(lián)合依那普利治療心力衰竭效果確切，可有效改善患者臨床癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐力，減少再住院率，但不能降低主要終點(diǎn)事件。

[關(guān)鍵詞] 心力衰竭;曲美他嗪;依那普利;療效;安全性

[中圖分類(lèi)號(hào)] R541? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）12（b）-0101-03

心力衰竭指心臟器質(zhì)性、功能性疾病引起心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能病理性改變，導(dǎo)致心室充盈和（或）射血能力受損，使動(dòng)脈灌注不足、靜脈血液淤積所引起的心臟循環(huán)障礙癥候群[1]，以呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐力下降、液體潴留為主要臨床表現(xiàn)，是各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示70歲以上人群發(fā)病率超過(guò)1%，5年生存率不足50%，具有發(fā)病率高、死亡率高的特點(diǎn)，是導(dǎo)致老年人心源性死亡的主要原因之一[2]?，F(xiàn)階段，臨床治療本病主張采用以藥物為主的綜合療法，以改善衰竭心臟的生物學(xué)環(huán)境，緩解臨床癥狀，控制及延緩病癥進(jìn)展。該院近年在曲美他嗪聯(lián)合規(guī)范治療干預(yù)心力衰竭取得理想效果，文章現(xiàn)以2014年6月—2017年6月該院137例心力衰竭患者為例進(jìn)行分析探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院137例心力衰竭患者為研究對(duì)象，依據(jù)治療方法不同分為兩組。實(shí)驗(yàn)組（69例）：男41例，女28例;年齡35～75歲，平均（61.4±13.2）歲;病程1～8年，平均（4.3±2.7）年;入組時(shí)心功能分級(jí)（NYHA）III級(jí)37例，IV級(jí)32例;6 min步行試驗(yàn)中度心衰33例，重度心衰36例。對(duì)照組（68例）：男42例，女26例;年齡37～74歲，平均（60.9±12.8）歲;病程1～7年，平均（4.2±2.5）年;入組時(shí)NYHA分級(jí)III級(jí)38例，IV級(jí)30例;6 min步行試驗(yàn)中度心衰34例，重度心衰34例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 納入與排除

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①經(jīng)臨床綜合檢查確診慢性心力衰竭，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤50%，診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》（2014版）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn);②NYHA心功能分級(jí)III～VI級(jí);③依從性良好，遵醫(yī)用藥，配合隨訪;④簽署知情同意書(shū);⑤倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性心臟病、甲亢性心臟病;②其他嚴(yán)重原發(fā)疾病或臟器功能不全;③合并不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常以及其他增加死亡風(fēng)險(xiǎn)的疾病因素;④認(rèn)知障礙、行動(dòng)障礙等無(wú)法配合研究者;⑤研究用藥及成分過(guò)敏;⑥中途失訪或退出，臨床資料不全。

1.3? 方法

對(duì)照組（心衰規(guī)范治療）：患者入院后完善必要檢查，早期明確診斷并予以準(zhǔn)確臨床評(píng)估，包括判斷心臟病性質(zhì)及程度、心衰程度、液體潴留程度、生理功能及有無(wú)并發(fā)癥等，并根據(jù)患者病情實(shí)際予以個(gè)體化規(guī)范治療。主要內(nèi)容：予以患者臥床休息，限制體力活動(dòng)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，個(gè)體化控制鈉鹽和液體攝入等一般治療，必要者面罩吸氧，維持理想血氧濃度;予以患者馬來(lái)酸依那普利片（依蘇，10 mg/片，H32026567），初始劑量2.5 mg/d，以后根據(jù)患者病情及耐受逐漸調(diào)整至維持量;個(gè)體化予以患者醛固酮受體拮抗劑、β-受體阻滯劑、利尿劑、硝酸酯、強(qiáng)心劑等控制病情、改善癥狀，具體用藥種類(lèi)、時(shí)機(jī)、劑量及療程根據(jù)患者病情及耐受而定，期間加強(qiáng)藥物反應(yīng)監(jiān)測(cè)，適時(shí)調(diào)整或停止用藥;予以患者對(duì)因治療，積極控制高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素，消除感染、心律失常、電解質(zhì)紊亂等誘因，合并冠心病者予以調(diào)脂類(lèi)藥物和抗血小板藥物進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。

實(shí)驗(yàn)組（心衰規(guī)范治療+曲美他嗪）：本組患者心衰規(guī)范治療同對(duì)照組一致，均用藥依那普利，在此基礎(chǔ)上加用鹽酸曲美他嗪片（澤維爾，20 mg/片，H20065167），患者1片/次，3次/d，三餐時(shí)口服。

