富血小板血漿復合移植骨用于肱骨髁部骨缺損修復治療的臨床探索

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(1.安康市中心醫(yī)院骨二科，陜西 安康 725000;2.第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院燒傷與皮膚外科，陜西 西安 710032;3.西安交通大學第二附屬醫(yī)院骨二科，陜西 西安 710004;4.嵐皋縣醫(yī)院外科，陜西 嵐皋 725400;5.新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453100)

肘關節(jié)解剖結構復雜，常易發(fā)生粉碎性骨折，有效復位及固定的難度較大。若內固定選擇不恰當，肱骨髁部骨折患者術后斷端易出現(xiàn)骨吸收、骨缺損及骨不連，嚴重影響肘關節(jié)功能。自體骨移植是目前治療骨缺損應用最廣范的方法，愈合率可達91%，是目前骨移植的“金標準”。但是，自體骨移植后骨性愈合時間相對較長，患者開始功能鍛煉的時間延后，影響了術后肘關節(jié)的功能恢復。因此，研究者們嘗試了多種方法，以期加速自體骨移植后骨性愈合，其中最常用的是使用帶血運自體骨進行移植，如帶肌蒂骨瓣移植、吻合血管骨移植，但Azi等[1]進行的Meta分析表明，血運自體骨移植與非血運自體骨移植在愈合速度上差異并無統(tǒng)計學意義，血運自體骨移植僅比非血運自體骨移植具有更低的感染風險。富血小板血漿(platelet-rich plasma,PRP)是自體血小板的濃縮物，含有多種生長因子和細胞因子。研究表明，PRP可通過刺激細胞遷移、細胞增殖、血管生成和基質合成來啟動和促進愈合，被認為是加速骨骼和軟組織愈合的潛在療法[2-3]。盡管PRP在各種肌肉骨骼損傷的治療效果(如骨骼、軟骨、韌帶和肌腱)已得到大量基礎研究的證實[4-5]，但只有少數(shù)的Ⅰ級臨床證據(jù)證明其在臨床應用方面同樣有效[6-12]。因此，PRP能否促進自體骨移植后骨性愈合的速度，仍然是一個值得探討的臨床問題。本研究通過分析比較自體富血小板血漿復合移植骨與單純移植骨對肱骨髁部骨缺損的修復療效，旨在探索富血小板血漿加速移植骨愈合的效果，為肱骨髁部骨缺損的修復治療提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年1月至2015年12月在安康市中心醫(yī)院需行自體骨移植治療的肱骨髁部骨缺損患者135例。納入標準：①肱骨髁部骨折術后1年；②X射線或CT診斷為肱骨髁部骨缺損，需行自體骨移植治療；③單一部位骨缺損；③缺損范圍1～4 cm2。排除標準：①開放性創(chuàng)口及有炎性反應病灶者；②合并類風濕性關節(jié)炎、明顯關節(jié)畸形者；③患嚴重血液系統(tǒng)疾病者；④患嚴重慢性器質性疾病不適合參與本研究者。本研究中，2012年1月至2013年12月收治的66例患者采用傳統(tǒng)自體骨移植治療的常用方法，即單純自體髂骨移植治療(傳統(tǒng)組)；2014年1月至2015年12月收治的69例患者采用富血小板血漿復合自體骨移植治療(PRP復合組)。2組患者術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究獲倫理委員會批準，患者及家屬知情同意并在術前簽署知情同意書。

表1 2組患者術前一般資料的比較

1.2 手術方法

傳統(tǒng)組手術采用全身麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。自原手術入路顯露骨折處，有內固定者先取出內固定，去除增生阻礙骨折愈合的肉芽組織、骨端硬化骨痂，骨端修整齊至骨端有鮮血滲出，打通骨髓腔，充分清理關節(jié)面內游離骨塊及纖維組織，保護原有關節(jié)軟骨。根據(jù)髁部所需植骨量，自髂骨外層面切取適量髂骨塊置入慶大霉素鹽水中備用。在復位固定好的缺損處植入準備好的自體移植髂骨，并采用多種方式組合內固定髁部、植骨塊。根據(jù)肘關節(jié)活動度對關節(jié)周圍軟組織及粘連的關節(jié)囊進行松解。仔細縫合肘后方肌肉及深筋膜，覆蓋植骨塊及內固定物。

