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    Pilon骨折的診斷與治療進(jìn)展

    2018-02-12 00:58:12子煜運(yùn)峰
    局解手術(shù)學(xué)雜志 2018年1期
    關(guān)鍵詞:腓骨遠(yuǎn)端踝關(guān)節(jié)

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    (安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科,安徽 合肥 230000)

    Pilon骨折是涉及脛骨遠(yuǎn)側(cè)干骺端及關(guān)節(jié)面的骨折,占脛骨骨折的3%~10%,占下肢骨折的1%,其中10%~30%為開(kāi)放性骨折[1]。由于Pilon骨折損傷機(jī)制的特殊性,骨折發(fā)生時(shí)往往伴隨嚴(yán)重的軟組織損傷,其診斷與治療是目前臨床上面臨的難題。因脛骨遠(yuǎn)端血供差、軟組織薄弱等因素存在,致使其術(shù)后并發(fā)癥多、致殘率高。Pilon骨折的治療方法雖較多,但具體采用何種治療方法、何時(shí)治療仍存在爭(zhēng)議,學(xué)術(shù)界至今尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本文就國(guó)內(nèi)外關(guān)于Pilon骨折在診斷、治療及并發(fā)癥防治方面的進(jìn)展做一綜述,供臨床參考。

    1 Pilon骨折概念及損傷機(jī)制

    Pilon骨折發(fā)生于脛骨遠(yuǎn)端并累及關(guān)節(jié)面,是由下肢垂直暴力合并或不合并扭轉(zhuǎn)暴力導(dǎo)致的骨折,常表現(xiàn)為干骺端壓縮和關(guān)節(jié)面粉碎。法國(guó)放射學(xué)家Etienne Destot于1911年首先提出Pilon一詞,用來(lái)描述脛骨遠(yuǎn)端至關(guān)節(jié)面解剖區(qū)域[2]。脛腓骨下端與距骨滑車(chē)共同構(gòu)成踝關(guān)節(jié),脛骨的下關(guān)節(jié)面及其內(nèi)踝和后踝,與外踝共同構(gòu)成一關(guān)節(jié)窩稱(chēng)為踝穴,Pilon原意是用來(lái)研磨的杵棒,脛骨遠(yuǎn)端與距骨之間的關(guān)系便與此類(lèi)似。Pilon骨折干骺端存在不同程度的壓縮,骨折線累及關(guān)節(jié)面,伴隨軟組織損傷。一般來(lái)講,Pilon骨折有兩種不同的損傷機(jī)制,分為低能量損傷和高能量損傷。前者多見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)或從低處跌落,脛骨遠(yuǎn)端以螺旋剪切性損傷為主,這種損傷關(guān)節(jié)面破壞較輕,預(yù)后較好;后者多為高處墜落或機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故所致,距骨以

    極高速度撞擊脛骨遠(yuǎn)端,造成關(guān)節(jié)面嚴(yán)重破壞、干骺端骨質(zhì)粉碎,骨折對(duì)位差,預(yù)后不佳。腓骨骨折的存在往往提示為高能量損傷,有助于對(duì)損傷機(jī)制的了解。Barei等[3]通過(guò)對(duì)20例合并腓骨骨折和20例不合并腓骨骨折的病例資料進(jìn)行對(duì)比研究,X射線片結(jié)果顯示合并腓骨骨折的Pilon骨折嚴(yán)重程度重于不合并腓骨骨折者。不合并腓骨骨折的Pilon骨折中,距腓關(guān)節(jié)受損的概率遠(yuǎn)高于合并腓骨骨折者,因?yàn)樵谶@種情況下?lián)p傷的能量直接作用于距腓關(guān)節(jié)。距骨表面大部分為關(guān)節(jié)軟骨覆蓋,沒(méi)有肌肉附著,暴力的直接傳導(dǎo)往往伴有關(guān)節(jié)軟骨的撞擊傷,骨折或者脫位很容易損傷血供,導(dǎo)致缺血性壞死。Pilon骨折有別于踝關(guān)節(jié)骨折,后者多為扭轉(zhuǎn)暴力損傷,脛骨骨折線往往位于下脛腓聯(lián)合以下,且踝關(guān)節(jié)骨折較少有關(guān)節(jié)軟骨損傷[4]。累及干骺端區(qū)域的踝關(guān)節(jié)骨折需與Pilon骨折相鑒別。

