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    單髁關節(jié)置換術治療高齡患者膝骨性關節(jié)炎的療效分析

    2018-03-20 07:21:48,,,,,
    局解手術學雜志 2018年1期
    關鍵詞:間室股關節(jié)屈曲

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    (濟南軍區(qū)總醫(yī)院骨病科,山東 濟南250031)

    近年來,由于假體設計的改良和外科技術的進步,人工膝關節(jié)單髁置換術(unicompartmental knee arthroplasty,UKA)的發(fā)展非常迅速。UKA的優(yōu)點包括切口小、截骨量少、保留前后交叉韌帶、失血量少、術后康復周期短及翻修難度小,其中Oxford膝關節(jié)內側UKA采用活動平臺設計,使假體關節(jié)面充分接觸,從而實現(xiàn)術后膝關節(jié)良好的屈伸功能[1-4]。有研究表明,UKA的術后效果和中長期假體生存率與全膝關節(jié)置換(total knee arthroplasty,TKA)相似,另外由于UKA術中不會大范圍破壞髓腔,所以術后發(fā)生脂肪栓塞和下肢血栓的風險較低[2]。有研究證實UKA術后患者滿意度亦顯著優(yōu)于全膝置換[1]。由于UKA的上述優(yōu)點,因此部分高齡患者是該手術方式的適合人群[5]。單髁置換的技術原則與全膝置換略有不同,其要求避免矯枉過正,且手術技術要求較高,如何選擇合適的患者亦是決定手術療效的關鍵因素,但目前手術指征標準仍存在爭議。文獻報道UKA僅適于表現(xiàn)為膝內側間隙疼痛并前內側間室磨損的患者,而合并多部位疼痛、多間室磨損均不推薦行UKA[3-4],而朱偉民[6]對老年患者UKA術后結果隨訪發(fā)現(xiàn),膝前痛和內側髕股關節(jié)磨損未顯著影響手術療效。Kozinn等[7]對UKA患者術前下肢力線和關節(jié)功能做出了嚴格的限制,建議術前膝關節(jié)內翻應小于15°,屈曲攣縮小于5°且關節(jié)活動度大于90°;而Murray等[1]通過總結臨床資料提出,術前屈曲攣縮小于15°,且膝內翻可矯正即可行UKA。由于高齡患者就診時多表現(xiàn)為膝關節(jié)多間室磨損,且膝內翻、屈曲攣縮和活動受限明顯,因此按照既往標準,常不推薦行UKA,而全膝置換則顯著增加此類患者的手術創(chuàng)傷和風險[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn),由于部分高齡患者術前骨性絞鎖及軟組織緊張,查體時膝關節(jié)屈曲攣縮明顯,較難評估其膝內翻的可復性,而麻醉或關節(jié)封閉狀態(tài)下,查體結果均明顯改善,且此類患者對術后活動要求較低,其UKA的治療效果滿意,因此有必要進一步明確高齡患者接受UKA治療的指征,以指導臨床。本研究對我科2011年10月至2015年5月,對行Oxford活動平臺UKA的高齡患者(≥75歲)臨床資料進行分析,并與接受全膝置換的匹配病例進行對比,探討高齡患者UKA的術后效果和手術指征。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    回顧分析2011年10月至2015年5月在本院接受Oxford活動平臺膝關節(jié)內側UKA(Biomet,USA)的高齡患者(≥75歲)30例(42膝)的臨床資料,共29例(41膝)得到隨訪,其中男9例(14膝),女20例(27膝);年齡75~82歲;體質量指數(shù)(BMI)19.9~35.4 kg/m2,術前特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery,HSS)評分39~63分,一期雙側手術24膝,單側17膝。將以上采用UKA治療的患者作為單髁組,根據(jù)單髁組患者年齡、性別、BMI、HSS評分和隨訪時間,另選擇人工表面全膝關節(jié)置換組對照病例共29例(39膝)作為全膝組,全膝組男5例(7膝),女24例(32膝),共10例二期行雙側手術。2組患者的年齡、性別、BMI和術前HSS評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