PRP復合組采用與傳統(tǒng)組相同的麻醉方法、切口入路及內固定方式，不同之處在于植入的是富血小板血漿復合移植骨。該移植骨制作方式如下：首先采用岳勇等[13]報道的二次離心法制作自體PRP。然后將其與取出的自體髂骨、2 u血凝酶、明膠海綿、1 mL葡萄糖酸液混合，形成達到實驗要求的混合物，植入復位固定好的粉碎性骨折缺損處。分離后所得到的紅血球、血漿再回輸?shù)交颊唧w內。

1.3 術后處理

手術完成后留置引流管，引流24～48 h。以石膏托固定患肢于功能位，術后3～6周去除石膏托，開始進行患肢功能鍛煉。

1.4 隨訪及觀察指標

術后囑患者每2周到門診復查進行隨訪，直至術后24周。終點事件定義為患者達到骨性愈合。生存時間定義為骨性愈合時間，即自手術之日起至骨性愈合之間的時間(以周為單位)。刪失定義為失訪或研究終止時，患者仍未達到骨性愈合。

觀察指標包括：①手術時間、住院時間。②傷口愈合情況。臨床愈合標準分為甲、乙、丙三級愈合：甲級愈合，用“甲”代表，指愈合優(yōu)良，沒有不良反應的初期愈合；乙級愈合，用“乙”代表，指愈合欠佳，愈合處有炎癥反應，如紅腫、硬結、血腫、積液等但未化膿；丙級愈合，用“丙”代表，指切口化膿，需切開引流。③骨折愈合情況。骨折臨床愈合標準：局部無壓痛，無縱向叩擊痛；局部無異?；顒?；X射線檢查顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線。功能測定：在解除外固定情況下，上肢能平舉1 kg達數(shù)分鐘，下肢能連續(xù)徒手步行3 min，且不少于30步；連續(xù)觀察2周骨折處不變形，則觀察的第1天即為臨床愈合日期。骨性愈合標準：符合以上影像學檢查標準，X射線顯示有骨小梁通過骨折線，且骨折線完全消失或接近消失。④術后1年肘關節(jié)活動度。根據(jù)改良Cassebaum評分系統(tǒng)評價，關節(jié)活動度可分為4級：“優(yōu)”指伸肘15°、屈肘130°肘關節(jié)無癥狀；“良”指伸肘30°、屈肘120°肘關節(jié)無或有癥狀；“可”指伸肘40°、屈肘90°～120°，肘關節(jié)有癥狀；“差”指伸肘40°、屈肘小于90°?！案牧糃assebaum評分優(yōu)良率”定義為“優(yōu)”“良”等級人數(shù)占總人數(shù)的率比。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 2組患者手術及術后情況比較

2組患者術中采用的內固定方式、手術時間及術后住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2、3。術后傷口愈合情況均為甲級愈合，無紅腫、硬結、血腫、積液等不良反應。2組患者術后1年肘關節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。根據(jù)改良Cassebaum評分系統(tǒng)評價，PRP復合組：優(yōu)36例，良24例，中6例，差3例，優(yōu)良率為87.0%；傳統(tǒng)組：優(yōu)27例，良21例，中12例，差6例，優(yōu)良率為72.7%。2組患者優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.233)，見表3。

表2 2組患者手術方式的比較[例(%)]