    2 Pilon骨折骨折分型

    1969年Rüedi-Allg?wer等[5]根據(jù)關(guān)節(jié)面和脛骨干骺端骨折的移位及粉碎程度,將Pilon骨折分為3型。Ⅰ型:經(jīng)關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折,骨折移位較小;Ⅱ型:關(guān)節(jié)面骨折移位較大而粉碎程度較小;Ⅲ型:關(guān)節(jié)面骨折移位及粉碎程度均較嚴(yán)重。1996年AO/OTA 組織提出的脛骨遠(yuǎn)端骨折分型, Pilon骨折涉及AO分型中B型和C型。B型為部分的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,脛骨干保持連續(xù)完整,有3個(gè)亞型:B1為部分關(guān)節(jié)內(nèi)劈裂骨折;B2為部分關(guān)節(jié)內(nèi)劈裂合并壓縮骨折;B3為部分關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎合并壓縮骨折。C型為累及關(guān)節(jié)面的完全干骺端骨折,分3個(gè)亞型:C1為簡(jiǎn)單關(guān)節(jié)骨折合并干骺端骨折;C2為簡(jiǎn)單關(guān)節(jié)骨折合并干骺端粉碎骨折;C3為關(guān)節(jié)與干骺端均為粉碎骨折。近年來(lái)有學(xué)者根據(jù)CT檢查結(jié)果提出了Pilon骨折的三柱分型。依據(jù)解剖特點(diǎn)將脛腓骨遠(yuǎn)端分為3個(gè)柱:內(nèi)柱為內(nèi)踝、三角韌帶和內(nèi)側(cè)溝;中柱為脛骨遠(yuǎn)端中間的骨嵴、外側(cè)溝和脛腓聯(lián)合;外柱為腓骨[6]。此外,Tscherne-Oestern 分度及Gustilo-Anderson分型多用于對(duì)骨折周?chē)浗M織損傷評(píng)價(jià)[7-8]。需要指出的是任何一種分型都難以完全將脛骨遠(yuǎn)端、關(guān)節(jié)面以及關(guān)節(jié)周?chē)浗M織三者綜合考慮。臨床上以Rüedi-Allg?wer分型和AO/OTA分型最為常用。

    3 影像學(xué)評(píng)估

    合并踝關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、畸形的外傷患者,首選最基本的影像學(xué)檢查方式是患肢踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X射線片,其可以直觀、快速地反映骨折情況,但不能準(zhǔn)確顯示骨折類(lèi)型、關(guān)節(jié)面塌陷及移位情況。CT掃描可以彌補(bǔ)X射線檢查的不足,更細(xì)致再現(xiàn)骨折狀態(tài)、骨折塊的數(shù)量以及相對(duì)關(guān)系,3D重建圖像有助于理解損傷機(jī)制,對(duì)復(fù)雜Pilon骨折準(zhǔn)確診斷和分型,為制定手術(shù)方案的治療提供依據(jù)。Rd等[9]對(duì)22例Pilon例骨折行X射線攝片和CT掃描,發(fā)現(xiàn)基于X射線攝片診斷的15例Rüedi-Allg?werⅡ型和7例Rüedi-Allg?werⅢ型,經(jīng)過(guò)CT掃描,其中4例Ⅱ型骨折實(shí)際為Ⅲ型骨折。

    4 治療

    4.1 非手術(shù)治療

    非手術(shù)治療主要包括閉合復(fù)位后石膏固定、跟骨牽引等[10]。由于Pilon骨折常伴有局部軟組織腫脹、水泡、淤血,因此該方法亦適用于手術(shù)治療前期的軟組織準(zhǔn)備。Pilon骨折非手術(shù)治療的適應(yīng)證為:①Rüedi-Allg?wer分型的Ⅰ型;②AO/OTA分型的部分B型;③身體條件差不能耐受手術(shù)者;④不涉及血管、神經(jīng)的損傷。對(duì)于較為復(fù)雜的Pilon骨折,非手術(shù)治療不能實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位,易留下踝關(guān)節(jié)的慢性疼痛和功能障礙后遺癥。

