初次全髖關節(jié)置換治療老年股骨頸骨折的效果及影響因素

，， ，

(1.海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院骨科二區(qū)，海南 ?？?570000；2.南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東 廣州 510515)

隨著我國社會的老齡化和人均壽命的增加，股骨頸骨折的發(fā)生率也日益上升[1]。由于老年人自身體質的下降，骨質較為疏松，而且由于股骨頭的特殊解剖位置和血液供應，股骨頸骨折不愈合率比一般骨折要高許多[2]，因此，一般內固定手術并不能滿足老年患者的需求。全髖關節(jié)置換(total hip arthroplasty，THA)能有效減少老年患者臥床時間，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率，在老年股骨頸骨折患者中應用越來越廣泛，成為緩解疼痛、糾正畸形、重建關節(jié)功能最有效的方法[3]。隨著醫(yī)療器械的發(fā)展和手術技術的進步，THA也日益成熟，其療效一般由Harris量表進行評定，但對其影響因素涵蓋并不全面[4]。因此，本研究回顧性分析84例初次進行THA治療的老年患者的臨床資料，探討THA的療效及影響因素，為提高老年股骨頸骨折患者THA手術療效提供一定的幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2013年1月至2016年1月在海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院骨科二區(qū)初次行THA治療的84例老年股骨頸骨折患者的臨床資料。84例患者中女58例，男26例，平均年齡72.1歲。13例BMI≤18 kg/m2，44例18～24 kg/m2，23例25～29 kg/m2，4例30～39 kg/m2。合并癥：36例患者伴有高血壓、動脈粥樣化、糖尿病、慢性阻塞性肺病、輕微心血管等系統(tǒng)疾病。經(jīng)過X射線及CT檢查解剖分型：頭頸型16例、基底型24例、頭下型44例。Garden分型：Ⅰ型14例、Ⅱ型28例、Ⅲ型31例、Ⅳ型11例。利用超聲骨密度檢測儀檢測患者骨密度：正常12例、骨量減少42例、骨質疏松23例、嚴重骨質疏松7例。受傷至治療時間間隔平均為3.2 d。納入標準：①病歷完整，術后隨訪資料齊全者；②年齡大于等于65歲；③首次單側THA；④無嚴重肝、腎、心、肺等器質性病變，無嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾患，無嚴重糖尿??；⑤無髖關節(jié)化膿性關節(jié)炎、骨髓炎、髖關節(jié)結核；⑥無病理性骨折及其他部位骨折或脫位現(xiàn)象；⑦受傷至治療時間少于1周者。

1.2 方法

連續(xù)硬膜外麻醉,在L1～L2或L2～L3處實行硬膜外穿刺麻醉。靜吸復合全身麻醉，靜脈注射維庫溴銨、異丙酚、芬太尼、阿托品或海俄辛麻醉誘導，吸入異氟醚，靜脈注射芬太尼，期間利多卡因或布比卡因維持麻醉。手術入路方式有后外側入路、外側入路、微創(chuàng)后外側入路和微創(chuàng)前側入路，行單側全髖關節(jié)置換術。

術前及術后靜脈滴注頭孢類抗生素，預防切口感染。需術中放置引流管的患者按常規(guī)操作[5]，待引流量少于50 mL時拔除引流管。不放置引流管的患者采用繃帶加壓包扎，記錄隱性出血量。采用無痛處理的患者手術前24 h內服用塞來昔布膠囊600 mg，分2～3次服用，術后口服塞來昔布膠囊200 mg，每日2次，必要時加服阿片類鎮(zhèn)痛藥物。進行心理干預的患者術前給予心理安慰誘導，術后1周每日1 h心理咨詢慰藉治療。麻醉蘇醒后，指導患者足踝關節(jié)主動活動，術后1～3 d，肌肉等長收縮訓練，3 d后增加關節(jié)活動訓練，并逐漸下地負重行走，出院后由家屬幫助并監(jiān)督患者完成功能鍛煉，制定每天的鍛煉計劃，準確記錄鍛煉時間。

1.3 觀察指標

術后隨訪1年，請患者完成Harris評分量表，并由醫(yī)護人員記錄得分情況，以評定髖關節(jié)功能恢復情況。評價標準[6]：滿分100分，90分及以上為優(yōu)秀，80～89分為良好，70～79分為尚可，70分以下為差。優(yōu)良率=(優(yōu)秀+良好)例數(shù)/總例數(shù)×100%。準確記錄手術時間、術中出血量、隱性出血量、術后患肢長度變化、術后康復鍛煉時間。

