淺談中醫(yī)藥治療ARDS患者急性胃腸損傷的臨床思路

★ 賴海峰 謝潔蕓 肖超烈（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬東莞市中醫(yī)院 廣東 東莞 523000）

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是發(fā)生于嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等疾病過程中，由肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷所導(dǎo)致的彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，以難以糾正的低氧血癥和呼吸窘迫為特征的臨床綜合征。胃腸道的主要生理功能為攝取、轉(zhuǎn)運(yùn)和消化食物；吸收營(yíng)養(yǎng)、排泄廢物；免疫、內(nèi)分泌及生物屏障功能。正常的血流灌注、胃腸分泌、胃腸運(yùn)動(dòng)及協(xié)調(diào)的腸道微生物群是保證胃腸道功能正常的先決條件［1-2］。胃腸功能衰竭是重癥中難以處理的器官功能障礙，也是危重病人死亡的重要因素。ARDS患者沒有腸道解剖缺陷和消化系統(tǒng)疾病，但患者因氣體交換不暢，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)缺氧、二氧化碳潴留，從而誘發(fā)便血、腹瀉、腹內(nèi)壓增高、應(yīng)激性潰瘍及胃腸道黏膜充血水腫等胃腸功能障礙，嚴(yán)重者可發(fā)展為胃腸功能衰竭（GIF）［3-4］。同時(shí)，鎮(zhèn)痛藥物及兒茶酚胺等藥物亦可誘發(fā)或加重胃腸功能障礙。

重癥患者急性胃腸功能障礙受到越來(lái)越多的關(guān)注，2012年，歐洲重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（European society of intensive care medicine，ESICM）腹部疾病工作組（the working group on abdominal problems，WGAP）建議，定義重癥患者急性疾病本身導(dǎo)致的胃腸道功能障礙為急性胃腸損傷（acute gastrointestinal injury，AGI），并根據(jù)嚴(yán)重程度分為4級(jí)。西醫(yī)多采用胃腸減壓、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、保護(hù)胃腸道黏膜屏障、使用促胃腸道動(dòng)力藥物及調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)等治療手段，但效果欠佳［5］。中醫(yī)中藥在治療重癥急性胃腸損傷方面有更大的優(yōu)勢(shì)，筆者通過臨床實(shí)踐，在辨病基礎(chǔ)上結(jié)合辨證論治，對(duì)ARDS患者急性胃腸損傷采用中西醫(yī)結(jié)合治療，取得較好的療效?，F(xiàn)總結(jié)臨床診療思路，簡(jiǎn)述如下。

1 六腑以通為用，注重通腑瀉濁

創(chuàng)傷、感染、嚴(yán)重休克，首先影響腸道粘膜，引起粘膜糜爛、出血，導(dǎo)致腸粘膜屏障受損，大量腸道細(xì)菌和毒素進(jìn)入血液循環(huán)，引發(fā)膿毒血癥，加重原發(fā)病、增加治療難度。ARDS患者急性胃腸損傷病位在脾胃、大小腸，中醫(yī)認(rèn)為“六腑以通為用”，應(yīng)注重通腑瀉濁。研究表明，中藥大黃和大承氣湯等通腑瀉濁中藥可調(diào)節(jié)胃腸激素的分泌，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，抑制或殺滅多種病原微生物，恢復(fù)腸道菌群，便于盡早進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)而保護(hù)胃腸粘膜屏障，同時(shí)改善胃腸微循環(huán)，清除腸道毒素及腸道氧自由基，維持胃腸道微環(huán)境的穩(wěn)定［6-7］。故通腑瀉濁對(duì)ARDS患者急性胃腸損傷有肯定的療效。

2 痰瘀同源，注重活血化瘀

腸道是危重疾病中最易受打擊的器官，休克可導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足，組織器官灌注壓下降，血流緩慢甚至瘀滯；嚴(yán)重感染時(shí)，缺血缺氧和細(xì)菌毒素的釋放會(huì)對(duì)組織器官血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷，導(dǎo)致血漿內(nèi)皮素水平顯著升高。內(nèi)皮素是人體內(nèi)最強(qiáng)的血管收縮物質(zhì)，內(nèi)皮素的增加可致全身臟器微血管收縮，加重微循環(huán)障礙。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痰瘀同源、痰瘀互生?！夺t(yī)學(xué)入門》中提到：“痰乃津血所成，隨氣升降，氣血調(diào)和，則流行不聚，內(nèi)外感傷，則壅逆為患。”清代唐容川在《血證論》中明確指出：“血積既久，亦能化為痰水”“須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血?jiǎng)t痰水自消”?？梢?，痰可致瘀，頑痰多為瘀血所致，故治痰不忘祛瘀。有藥理研究結(jié)果表明，活血化瘀類中藥對(duì)血管內(nèi)皮具有保護(hù)作用，可以促進(jìn)傷口血管生成，改善組織器官的微循環(huán)及缺血缺氧，促進(jìn)胃腸道粘膜的修復(fù)，減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生［8］。故早期注重活血化瘀可減少急性胃腸功能損傷的發(fā)生，對(duì)于已發(fā)生急性胃腸損傷患者也有較好的治療效果。

3 肺與大腸相表里，治腑勿忘肺

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“肺與大腸相表里”，肺與大腸這種特殊聯(lián)系，在生理和病理方面相互影響、密不可分。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺?！薄按竽c手陽(yáng)明之脈……絡(luò)肺下膈屬大腸?！睆姆闻c大腸兩條經(jīng)脈的走向可看出肺與大腸的緊密聯(lián)系，肺的肅降功能正常，則腑氣通；肺不肅降則腑氣不通；肺陰不足則出現(xiàn)無(wú)水行舟，大便不通。故在診治ARDS患者急性胃腸損傷時(shí)，治肺往往能事半功倍。