    表1 2組患者的一般資料對比

    1.2 單髁置換的手術指征

    本組UKA的入選標準:膝前內側間室磨損為主的骨性關節(jié)炎,前交叉韌帶功能完整,術前膝內側間隙疼痛,或合并膝前痛和膝彌漫性痛,膝內翻小于15°,屈曲攣縮小于15°,膝活動度超過100°,或在麻醉狀態(tài)下可達到上述標準。排除標準:前交叉韌帶功能不全;炎癥性關節(jié)炎(類風濕性、痛風性關節(jié)炎等),主要以外側間室退變或外側髕股間隙磨損為主的膝關節(jié)炎;髕骨脫位,大面積股骨髁特發(fā)性骨壞死;既往有膝關節(jié)周圍骨折或截骨矯形術史,膝內翻大于15°,屈曲攣縮大于15°,膝活動度小于100°,且在麻醉狀態(tài)下無改善。

    1.3 圍手術期處理及評估

    單髁置換術前查體確認患者的疼痛部位和性質,應用HSS評分對功能進行評價[10]。常規(guī)攝雙下肢全長片、膝關節(jié)負重正側位片、側方應力正位片、髕骨軸位片和膝關節(jié)核磁共振。應用Ahlback分級系統(tǒng)對關節(jié)炎的嚴重程度進行評估[2],關節(jié)間隙正常為0級;關節(jié)間隙狹窄為Ⅰ級;關節(jié)間隙消失為Ⅱ級;骨缺損小于5 mm為Ⅲ級;骨缺損大于5 mm為Ⅳ級。術前告知患者,如術中三間室退變嚴重,需改行全膝關節(jié)置換可能。術中觀察髕股關節(jié)軟骨磨損情況,采用Weidow法將軟骨無磨損到軟骨全層磨損分為4級,Ⅰ級為軟骨纖維化;Ⅱ級為軟骨磨損未達到軟骨下骨;Ⅲ級為部分軟骨下骨外露;Ⅳ級為軟骨全層磨損伴骨侵蝕和缺損[11]。參照文獻中報道的計算公式,圍手術期總出血量(mL)=1 000×紅細胞丟失量(L)/(Hct術前+Hct術后)×1/2[12]。所有UKA手術均采用微創(chuàng)技術進行,切口從髕骨內側上緣斜向外至脛骨結節(jié)內側,長6~8 cm,采用髕旁內側入路顯露膝關節(jié)內側間室,術中不脫位髕骨,采用移動窗口理論,常規(guī)探查交叉韌帶完整性、股骨滑車磨損情況以及外側間室情況。術后常規(guī)予肝素治療,手術后當天行股四頭肌收縮鍛煉,術后第2天拔除引流管后行膝關節(jié)主、被動屈伸功能鍛煉,股四頭肌鍛煉滿意后扶拐行走。

    1.4 手術方法

    所有UKA均采用Oxford活動平臺內側單髁假體(Biomet,USA),切口自髕骨內側向外下方至脛骨結節(jié)內上角,長約6 cm,切開關節(jié)囊后不脫位髕骨,術中評估關節(jié)磨損及交叉韌帶情況,在脛骨內側平臺行垂直及水平截骨,截除內側平臺骨塊,插入股骨截骨導向器并截除后髁,研磨股骨髁并平衡膝屈伸間隙,調和骨水泥后安放合適型號假體。人工表面全膝關節(jié)置換術應用后交叉韌帶替代型假體(Link,Germany;Biomet,USA),采用膝前正中髕旁內側入路,切口長約15 cm,外翻髕骨,切除前后交叉韌帶,依次行脛骨平臺截骨和股骨遠端、前后方及前后斜面截骨,平衡屈伸間隙,調和骨水泥并安放相應型號假體。

    1.5 術后隨訪

    隨訪13~49個月,應用HSS評分評估手術效果,術后3個月、6個月、1年和之后每年分別攝膝關節(jié)正側位片,囑患者用0~10分對手術療效滿意度進行評估,0分為完全不滿意,10分為完全滿意,評分越高,滿意度越高。采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析,應用方差分析和χ2檢驗進行相關性統(tǒng)計,設定P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義,P<0.01為差異具有極顯著性統(tǒng)計學意義。

    2 結果

    2.1 手術一般情況

    單髁組術后HSS評分優(yōu)于全膝組,差異有極顯著性統(tǒng)計學意義(P<0.01),見表2。單髁組的平均手術時間、圍手術期出血量、滿意度評分、住院時間均顯著優(yōu)于全膝組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。截至末次隨訪,共1例出現(xiàn)遠端切口淺層感染及開裂,局部清創(chuàng)縫合后痊愈,無假體脫位、深部感染、肺栓塞及血管損傷等并發(fā)癥。