1.4 統(tǒng)計分析

應用統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0版本進行統(tǒng)計學分析，患者的年齡、性別、BMI、Garden分型、解剖部位分型、術前骨密度、合并癥、手術時間、麻醉方式、手術入路、術中出血量、切口引流狀況、隱性出血量、患肢長度變化、術后康復鍛煉時間、術后疼痛管理、心理干預等資料轉化為計數(shù)資料并賦值(表1)，設置為自變量，Harris評分設為因變量，首先應用χ2檢驗進行單因素分析，從上述資料中篩選影響髖關節(jié)功能的因素，然后將其代入多因素非條件Logistic回歸分析篩選獨立影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 隨訪結果

Harris評分優(yōu)秀24例，良好42例，尚可13例，差5例，優(yōu)良率為78.6%。

2.2 單因素分析結果

單因素分析結果顯示：BMI、骨密度、麻醉方式、手術入路、隱性出血量、患肢長度變化、術后康復鍛煉時間和術后疼痛管理與患者的髖關節(jié)功能優(yōu)良率比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，年齡、性別、骨折分型、合并癥、手術時間、術中出血量、切口引流狀況、心理干預與患者的髖關節(jié)功能優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 多因素分析結果

多因素非條件Logistic回歸分析顯示：BMI、骨密度、麻醉方式、手術入路、隱性出血量、患肢長度變化、術后康復鍛煉時間和術后疼痛管理為股骨頸骨折THA術后髖關節(jié)功能恢復的獨立影響因素(P<0.05)，見表3。

3 討論

3.1 BMI及骨密度對髖關節(jié)功能恢復的影響

表1 各影響因素及賦值

表2 單因素分析結果

表3 多因素非條件Logistic回歸分析

BMI是衡量人體胖瘦程度的常用標準，BMI越大表明受試者越胖。肥胖者一般生理機能相對較差，髖關節(jié)的負擔較重。超重可增大退行性骨關節(jié)炎的發(fā)生率，對手術視野和手術空間影響也較大。術后由于負擔較大和疼痛感較明顯，易影響術后康復訓練，使術后康復鍛煉時間縮短，從而阻礙了髖關節(jié)功能的恢復。鄧波等[7]報道BMI較高的患者髖關節(jié)恢復較差，但很少有人研究BMI過小的患者。本研究納入了13例BMI≤18 kg/m2的患者，發(fā)現(xiàn)髖關節(jié)功能恢復也較差，這可能是由于過于瘦弱的患者缺少營養(yǎng)，生理機能較差，關節(jié)周圍組織修復較差導致的。骨密度的降低也顯著影響了髖關節(jié)功能的恢復，可能原因包括：假體會使周圍骨質Ca2+流失，造成骨密度進一步降低，進而影響了髖關節(jié)功能的恢復。骨質較為疏松的老年人服用的相關藥物也會增加手術部位周圍骨折的概率，并減緩髖關節(jié)功能恢復[8]。

3.2 手術入路及患肢長度變化對髖關節(jié)功能恢復的影響

微創(chuàng)切口入路相比較傳統(tǒng)入路而言，在保證滿足良好的手術空間暴露的基礎上，可以減小對髖關節(jié)周圍組織的損害，減少出血量，有利于傷口的恢復，術后護理簡單，也減輕患者的心理壓力以此來增加患者的鍛煉時間，有利于患者的康復[9]。特別是針對體質較弱、BMI較小、過瘦的患者而言，傳統(tǒng)入路比較困難，微創(chuàng)入路優(yōu)勢更加明顯[10]，但也有研究表明微創(chuàng)切口并不能提高療效[11]。因此，醫(yī)生應根據(jù)自己手術方式的熟練程度來決定入路方式，不可一味追求微創(chuàng)入路。

術后股骨偏心距是維持股骨小轉子與旋轉定點間垂直距離所必需的，也是穩(wěn)定髖關節(jié)假體的需要[12]。術后患肢變長的原因包括：調整股骨偏心距，或前傾角評估不準，或其他手術因素使髖關節(jié)周圍結構發(fā)生變化等。患肢變長會給患者行動帶來異樣變化，從而極大地困擾著患者的日常生活，給患者造成嚴重的心理負擔，同時對髖關節(jié)功能和其他生理功能也造成不可忽視的影響。因此，應該因人制宜選擇偏心距，把握好患肢長度變化以助于患者身心恢復[13]。