表3 2組患者手術相關指標、傷口和骨性愈合時間及術后功能恢復情況的比較

2.2 2組患者骨折愈合情況分析

Kaplan-Meier生存曲線(圖1)顯示了2組患者骨性愈合的情況，各階段未達骨性愈合比例的估計值及標準誤(表4)。2組患者均隨訪至術后24周，無失訪。PRP復合組患者于術后12周開始達到骨性愈合(術后12周未達骨性愈合比例為95.7%)，在隨訪結束時均達骨性愈合；傳統(tǒng)組患者于術后20周開始達到骨性愈合(術后20周未達骨性愈合比例為81.8%)，在隨訪結束時尚有15例未達骨性愈合(術后24周未達骨性愈合比例為22.7%)。該生存曲線(圖1)的比較采用log-rank檢驗(χ2=50.925，P=0.000)，說明PRP復合組患者的骨性愈合情況優(yōu)于傳統(tǒng)組。PRP復合組的平均傷口愈合時間和平均骨性愈合時間均明顯短于傳統(tǒng)組的傷口愈合時間和骨性愈合時間，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000，表3)。

圖1 2組患者的骨性愈合比例比較(Kaplan-Meier生存曲線)

3 討論

肱骨髁部骨折占全部成人肘關節(jié)骨折的2%[14]，其中，肱骨髁間骨折是年輕人最常見的骨折之一，約占年輕人肘關節(jié)骨折的30%[15]，肘關節(jié)功能的快速恢復對年輕人尤為重要。但肱骨髁間骨折術后極易形成骨缺損，而常用的治療骨缺損的方法——自體骨移植會延長骨性愈合時間，不利于肘關節(jié)的恢復。因此，本研究利用PRP處理過的自體移植骨對肱骨髁部骨缺損的患者進行修復治療，旨在探索PRP能否加速移植骨的骨性愈合。

表4 2組患者的骨性愈合時間比較(Kaplan-Meier法)

本研究結果顯示，2組患者手術時間及術后住院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義，提示PRP復合自體骨移植不會增加醫(yī)生手術操作時間和患者的住院時間；術后傷口愈合情況均為甲級愈合，提示PRP不會影響傷口愈合，說明PRP復合自體骨移植易于被醫(yī)生和患者接受進而在臨床推廣。

2組患者骨折愈合情況的隨訪分析結果顯示，PRP復合組的臨床愈合時間和骨性愈合時間均明顯短于傳統(tǒng)組，這表明PRP能夠促進自體骨移植后骨性愈合的速度。其可能的機制是：骨整合和骨形成階段均與血小板和血凝塊有關，而PRP含有大量的活性生長因子，如血小板源性生長因子(plateletderivedgrowthfactor,PDGF)、轉化生長因子(transforminggrowthfactor, TGF)、骨鈣素等30多種生長因子[16]，同時也含有纖黏連蛋白、親玻黏連蛋白及纖維素，這些物質能夠促進成骨細胞增殖、分化與移植骨的再血管化，提高新骨的再生與骨愈合能力[17]。此外，PRP的使用改善了手術腔的微環(huán)境，允許附著更密集和更有效的移植物，并保留缺損局部區(qū)域促使骨再生。因此，PRP可能有利于增加患者的骨愈合率，尤其是對于骨性愈合受到抑制的患者，如老年人及患有骨質疏松癥、糖尿病或骨質再生受損的其他疾病的患者。

盡管術后1年肘關節(jié)活動度和改良Cassebaum評分系統(tǒng)評價結果顯示，2組患者肘關節(jié)活動度的比較差異無統(tǒng)計學意義，但我們發(fā)現(xiàn)PRP復合組患者的肘關節(jié)活動度還是優(yōu)于傳統(tǒng)組，這可能與PRP復合組患者的骨性愈合時間縮短，患者功能鍛煉較早相關。

當然，本研究仍然存在一些不足。一是納入樣本量較小，二是許多關鍵問題仍然沒有得到回答，如：需要更多的臨床研究來探討PRP的處理劑量、時間和頻率，移植的最佳生理條件，以及聯(lián)合使用重組蛋白、細胞因子、生長因子、生物支架和干細胞等技術的可行性。綜上所述，本研究通過分析比較PRP復合移植骨與單純移植骨對肱骨髁部骨缺損的修復療效，說明PRP能夠促進肱骨髁部骨缺損患者自體骨移植后骨折愈合的速度，有利于肘關節(jié)功能的恢復，為肱骨髁部骨缺損的修復治療提供了臨床依據(jù)。

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