    4.2 手術(shù)治療

    手術(shù)治療原則是在盡可能少地破壞軟組織的前提下,最大程度恢復(fù)關(guān)節(jié)面手術(shù)治療完整性,恢復(fù)力線并維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定。Blauth等[11]提出了Pilon骨折治療的3P原則,即保護(hù)(Preserve)骨與軟組織活力,進(jìn)行(Perform)關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位,提供(Provide)滿(mǎn)足踝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)的固定。

    4.2.1 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定 AO提出Pilon骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療的原則為:①恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度并固定;②脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位;③干骺端骨缺損的植骨;④支撐鋼板固定脛骨;⑤早期活動(dòng)踝關(guān)節(jié)[12]。上述原則一般僅適用于低能量、軟組織損傷較輕的Pilon 骨折。內(nèi)固定的局限性在于切口張力過(guò)高,血運(yùn)破壞較大,易導(dǎo)致切口不愈合及骨不連。有文獻(xiàn)表明采用該方法治療高能量Pilon骨折時(shí),術(shù)后感染率高達(dá)13%~55%[13]。因此該方法不適用于開(kāi)放性骨折和嚴(yán)重粉碎骨折。如果軟組織條件良好,則應(yīng)積極行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療。孫承東等[14]對(duì)27例Pilon骨折應(yīng)用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療,術(shù)后總優(yōu)良率為77.8%,他們認(rèn)為此方法可修復(fù)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面并恢復(fù)肢體長(zhǎng)度,踝關(guān)節(jié)可以獲得早期功能鍛煉。

    4.2.2 有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架 軟組織條件滿(mǎn)足要求后,先切開(kāi)復(fù)位固定腓骨骨折,再顯露脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折,用克氏針、螺釘?shù)裙潭ú⒅亟P(guān)節(jié)面,用超踝關(guān)節(jié)的外固定支架固定。該方法通過(guò)小切口固定主要骨折塊,手術(shù)操作簡(jiǎn)便,軟組織血供破壞少。劉鳴江等[15]通過(guò)對(duì)30例Ⅲ型Pilon骨折使用有限切開(kāi)內(nèi)固定聯(lián)合超踝外固定架治療,并在術(shù)后調(diào)節(jié)外固定架的萬(wàn)向關(guān)節(jié),指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。他們認(rèn)為超踝外固定支架符合生物力學(xué)原則,有利于踝關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉,可避免關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。徐旭冬等[16]將83例Pilon骨折患者分為2組,分別經(jīng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療和外固定加有限內(nèi)固定治療,結(jié)果顯示外固定加有限內(nèi)固定治療組的優(yōu)良率為84.21%,明顯高于切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療組的66.67%。他們認(rèn)為外固定加有限內(nèi)固定方法對(duì)于脛骨Pilon骨折的局部損傷相對(duì)小,更有利于骨折的愈合和功能的恢復(fù)。但有限內(nèi)固定也有其局限性:相較于鋼板內(nèi)固定克氏針、螺釘內(nèi)固定輕度較差,骨折復(fù)位后容易出現(xiàn)再移位,不適用于關(guān)節(jié)面粉碎嚴(yán)重的骨折。

    4.2.3 延期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定 適用于高能量、軟組織損傷嚴(yán)重的Pilon骨折。一期穩(wěn)定軟組織,先行腓骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù),同時(shí)用外固定支架或跟骨牽引復(fù)位骨折端維持下肢的長(zhǎng)度及力線。二期待軟組織條件許可后,對(duì)脛骨骨折行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。熊海水等[17]通過(guò)對(duì)105例Ⅱ~Ⅲ型Pilon骨折采用延期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療,認(rèn)為延期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定在骨折局部制動(dòng)的基礎(chǔ)上外加持續(xù)牽引,使骨折獲得初步復(fù)位,緩解骨折斷端對(duì)軟組織的壓迫,使脛骨中下段的血供情況得到改善,有利于減輕局部軟組織水腫。為二期切開(kāi)復(fù)位脛骨骨折提供了較好的軟組織條件,切口并發(fā)癥少、傷肢功能恢復(fù)滿(mǎn)意,是治療Ⅱ~Ⅲ型Pilon骨折的理想術(shù)式。一期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定,不會(huì)加重軟組織的損傷,二期切開(kāi)復(fù)位直視解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面,有利于改善遠(yuǎn)期療效。早期外固定支架或跟骨牽引有利于緩解骨折端對(duì)軟組織的壓迫,可防治軟組織進(jìn)一步的損傷[18]。