3.3 麻醉方式及術后疼痛管理對髖關節(jié)功能恢復的影響

疼痛管理包括術前心理預備、麻醉誘導、術中麻醉和術后鎮(zhèn)痛等，從而使患者手術至恢復全程疼痛減輕或消除。心理預備包括術前疼痛宣教，消除患者的恐懼心理。麻醉誘導和術中麻醉將影響患者的心率、血壓等生理機能，從而影響手術效果。術后鎮(zhèn)痛管理有利于減小患者心理壓力，增加康復鍛煉時間，若其中一環(huán)做的不到位，都將影響患者滿意度和髖關節(jié)功能的恢復[14]。本研究表明靜吸復合式全身麻醉對術后髖關節(jié)功能恢復的影響比連續(xù)硬膜外麻醉方式要好，這與某些研究結果相悖[15-16]，可能是由于本研究在操作靜吸復合式全身麻醉前，對患者進行了一定的疼痛宣教，而應用連續(xù)硬膜外麻醉的患者沒有進行心理干預。而且靜吸復合式全身麻醉操作簡單，對麻醉師的技術熟練程度要求較低，對患者造成的心理負擔較輕，因此預后較好。

3.4 隱性出血及康復鍛煉對髖關節(jié)功能恢復的影響

隱性出血可導致患者貧血，使患者精神狀態(tài)低落、乏力，降低康復鍛煉的興趣和能力，從而影響髖關節(jié)功能的恢復[17]。影響隱性出血的因素有：①手術入路的選擇，選擇與血管較近的手術入路如前內側入路則會增加血管損傷，增加出血量；②假體的選擇和安置，不合適的假體或假體表面打磨不光滑均會增加出血量；術中顯性出血如未及時完全清除，導致血液凝固，殘留在組織間隙和關節(jié)腔，也會增加隱性出血量[18-19]；③止血藥物應用不及時也是造成隱性出血的主要因素。

適當?shù)腻憻捘艽龠M血液循環(huán)、消除水腫，還能減少褥瘡、關節(jié)和肌肉粘連、軟組織纖維化、關節(jié)僵直、肌肉萎縮、深靜脈血拴、肺部及泌尿系統(tǒng)感染等疾病的發(fā)生，更重要的是改善患者精神狀態(tài)、增強患者的信心和對康復的期望[20]。但是在術后1～2 d，疼痛感明顯且有插管引流等情況時，患者對于主動及被動的運動均會有一定的抵觸情緒，這就需要醫(yī)護人員耐心地引導和熱情地鼓勵患者[21]，術后3 d，患者可適當下床活動，這一過程的康復訓練極大地影響著患者以后的運動能力，需要醫(yī)護人員、患者及其家屬相互配合制定合理的每日鍛煉計劃并堅持完成[22]。

本研究通過對84例THA治療的老年患者資料回顧性研究，發(fā)現(xiàn)了影響髖關節(jié)功能恢復的因素，在以后的THA治療和護理中，術前應加強患者的心理干預。手術過程中設計合理的麻醉方案，可選用靜吸復合式全身麻醉。在合理的范圍內縮小切口，但不可盲目追求微創(chuàng)入路。盡量縮小術后患肢長度變化，最好使其在10 mm以內[23]。術中需徹底止血，對顯性出血及時清除防止凝固于組織間隙。術后醫(yī)護人員應密切觀察患者疼痛狀況和有無隱性出血，并及時服用止血藥物控制隱形出血量，患者及家人應配合醫(yī)護人員制定階段性的康復訓練，并堅持每天完成訓練任務以此促進髖關節(jié)功能的恢復[24-25]。

[1] 張文峰.全髖關節(jié)置換治療老年新鮮股骨頸骨折60例[J].中國老年學雜志,2013,33(2):441-442.doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2013.02.101.

[2] Yoo JH,Kim KT,Kim TY,et al.Postoperative fever afterhemiarthroplasty in elderly patients over 70 years of age with displaced femoral neck fracture:Necessity of routine workup[J].Injury,2017,48(2):441-446.doi:https://doi.org/10.1016/j.injury.2016.12.013.

[3] Bell JC,Carret JP.Total hip arthroplasty with minimal invasive surgery in elderly patients with neck of femur fractures:our institutional experience[J].Injury,2015,46(1):13-17.doi:10.1016/S0020-1383(15)70005-7.

[4] Robert D,Thorsten J,Max JS.et al.The value of modular hemiarthroplasty for unstable femoral neck fractures in elderly patients with coxarthrosis[J].BMC Musculoskeletal Disorders,2016,17(1):223.doi:10.1186/s12891-016-1068-x.

[5] 趙紅蓮,劉曉麗,馮向春,等.全髖關節(jié)置換術和半髖關節(jié)置換術治療老年股骨頸骨折的療效比較[J].中國老年學雜志,2014,34(23):6671-6672.doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2014.23.061.

[6] Toll MC,Bekerome MP,Siereve IN,et al.Hemiarthroplasty or total hip arthroplasty for the treatment of a displaced intracapsularfracture in active elderly patients:12-year follow-up of randomised trial[J].Bone Joint,2017,99B(2):250-254.