4 健脾和胃，注重顧護(hù)胃氣

《脾胃論》：“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，脾胃為“后天之本”“氣血生化之源”，也是全身氣機(jī)升降的“樞紐”，脾胃功能正常與否，關(guān)系機(jī)體是否能正常運(yùn)化水谷、排泄糟粕。休克、膿毒血癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷等危重病易導(dǎo)致胃腸功能衰竭，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”。因此，在診治過程中要重視脾胃功能，遣方用藥時(shí)需“顧護(hù)胃氣”。有實(shí)驗(yàn)研究表明［9］，健脾和胃之六君子湯能顯著改善脾虛證的表現(xiàn)，升高血漿胃動(dòng)素及生長(zhǎng)抑素水平，降低血漿血管活性腸肽含量，有增加血清胃泌素的趨勢(shì)，可恢復(fù)腸胃蠕動(dòng)和張力，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。故健脾和胃可使危重癥患者早日進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防急性胃腸功能損傷，早日恢復(fù)健康。

5 病案舉例

患者，男性，68歲，因“發(fā)熱、咳嗽3天，加重伴氣促1天”于2016年9月17日由急診擬“重癥肺炎”收住重癥醫(yī)學(xué)科。既往有高血壓病史。入院后完善肺部CT，結(jié)果提示：雙肺滲出、雙下肺實(shí)變影，考慮感染可能。入院診斷：中醫(yī)：喘證（痰熱蘊(yùn)肺）；西醫(yī)：1.重癥肺炎（急性呼吸窘迫綜合征重度）；2.高血壓?。?級(jí) 很高危）。入院后予肺保護(hù)通氣、俯臥位通氣、鎮(zhèn)靜肌松、廣譜抗感染、升壓、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥支持治療。經(jīng)以上積極治療后，患者氧合逐漸改善，但患者出現(xiàn)腹脹明顯，且存在嚴(yán)重胃潴留，大便不通，予鼻飼胃腸動(dòng)力藥，開塞露納肛及乳果糖通便后解少量大便，腹脹不能緩解，患者小便黃，從氣管插管處吸出黃粘痰，量多，舌淡暗苔黃膩，脈滑數(shù)。四診合參，辨證考慮為痰熱蘊(yùn)肺、腑氣不通，治療以清肺通腑泄熱為法，方用桑白皮湯合大承氣湯加減，擬方如下：桑白皮15g，黃芩 15g，梔子 10g，浙貝母 15g，北杏 10g，蘇子10g，法半夏12g，瓜蔞子15g，生大黃20g后下，枳實(shí)12g，厚樸15g，芒硝10g，桔梗10g，桃仁10g，橘紅10g，日一劑，煎至200mL，2次分服。2劑藥后，患者腹脹較前減輕，大便通暢，胃潴留好轉(zhuǎn)，能逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)用量，達(dá)到目標(biāo)給予量的60%。再診見患者面色萎黃，痰色黃白，質(zhì)稀，舌淡暗苔薄白膩，脈沉細(xì)。此時(shí)考慮痰熱已減大半，脾胃氣虛，以健脾和胃、化痰祛瘀為主，方用六君子湯合桃紅四物湯加減，擬方如下：陳皮10g，半夏12g，黨參15g，茯苓20g，白術(shù)15g，炒谷芽30g，炒麥芽30g，炙甘草6g，桃仁10g，紅花5g，赤芍15g，枳實(shí)10g。再服5劑后患者腹脹緩解，已無(wú)明顯胃潴留，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂給量已達(dá)標(biāo)，大便如常。再予四君子湯加減調(diào)理脾胃，7天后患者病情好轉(zhuǎn)遂轉(zhuǎn)至普通病房，繼續(xù)治療7天后出院。

按語(yǔ)：此患者急性起病，因外邪入侵，表現(xiàn)出痰熱郁肺之癥，肺與大腸相表里，肺熱下移大腸，致腑氣不通，遂予桑白皮湯合大承氣湯加減予清肺化痰、通腑泄熱。服藥后患者肺熱清、腑氣通，大病之后脾胃受損，表現(xiàn)出脾胃虧虛之證，且“肺氣病、則血脈瘀”，也存在瘀血內(nèi)停之象，再以六君子湯合桃紅四物湯加減予健脾和胃、化痰祛瘀。最后用四君子湯加減予調(diào)理脾胃，胃氣得復(fù)，患者得以康復(fù)。

6 小結(jié)

ARDS患者急性胃腸損傷發(fā)生率高，嚴(yán)重影響預(yù)后，應(yīng)該引起臨床上足夠的重視。盡早診斷及治療，及早恢復(fù)重癥患者胃腸血流灌注，縮短缺血缺氧時(shí)間，盡量減緩或避免急性胃腸損傷的發(fā)生，對(duì)降低危重癥患者病死率具有重要的臨床意義。我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)ARDS合并急性胃腸損傷患者多以“腑氣不通”“痰瘀互結(jié)”“脾胃虛弱” 為主要病機(jī)，在辨證論治的基礎(chǔ)上，在不同階段注重“清肺通腑”“行氣活血”“健脾和胃”，及早治療急性胃腸損傷，避免急性胃腸損傷的加重，提高ARDS的治療效果、縮短病程、降低死亡率。