    4.2.4 微創(chuàng)治療 傳統(tǒng)的鋼板內(nèi)固定手術(shù)主要強(qiáng)調(diào)骨折固定的穩(wěn)定性,骨的生物學(xué)因素常被忽視,具有手術(shù)切口大、暴露范圍廣、骨折端血供破壞嚴(yán)重等缺點(diǎn),因此骨折延遲愈合和骨不連等發(fā)生率較高。隨著骨折治療原則從AO向BO轉(zhuǎn)變[19],微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO)得到了發(fā)展。李沁等[20]對(duì)38例脛骨Pilon骨折患者采用鎖定加壓鋼板(locking compression plate,LCP)結(jié)合 MIPPO治療回顧性分析,通過(guò)隨訪患者的術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能和并發(fā)癥等情況,他們認(rèn)為L(zhǎng)CP結(jié)合MIPPO治療Pilon骨折具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn),踝關(guān)節(jié)可獲得滿(mǎn)意功能。MIPPO技術(shù)不追求骨折解剖復(fù)位,避免直接暴露骨折端,維持適當(dāng)穩(wěn)定的固定,最大程度地保護(hù)骨斷端和周?chē)瑸楣钦塾?、軟組織修復(fù)提供良好的生物學(xué)環(huán)境,符合骨折生物學(xué)固定的原則[21]。Vidovi?等[22]采用LCP結(jié)合MIPPO治療21例Pilon骨折患者,他們認(rèn)為該方法具有操作簡(jiǎn)單、固定穩(wěn)固、并發(fā)癥少、骨折愈合快等特點(diǎn)。但皮膚的激惹是一個(gè)常見(jiàn)的并發(fā)癥,可以通過(guò)及時(shí)除去鋼板解決,未來(lái)需要進(jìn)一步的研究對(duì)MIPPO技術(shù)進(jìn)行優(yōu)化。

    4.3 手術(shù)治療相關(guān)問(wèn)題

    4.3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇 開(kāi)放性骨折盡可能在6~8 h內(nèi)急診手術(shù)。術(shù)中對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng),去除污染嚴(yán)重及壞死的軟組織,外固定架固定骨折,待局部腫脹消退、軟組織條件具備后進(jìn)一步治療。局部傷口閉合困難者可置負(fù)壓封閉引流覆蓋傷口創(chuàng)面。閉合性骨折由于軟組織損傷表現(xiàn)相對(duì)骨折具有滯后性,對(duì)于骨折處理更需要謹(jǐn)慎,切忌盲目地進(jìn)行骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定,以免加重軟組織的損傷,增加皮膚壞死及感染的風(fēng)險(xiǎn)。在骨折后1周內(nèi),軟組織的腫脹情況會(huì)進(jìn)一步加重,當(dāng)骨折時(shí)間超過(guò)2周,血腫機(jī)化及部分原始骨痂形成,術(shù)中操作難度增加。受傷后急診應(yīng)給予患肢跟骨牽引,維持下肢力線穩(wěn)定,避免軟組織進(jìn)一步損傷,以利于靜脈血液回流早期消腫。一般選擇骨折后的7~14 d軟組織腫脹消退后行手術(shù)治療[23-24],可以有效降低皮膚壞死和感染的風(fēng)險(xiǎn)。

    4.3.2 植骨 一般Pilon 骨折均伴有骨缺損,采用自體髂骨植骨可以促進(jìn)骨折愈合和增加骨折穩(wěn)定性。早期植骨可以預(yù)防骨折延遲愈合,減少外翻的畸形愈合和骨不連的發(fā)生。通常采用取自體髂骨植骨,有利于骨折的早期愈合,不宜采用同種異體骨移植[25]。