    表2 2組患者一般情況對比分析)

    2.2 單髁組手術情況

    2.2.1 術前疼痛部位對手術療效的影響 共25膝術前表現(xiàn)膝前內側疼痛,術后HSS評分為(97.5±0.7)分;膝前內側及膝前疼痛5例,膝彌漫性疼痛11例,術后HSS評分為(82.0±11.3)分。不同疼痛部位患者的術后HSS評分差異無統(tǒng)計學意義(P=0.86)。

    2.2.2 髕股關節(jié)及外側間室退變對手術療效的影響 術前影像學檢查提示髕股關節(jié)退變22例,其中Ahlback Ⅰ級19例,Ⅱ級3例,均為內側髕股關節(jié)退變。術中探查見股骨滑車溝偏內側磨損21例,滑車溝中央磨損11例,無單純滑車溝外側磨損,軟骨磨損Weidow分級Ⅰ級6例次,Ⅱ級14例次,Ⅲ級5例次,Ⅳ級7例次。與術前比較,髕股關節(jié)有、無退變患者的術后HSS評分改善均有極顯著性統(tǒng)計學意義(P<0.01),且2組術后HSS評分差異無統(tǒng)計學意義(P=0.24),見表3。影像學檢查提示,共7例患者術前合并外側間室輕度退變(Ahlback Ⅰ級),外側間室有、無退變患者的術后HSS評分均顯著改善(P<0.01),且術后HSS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。

    2.2.3 術前膝內翻及屈曲攣縮畸形對手術療效的影響 單髁組入院查體提示,共11膝內翻大于15°,平均18.4°(15.7°~20.1°),4膝屈曲攣縮大于15°,平均18.8°(17.7°~20.1°),共6膝活動度小于100°,平均79.0°(66.8°~92.1°)。麻醉下查體提示對于膝內翻或屈曲攣縮大于15°的患者矯正顯著,且屈膝90°時膝內翻矯正滿意,提示磨損主要集中于前內側間室,內側副韌帶無明顯攣縮。此類膝內翻或屈曲攣縮大于15°的患者術后HSS評分及滿意度評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表4。

    表3 單髁組髕股關節(jié)及外側間室退變對HSS評分的影響分)

    項目>15°其他P術后HSS評分88.6±5.795.1±8.20.83滿意度評分8.5±0.59.5±0.70.46

    2.3 典型病例

    典型病例1,患者,女,80歲,診斷為雙膝關節(jié)骨性關節(jié)炎。入院查體示雙膝內翻左側10.4°,右側18.7°,雙膝活動度左側0~110°,右側0~90°,雙側無伸直滯缺(圖1a),全身麻醉下查體示雙膝內翻為可復性,且屈膝90°膝內翻可矯正,影像學檢查提示雙膝前內側間室磨損,髕骨軸位片示髕股間隙變窄(圖1b~d)?;颊咭黄谛须p膝Oxford內側單髁關節(jié)置換術(圖1e),術后7 d下肢功能恢復良好(圖1f~g),術后13個月HSS評分89分,滿意度評分8分,截至末次隨訪未出現(xiàn)并發(fā)癥。

    典型病例2,患者,女,76歲,診斷為雙膝關節(jié)骨性關節(jié)炎。入院查體示雙膝內翻左側19.2°,右側14.8°(圖2a),伸直滯缺左側17.2°,右側20.1°,雙膝活動度左側17°~135°,右側20°~135°。全身麻醉下查體提示雙膝均為可復性內翻,雙側屈膝90°內翻均可矯正,屈曲攣縮明顯改善。術前影像學檢查示雙膝前內側間室磨損,髕骨軸位片示髕股間隙變窄(圖2b~e),患者一期行雙膝Oxford內側單髁關節(jié)置換術(圖2f),術后6 d下肢功能恢復良好,術后32個月HSS評分97分,滿意度評分9分,截至末次隨訪未出現(xiàn)并發(fā)癥。

    a:大體照顯示患者雙膝內翻畸形;b~d:膝關節(jié)正側位片及髕骨軸位片顯示雙膝內側間室間隙變窄,髕股間室退變;e:術后X射線片提示雙側假體尺寸、位置良好;f、g:術后7 d雙膝功能恢復滿意