1.4? 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

兩組治療后均隨訪1年，測(cè)定左心功能指標(biāo)LVEF和左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD），以NYHA分級(jí)評(píng)價(jià)心功能，以6 min步行試驗(yàn)評(píng)價(jià)患者運(yùn)動(dòng)耐力，統(tǒng)計(jì)心衰相關(guān)再住院率、惡性心律失常發(fā)生率和心衰相關(guān)死亡率。NYHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]：日常體力活動(dòng)不引起明顯癥狀，活動(dòng)不受限：I級(jí);靜息無(wú)癥狀，日?；顒?dòng)可引起明顯癥狀，輕度活動(dòng)受限：II級(jí);輕于日?；顒?dòng)即引起明顯癥狀，中度活動(dòng)受限：III級(jí);任何體力活動(dòng)均會(huì)引起不適，靜息也有癥狀：IV級(jí)。6 min步行試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)[5]：步行距離450 m以上：輕度心衰;步行距離150～450 m：中度心衰;步行距離150 m以下：重度心衰。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：治療后NYHA分級(jí)I級(jí)或較前改善2級(jí)：顯效;治療NYHA分級(jí)較前改善1級(jí)：有效;治療后NYHA分級(jí)無(wú)改變甚或加重：無(wú)效。

1.5? 統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 療效評(píng)價(jià)

實(shí)驗(yàn)組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? 活動(dòng)耐力

實(shí)驗(yàn)組治療后6 min步行距離明顯變長(zhǎng)，活動(dòng)耐力不同程度改善，重度心衰患者構(gòu)成比減少，中輕度心衰率與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3? 心室指標(biāo)

實(shí)驗(yàn)組治療后LVEF高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），LVEDD與對(duì)照組相當(dāng)，見(jiàn)表3。

2.4? 其他

實(shí)驗(yàn)組再住院率低于對(duì)照組，惡性心律失常與死亡率同對(duì)照組相當(dāng)，見(jiàn)表4。

3? 討論

心肌重構(gòu)指正常心肌結(jié)構(gòu)空間構(gòu)象和生物學(xué)效應(yīng)改變，是現(xiàn)階段臨床公認(rèn)的慢性心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本病理生理過(guò)程，其發(fā)生與心肌能量物質(zhì)缺乏及底物利用障礙有關(guān)[6]，因此臨床治療本病需輔以心肌能量代謝代謝藥物。

曲美他嗪為哌嗪類(lèi)衍生物，具有理想的改善心肌能量代謝的作用，適用于治療冠脈功能不全、心力衰竭、心絞痛、陳舊性心肌梗塞等多種心血管疾病，主要作用機(jī)制：曲美他嗪能通過(guò)抑制細(xì)胞線粒體內(nèi)長(zhǎng)鏈3-酮酰輔酶A硫解酶來(lái)抑制游離脂肪酸-β2氧化，促進(jìn)葡萄糖氧化，進(jìn)而優(yōu)化細(xì)胞能量代謝過(guò)程，降低心肌對(duì)脂肪酸的利用率，維持細(xì)胞內(nèi)腺嘌呤核苷三磷酸（ATP）水平，改善心肌能量代謝，進(jìn)一步抑制體內(nèi)自由基形成，改善心肌缺血及損傷狀態(tài)，平穩(wěn)血流動(dòng)力學(xué)，從而改善心衰癥狀;曲美他嗪能通過(guò)組織因子生長(zhǎng)途徑調(diào)節(jié)還原型輔酶II（NADPH）氧化反應(yīng)，能通過(guò)抑制細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+超載減輕細(xì)胞內(nèi)酸中毒，能干預(yù)細(xì)胞膜脂質(zhì)合成，能抑制甘油三酯相關(guān)內(nèi)皮素-1釋放，從而減少心肌細(xì)胞凋亡，改善血管內(nèi)皮功能，抑制心肌纖維化，促進(jìn)心肌缺血損傷修復(fù)，從而維持心肌氧供需平衡，保護(hù)心肌，改善心臟功能，延緩心衰進(jìn)展。

該次臨床研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組治療后NYHA心功能改善，活動(dòng)耐力不同程度提高，治療有效率（88.41%）高于對(duì)照組，與韓朝軍[7]報(bào)道聯(lián)合治療有效率（92.90%）相近，肯定了曲美他嗪改善患者心衰相關(guān)癥狀的臨床效果。另外，兩組患者用藥后LVEDD均較前不同程度改善，但實(shí)驗(yàn)組治療后改善效果與對(duì)照組相當(dāng)，且兩組一年隨訪惡性心律失常、死亡等事件發(fā)生率相當(dāng)，提示曲美他嗪在改善心肌重構(gòu)方面的作用效果并不十分明顯，可能也是導(dǎo)致患者用藥后不能降低主要終點(diǎn)事件的原因。不過(guò)，臨床已有關(guān)于曲美他嗪改善心肌重構(gòu)、降低心肌氧化應(yīng)激水平的相關(guān)報(bào)道[8]，與該文研究結(jié)論存在一定出入，有待擴(kuò)展病例深入探討，以進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)論。

綜上所述，曲美他嗪聯(lián)合依那普利治療心力衰竭效果確切，可有效改善患者臨床癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐力，減少再住院率，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2018-09-15）