    4.3.3 腓骨固定的問(wèn)題 Pilon骨折中腓骨骨折的治療目前尚存在爭(zhēng)論。支持固定腓骨者認(rèn)為,復(fù)位固定腓骨有助于保持腓骨長(zhǎng)度防止足外翻,降低遠(yuǎn)端脛骨不愈合及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率[26-27]。有學(xué)者認(rèn)為,腓骨骨折無(wú)需固定,主要理由有:部分Pilon骨折腓骨復(fù)位固定困難,即使不成功復(fù)位也不會(huì)影響脛骨的復(fù)位;固定脛骨骨折后,腓骨固定不會(huì)改善其穩(wěn)定性;固定腓骨會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,增加感染的風(fēng)險(xiǎn)[28]。彈性釘和鋼板在固定腓骨骨折方面各有不足。彈性釘抗旋轉(zhuǎn)能力差,不能有效控制骨折端旋轉(zhuǎn),對(duì)于軸向不穩(wěn)定及粉碎性骨折,彈性釘不能穩(wěn)定骨折兩端。鋼板固定腓骨骨折對(duì)軟組織、血運(yùn)等破壞多,增加了局部軟組織感染的風(fēng)險(xiǎn),不利于骨折愈合[29]。

    5 Pilon骨折術(shù)后并發(fā)癥及防治

    Pilon骨折術(shù)后的并發(fā)癥早期有局部皮膚壞死以及感染等,晚期有骨折畸形愈合、延遲愈合及不愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬等,若發(fā)生骨筋膜間室綜合征,需行急診切開(kāi)減壓手術(shù)。

    5.1 早期并發(fā)癥的防治

    脛骨Pilon骨折術(shù)后早期的并發(fā)癥主要與軟組織損傷的嚴(yán)重程度、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)切口選擇和手術(shù)熟練程度等有關(guān)。

    5.1.1 皮膚壞死 軟組織條件未達(dá)到切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)要求,致使局部皮膚張力過(guò)高,易導(dǎo)致皮膚壞死;術(shù)中操作粗暴、雙切口之間的距離過(guò)短,局部軟組織血運(yùn)破壞,亦可導(dǎo)致皮膚缺血壞死。手術(shù)治療時(shí)要細(xì)致地顯露和保護(hù)軟組織,有限剝離骨折塊,盡量做到間接復(fù)位,切不可為了追求完美復(fù)位過(guò)多損傷軟組織,以保證皮膚獲得足夠的血液供應(yīng)。若出現(xiàn)局部皮膚壞死,應(yīng)盡早清除壞死組織,局部植皮以覆蓋創(chuàng)面,防止壞死加重和傷口感染[30]。

    5.1.2 切口及深層組織感染 感染與局部軟組織和骨的損傷程度、手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)操作技巧等有關(guān)。開(kāi)放骨折徹底清創(chuàng)、保護(hù)軟組織、縮短手術(shù)時(shí)間是避免感染的關(guān)鍵。術(shù)前排除患者局部或全身感染,術(shù)中嚴(yán)格按照無(wú)菌要求進(jìn)行手術(shù)操作并盡可能地縮短手術(shù)時(shí)間,選擇適用的內(nèi)固定材料,術(shù)后充分引流,規(guī)范使用抗生素,可以降低感染發(fā)生率。若出現(xiàn)切口感染,可通過(guò)加強(qiáng)換藥、積極抗感染、必要時(shí)擴(kuò)創(chuàng)等措施進(jìn)行治療;若出現(xiàn)深部組織感染,則必須手術(shù)去除感染失活組織,聯(lián)合使用抗生素抗感染治療,必要時(shí)需取出內(nèi)固定物[31]。

    5.2 晚期并發(fā)癥的防治

    Pilon骨折術(shù)后晚期并發(fā)癥主要與骨折分型、骨折及關(guān)節(jié)面復(fù)位情況、內(nèi)固定的可靠程度、術(shù)后功能鍛煉效果等有關(guān)。

    5.2.1 骨折畸形愈合 骨折畸形愈合原因在于骨折復(fù)位不佳,固定不可靠或過(guò)早的拆除固定,不恰當(dāng)?shù)呢?fù)重。準(zhǔn)確復(fù)位骨折斷端及關(guān)節(jié)面、充分植骨、選擇合適而有效的內(nèi)固定物、避免過(guò)早負(fù)重,可降低畸形愈合的發(fā)生率。并非所有畸形都需要處理,畸形較輕,對(duì)功能影響不大者,可不予處理?;蚊黠@、影響踝關(guān)節(jié)功能者,需行矯正及踝關(guān)節(jié)融合術(shù)[32]。