    圖1典型病例1雙膝一期行單髁關節(jié)置換

    a:大體照顯示患者雙膝內翻畸形;b:下肢全長片提示雙膝關節(jié)內翻,雙膝內側間室骨性關節(jié)炎;c~e:雙膝正側位片及髕骨軸位片顯示雙膝內側間室間隙變窄,軟骨下骨硬化,髕股間室退變;f:術后X射線片示雙側單髁假體尺寸、位置滿意

    圖2典型病例2膝骨性關節(jié)炎一期行雙側單髁置換

    3 討論

    單髁置換具有諸多優(yōu)點,主要包括:對伸膝裝置和髕上囊損傷較小、術中無需翻轉髕骨、截骨量少、手術時間短、出血量小、翻修難度較低,且利于患者術后快速康復和保留膝關節(jié)本體感覺等[1,13-14]。研究表明,UKA后患者完成主動屈伸膝關節(jié)、直腿抬高和獨立上下樓均明顯早于全膝置換[15]。快速康復可降低術后深靜脈血栓、肺栓塞、肺部感染和尿潴留等并發(fā)癥的風險,還可顯著減少院內感染的發(fā)生[5,15]。有文獻報道UKA的遠期治療效果與全膝置換相當,Murray等[1]報道UKA的中長期假體生存率可達97.7%,另一項獨立的15年長期隨訪研究表明其假體生存率為94%,治療效果滿意,且UKA后患者滿意度亦顯著優(yōu)于全膝置換[16]。本文隨訪的29例(41膝)高齡患者均因膝關節(jié)骨性關節(jié)炎行Oxford內側UKA,患者的手術創(chuàng)傷、近期術后功能恢復和滿意度均優(yōu)于全膝關節(jié)置換組。我們發(fā)現(xiàn),高齡患者對手術的接受度較高,末次隨訪未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥,隨訪結果證實UKA治療高齡患者的手術效果滿意。對于需行雙側UKA的患者,應一期或分期進行手術仍存在爭議。Berend等[17]通過隨訪發(fā)現(xiàn),一期雙側手術的累計手術時間及住院周期較短,且術后肢體功能恢復較好,而其與分期手術的圍術期并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異。本組共12例行一期雙側UKA,術后效果滿意,因考慮到患者一般情況、年齡、手術創(chuàng)傷和手術時間等因素,全膝關節(jié)置換組雙側手術均分期完成,這也體現(xiàn)了UKA治療高齡患者雙膝骨關節(jié)炎的優(yōu)勢。盡管此類研究均不能避免潛在的偏倚,即一期手術患者的術前整體情況常較理想,但本組患者隨訪結果仍提示一期雙側UKA對高齡患者是一種安全、有效的治療手段。

    由于高齡患者常合并基礎疾病,且常需行雙側手術,其全膝置換的術中風險及術后并發(fā)癥風險均較高,因此UKA可作為此類患者理想的治療手段。如何選擇合適的手術患者進行UKA,其重要性并不亞于手術技術本身,但目前尚沒有公認的UKA手術指征標準。Kozinn等[7]對UKA的指征進行了嚴格的界定,認為體質量大于82 kg、年齡小于60歲、髕股關節(jié)軟骨下骨裸露、硬化和膝前痛都應避免進行UKA。但Stern等[18]發(fā)現(xiàn),如嚴格遵守上述標準,僅6%(13/228)的全膝置換患者有機會接受UKA治療,隨著假體設計的改進和臨床研究的深入,有學者指出某些傳統(tǒng)意義的禁忌證并不會顯著影響手術效果和假體的長期生存,UKA的手術指征逐步得到了修正。Schai等[19]對28例60歲以下的患者(平均52歲)行UKA,近、中期隨訪結果顯示90%的患者術后療效滿意。Barrington等[20]對UKA患者隨訪發(fā)現(xiàn),盡管高BMI有發(fā)生術后膝關節(jié)疼痛的趨勢,但是體質量與術后療效無顯著關聯(lián)。上述結果表明,患者的年齡和體質量已不是UKA術后效果的決定因素。

