腎動脈狹窄介入治療效果評價體系的研究進展

李學(xué)東 韓立菊

泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院血管外科，天津 300457

腎動脈起自腹主動脈，位于腸系膜上動脈（SMA）起始處稍下方，右腎動脈起始處常稍高于左腎動脈，腎動脈自腹主動脈分出后，其分支逐級分出，供應(yīng)腎臟實質(zhì)[1]。腎動脈狹窄是指腎動脈主干或分支血管管腔面積減少，常由動脈粥樣硬化、多發(fā)性大動脈炎及肌纖維發(fā)育不良引起，動脈粥樣硬化是最常見的原因，據(jù)統(tǒng)計，超過90%的腎動脈狹窄是由動脈粥樣硬化引起，臨床表現(xiàn)存在較大差異，包括腎血管性高血壓、缺血性腎病、反復(fù)發(fā)作的肺水腫及無尿性腎衰竭[1-2]。臨床學(xué)者對于局限性管腔狹窄是否具有臨床意義，有一個共同認(rèn)可的指標(biāo)，普遍認(rèn)為當(dāng)狹窄程度≥50%時，腎動脈狹窄才具有一定的臨床意義。臨床上部分腎動脈狹窄呈隱匿性存在，因此對腎動脈狹窄的的流行病學(xué)研究存在困難，國外學(xué)者報道[3]西方國家腎動脈狹窄的發(fā)病率約為20%，常同時合并有糖尿病、高血壓以及其他部位血管疾病。國外學(xué)者研究[4]表明，動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄患者死亡率高增高6倍，且相對于終末期腎病來說，更多的患者死于心血管事件。

對于腎動脈狹窄的藥物治療缺乏相關(guān)證據(jù)，國外隨機對照研究表明[5-7]小劑量抗血小板及調(diào)脂治療的應(yīng)用被證實能減少心血管疾病風(fēng)險。在CORAL研究中[8]，抗血小板、調(diào)脂及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑被作為一線治療。以往曾經(jīng)認(rèn)為手術(shù)治療動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄效果理想，有研究表明經(jīng)皮腎動脈血管成形術(shù)與開放性手術(shù)相比，可降低10%的死亡率。國外兩項重要的研究，即ASTRAL及CORAL研究[8-9]，通過對比患者腎動脈改善情況、血壓控制情況及出血、再狹窄和心血管終點事件等，結(jié)果顯示，動脈粥樣硬化患者在藥物治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用腎動脈支架植入術(shù)，其臨床治療效果并沒有顯著提高，但對于出現(xiàn)這種結(jié)果也有不同看法，一種觀點認(rèn)為聯(lián)合治療方案在研究對象的選擇上存在偏倚。經(jīng)皮腎動脈介入治療主要包括經(jīng)皮腎動脈球囊擴張術(shù)以及腎經(jīng)皮腎動脈支架植入術(shù)，盡管經(jīng)皮腎動脈介入成形術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，安全性相對較高，但仍有3%的患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，包括嚴(yán)重出血及支架內(nèi)再狹窄等[10-11]。

綜上所述，臨床上對動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄治療存在分歧，同時，經(jīng)皮腎動脈介入治療存在一定風(fēng)險，因此，術(shù)前評估患者獲益情況成為是否對動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄行介入治療以及術(shù)后對患者治療療效的監(jiān)測成為關(guān)鍵。

腎動脈狹窄的介入治療術(shù)后的監(jiān)測主要包括腎動脈彩超、CT血管造影、磁共振血管成像、腎動脈造影、血管內(nèi)超聲等影像學(xué)手段，同時還包括腎小球濾過率、腎血流儲備分?jǐn)?shù)等隱匿檢測指標(biāo)，本文對國內(nèi)外腎動脈狹窄介入治療術(shù)后的各種監(jiān)測手段進行了綜合研究，并對術(shù)后監(jiān)測結(jié)果在療效評價體系中的應(yīng)用進行了綜述。