[7] 鄧 波,王靜成,熊 傳,等.初次全髖關節(jié)置換術治療老年股骨頸骨折的近期療效及影響因素分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2016,18(11):994-997.doi:10.3760/cma.j.issn.1671-7600.2016.11.014.

[8] 高 益,瞿玉興,王 斌,等.全髖關節(jié)置換術后單用與聯(lián)合應用抗骨質疏松藥物的療效對比研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2016,26(23):82-88.doi:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.23.017.

[9] 康鵬德,沈 彬,裴福興.直接前方入路全髖關節(jié)置換術[J].中華骨科雜志,2016,36(15):1002-1008.doi:10.3760/cma.j.issn.0253-2352.2016.15.008.

[10] 王裕民.骨水泥與非骨水泥型假體全髖關節(jié)置換術后療效比較的系統(tǒng)評價[J].中國矯形外科雜志,2015,23(24):2242-2247.doi:10.3977/j.issn.1005-8478.2015.24.08.

[11] 馬文澤,丁爾勤,李文成.不同入路方式對全髖關節(jié)置換術效果的影響[J].中國矯形外科雜志,2013,21(9):929-932.doi:10.3977/j.issn.1005-8478.2013.09.17.

[12] 趙江莉,毛玉瑢,鄔培慧,等.單側全髖關節(jié)置換術后患者下肢三維運動力學特征分析[J].中國康復醫(yī)學雜志,2013,28(10):909-913.doi:10.3969/j.issn.1001-1242.2013.10.006.

[13] 萬 斌,呂 征,范衛(wèi)民.人工全髖關節(jié)置換術后下肢延長對髖關節(jié)功能的影響[J].江蘇醫(yī)藥,2009,35(12):1443-1445.

[14] 王浩洋,康鵬德,裴福興,等.全髖關節(jié)置換術后多模式鎮(zhèn)痛的有效性及安全性[J].中國矯形外科雜志,2013,21(10):976-980.doi:10.3977/j.issn.1005-8478.2013.10.05.

[15] 徐俊峰,林 梅,謝穎祥.兩種不同的麻醉方式用于老年全髖關節(jié)置換術患者術后麻醉恢復期效果對比[J].中國老年學雜志,2014,34(19):5461-5463.doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2014.19.063.

[16] Ghanem ES,Richard RD,Wingert NC,et al.Preoperative use of clopidogrel does not affect outcomes for femoral neck fractures treated with hemiarthroplasty[J].Arthroplasty, 2017,3(17):1016-1017.

[17] 朱冬梅,劉國印,鮑 磊,等.全髖關節(jié)置換后隱性失血與老年患者營養(yǎng)狀況的關系[J].中國組織工程研究,2016,20(31):4565-4574.doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2016.31.001.

[18] 史高龍,董啟榕,陳 明,等.全髖關節(jié)置換修復髖關節(jié)骨性關節(jié)炎和股骨頸骨折隱性失血的對比[J].中國組織工程研究,2015,19(44):7092-7096.doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.44.008.

[19] 徐海永,張 明,方懷璽,等.初次全髖關節(jié)置換后的隱性失血:影響因素分析[J].中國組織工程研究,2015,19(13):1974-1978.doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.13.002.

[20] 呂汐妍,王 躍,譚 波.人工全髖關節(jié)置換術前康復干預對術后早期關節(jié)功能恢復的影響[J].中國修復重建外科雜志,2013,27(6):653-656.doi:10.7507/1002-1892.20130145.

[21] 李延輝.個體化康復治療對老年全髖關節(jié)置換術患者預后的影響[J].中國老年學雜志,2013,33(20):5170-5171.doi:10.3969 /j.issn.1005-9202.2013.20.120.

[22] 何 梅,陳曉莉.康復訓練對全髖關節(jié)置換術后康復效果的系統(tǒng)評價[J].中國康復醫(yī)學雜志,2017,32(1):71-77.doi:10.3969/j.issn.1001-1242.2017.01.016.

[23] Nawaz SZ,Keightley AJ,Desai A,et al.Displaced intracapsular neck of femur fractures:Outcome of 810 hydroxyapetite coated(HAC) uncemented hemiarthroplasties.[J] Injury,2017,48(4):909-913.doi:10.1016/j.injury.2016.10.012.

[24] 石樹芬.康復護理干預對強直性脊柱炎行全髖關節(jié)置換患者預后的影響[J].中國實用護理雜志,2012,28(7):48-49.doi:10.3760/cma.j.jssn.1672-7088.2012.07.021.

[25] 曲紅艷,鐘家旺,甘俊華.人工全髖關節(jié)置換老年患者18例的護理特點[J].中國組織工程研究,2015,19(B12):62-64.