    髕股關節(jié)退變對UKA療效的影響仍存在爭議,Kozinn等[7]指出患者膝關節(jié)疼痛部位與UKA療效顯著相關,即單純內側間隙疼痛的患者適合行UKA,而膝前痛和髕股關節(jié)退變應作為UKA的反指征。但有學者對以上結論提出了質疑,Beard等[21-22]認為膝前疼痛和髕股關節(jié)軟骨全層磨損均不會顯著影響術肢功能,但若合并外側髕股關節(jié)面磨損,應改行全膝置換。Liddle等[23]認為排除單純膝外側間隙疼痛,短期隨訪結果顯示術前膝關節(jié)疼痛部位與UKA的療效沒有顯著關聯(lián),主訴膝前痛和膝彌漫痛患者的術后療效與單純膝內側痛患者相似,結果表明膝關節(jié)疼痛部位及髕股關節(jié)磨損不應成為UKA的反指征。高齡患者膝骨性關節(jié)炎常合并多間室退變,本文隨訪結果顯示,術前表現(xiàn)為膝前痛和膝彌漫性痛在高齡患者中較常見。本組入選患者的影像學及術中探查結果提示,髕股關節(jié)退變均為滑車溝偏內側及中央部磨損,無單純滑車溝外側磨損,短期隨訪結果表明術前髕股關節(jié)磨損未顯著影響UKA的療效及患者滿意度。我們認為本組患者的髕股關節(jié)磨損多為膝關節(jié)力線異常的繼發(fā)性改變,UKA后由于疼痛緩解,下肢力線改善,髕股關節(jié)的應力分布也隨之改變,因此術后效果較滿意,而單純外側髕股關節(jié)磨損由于不受內側UKA的影響,因此術后效果可能較差,應選擇其他術式。由于內側UKA不能矯正髕骨位置異常和運動軌跡不良,因此對此類患者應避免行此類手術[22]。

    高齡患者的膝內翻、伸膝滯缺及活動受限較常見,傳統(tǒng)觀點認為此類患者多不適合行UKA,但此類手術患者的選擇仍存在爭議。Kozinn等[7]建議術前膝關節(jié)內翻應小于15°,屈曲攣縮小于5°且關節(jié)活動度大于90°,否則將顯著影響UKA的治療效果,而Murray等[1]認為,術前屈曲攣縮小于15°,且膝內翻可矯正即可行UKA。臨床醫(yī)師在實際操作中,常將膝內翻和屈曲攣縮均小于15°,屈伸活動度理想作為UKA的手術指征,根據(jù)筆者的觀察結果,高齡患者在就診時常表現(xiàn)為輕度至中度的關節(jié)內翻及屈曲攣縮畸形,且膝關節(jié)活動度常不理想,如按照既往標準,此類患者將失去接受UKA的機會,而改行全膝置換,在這種情況下某些患者可因一般情況較差而不能行手術治療。我們認為應仔細評估膝關節(jié)畸形的原因,如患者膝關節(jié)內翻、伸直滯缺和膝關節(jié)活動度在全身麻醉下或局部封閉后可顯著改善,說明查體結果主要由患者疼痛和軟組織緊張造成,另外,當屈膝90°時內翻可有效矯正,提示內側間室后部結構完好,內側副韌帶無明顯攣縮,綜合以上兩種情況說明患者可行UKA。本組病例中,應用上述評估方法選擇合適的患者接受UKA,近期隨訪結果顯示術后療效滿意。

    綜上所述,本文認為選擇合適的高齡患者進行UKA,應注意以下幾點:①患者表現(xiàn)為膝前疼痛及膝彌漫性疼痛不應視為UKA的反指征;②入院查體顯示的中度膝內翻、伸直滯缺和屈伸活動度受限,可能原因為疼痛及軟組織緊張,可在麻醉或局部封閉狀態(tài)下再次檢查,如體征明顯改善,可考慮行UKA;③膝關節(jié)屈曲90°時,如內翻糾正,提示磨損主要位于前內側間室,而內側副韌帶無明顯攣縮;④內側髕股關節(jié)磨損對術后效果無顯著影響。筆者的隨訪結果基于單中心回顧性研究,尚缺少長期的隨訪資料,因此有必要進一步對相關問題進行長期的大樣本分析,以評價UKA治療高齡患者的療效及手術指征標準。

    近期隨訪結果表明,高齡患者行UKA的療效滿意,與TKA相比,其可有效控制手術創(chuàng)傷、提升術后療效、減少并發(fā)癥及縮短康復周期,尤其適合TKA手術風險較大的高齡患者。術者應通過細致的查體和影像學評估把握UKA的手術指征,本組患者資料顯示,內側髕股關節(jié)磨損對UKA效果無顯著影響,當高齡患者合并中度膝內翻、屈曲攣縮及活動受限時,如麻醉下查體結果可有效糾正,仍可行UKA治療,因此以上情況不應作為高齡患者行UKA的反指征。

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