    5.2.2 骨折延遲愈合或不愈合 影響骨折愈合的因素有全身性因素和局部因素。全身性因素包括患者的代謝、營(yíng)養(yǎng)、健康狀況和活動(dòng)情況。局部因素主要有軟組織損傷程度、骨折部的血液供應(yīng)、感染的影響、骨折端軟組織嵌入及治療方法的選擇。由于脛骨下段血運(yùn)差,骨折延遲愈合或不愈合很常見(jiàn)[33]。高能量的Pilon骨折由于局部軟組織條件差,血供破壞多,更易發(fā)生骨折延遲愈合及不愈合。因此術(shù)中應(yīng)盡可能少地剝離軟組織,最大程度地降低延遲愈合及不愈合的發(fā)生率。骨折延遲愈合及不愈合出現(xiàn)后,治療上需要去除骨折端的硬化骨、打通髓腔、對(duì)骨折進(jìn)行良好的復(fù)位,選用合適的內(nèi)固定材料穩(wěn)定固定并行自體骨植骨。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道自體骨髓干細(xì)胞移植治療骨折骨不連是一種新的治療骨不連的辦法[34]。王玉龍等[35]通過(guò)對(duì)11例脛骨骨折骨不連患者采用自體骨髓干細(xì)胞移植治療,認(rèn)為經(jīng)皮自體骨髓干細(xì)胞移植技術(shù)治療脛骨骨折骨不連療效滿(mǎn)意,具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

    5.2.3 關(guān)節(jié)僵硬 關(guān)節(jié)僵硬是一種既影響外觀又影響功能的特殊關(guān)節(jié)畸形,又稱(chēng)“關(guān)節(jié)粘連”。關(guān)節(jié)固定時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)纖維組織形成、關(guān)節(jié)周?chē)浗M織攣縮,使關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受到影響。因此在可靠的內(nèi)固定基礎(chǔ)上,減少踝關(guān)節(jié)外固定的時(shí)間,早期功能鍛煉,能有效減少關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率。Pilon骨折術(shù)后出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)僵硬,主要原因是軟組織損傷后出血、腫脹,內(nèi)外固定物的限制,不能早期進(jìn)行功能鍛煉,從而造成局部組織機(jī)化、粘連。因此,早期的功能鍛煉可以防止關(guān)節(jié)內(nèi)出血及滲出引起的粘連,避免關(guān)節(jié)囊及踝關(guān)節(jié)周?chē)g帶的攣縮,需要指出的是肢體功能鍛煉要被動(dòng)鍛煉和主動(dòng)鍛煉相結(jié)合。關(guān)節(jié)僵硬輕癥患者可采用局部按摩、理療等方法治療;重癥患者應(yīng)行關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)[36]。

    5.2.4 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 又稱(chēng)外傷性關(guān)節(jié)炎、損傷性骨關(guān)節(jié)炎,是由創(chuàng)傷引起的以關(guān)節(jié)軟骨退化變性和繼發(fā)的軟骨增生、骨化為主要病理變化,以關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病。發(fā)生主要原因在于骨折未能解剖復(fù)位,進(jìn)一步引起關(guān)節(jié)面軟骨磨損。因此,要求術(shù)者盡量解剖復(fù)位骨折、恢復(fù)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面平整性,同時(shí)進(jìn)行牢同內(nèi)固定。若出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,可以通過(guò)口服非甾體類(lèi)藥物及理療緩解癥狀。癥狀明顯嚴(yán)重影響功能者,可早期行關(guān)節(jié)清理術(shù)、踝關(guān)節(jié)融合術(shù)等[37]。

    6 小結(jié)

    Pilon骨折的特征決定了臨床治療的困難性和特殊性。高能量損傷導(dǎo)致軟組織和骨骼嚴(yán)重受損,是影響療效和發(fā)生并發(fā)癥的重要原因。重視局部軟組織情況的前提下,根據(jù)傷者的受傷機(jī)制和骨折類(lèi)型制訂個(gè)性化治療方案。充分的術(shù)前準(zhǔn)備,恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī),精準(zhǔn)的手術(shù)技巧和正確的骨折固定方式都與良好的預(yù)后相關(guān)聯(lián),早期踝關(guān)節(jié)功能鍛煉,可以有效降低晚期并發(fā)癥。近年來(lái),隨著新技術(shù)的應(yīng)用,3D打印及關(guān)節(jié)鏡等在Pilon骨折的治療中已顯示出一定的優(yōu)越性。未來(lái)探索Pilon骨折的最佳治療方案仍是必然趨勢(shì)。

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