1 腎動脈彩超

腎動脈彩超屬于應(yīng)用最廣泛的檢查手段，其無創(chuàng)、簡便、經(jīng)濟等優(yōu)勢使得腎動脈彩超在腎動脈狹窄患者初篩過程中受到重視，以往研究主要集中于腎動脈彩超聯(lián)合采用血流動力學(xué)以及形態(tài)學(xué)參數(shù)在術(shù)前診斷中的應(yīng)用價值[12]。Pascal D等[11]在2015年對腎動脈支架植入術(shù)后的患者進行一項回歸分析研究中得出高阻力指數(shù)（RI）與全因死亡率明顯相關(guān)，因此術(shù)后定期監(jiān)測腎內(nèi)阻力指數(shù)對于鑒別高?；颊哂兄匾饬x[13-15]。2017年腎動脈狹窄的診斷和處理中國專家共識[16]也明確提出，腎內(nèi)動脈的狹窄程度與其阻力指數(shù)呈現(xiàn)明顯正相關(guān)，因此評價腎動脈血管重建術(shù)的治療效果，可直接通過測量阻力指數(shù)進行評價，介入術(shù)前阻力指數(shù)大于0.8時，術(shù)后腎功能改善及高血壓控制可能性較低，共識推薦超聲診斷腎動脈狹窄的標(biāo)準(zhǔn)：狹窄處收縮期血流峰值＞180 cm/s，腎動脈與腎動脈水平處腹主動脈收縮期峰值流速比值≥3.5，狹窄后加速時間＞0.07 s和收縮早期加速度＜300 cm/s，腎動脈主干與段動脈阻力指數(shù)之差＞0.5。但腎動脈彩超受主觀因素影響較大，且腎血管解剖復(fù)雜的患者容易出現(xiàn)檢測失敗。

2 CT血管造影

腎動脈CTA（computed tomography angiography, CTA）重建圖像，能清晰顯示腎動脈解剖、變異、數(shù)目、主干和分支的結(jié)構(gòu)、鈣化、狹窄程度等，有學(xué)者[17-18]通過對比腎動脈CTA與數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography, DSA），結(jié)果顯示，CTA診斷腎動脈狹窄敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為：94.4%、100%、100%和96%，與DSA結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異，CTA診斷腎動脈狹窄具有無創(chuàng)、經(jīng)濟、簡便的同時，在很大程度上能夠代替創(chuàng)傷性DSA檢查，但CTA檢查需注射造影劑，對高?；颊哂性斐赡I功能衰竭的風(fēng)險，需謹(jǐn)慎選擇。

3 血氧水平依賴磁共振血管成像

血氧水平依賴磁共振血管成像（BOLD-MRI）是目前在腎動脈狹窄診斷中的一種新型技術(shù)，原理是利用氧合血紅蛋白和去氧血紅蛋白比例的變化所引起的R2信號值（1/T2）的改變反映出組織活動的一種核磁共振成像技術(shù)。BOLD-MRI目前被認(rèn)為腎動脈血運重建術(shù)后有效監(jiān)測指標(biāo)，動物實驗研究顯示腎動脈血流下降時，血氧水平發(fā)生明顯變化，國外一項納入28名患者的小型臨床研究顯示血氧水平在腎動脈血運重建術(shù)后明顯改善，提示血氧依賴的影像學(xué)監(jiān)測有望作為評價腎動脈血運重建療效的指標(biāo)[19]。目前該項目尚未大規(guī)模應(yīng)用于臨床，有待于進一步研究。

4 腎動脈造影

腎動脈造影為診斷腎動脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但該檢查有創(chuàng)，操作復(fù)雜，費用昂貴，一般用于計劃性腎動脈血運重建術(shù)的腎動脈狹窄患者。不適合作為隨訪監(jiān)測指標(biāo)。

5 腎小球濾過率，腎濾過分?jǐn)?shù)

腎小球濾過率是指單位時間內(nèi)（每分鐘）兩個腎臟產(chǎn)生的超濾液的量，是評價腎臟濾過功能的一個重要指標(biāo)，腎功能下降為腎動脈狹造成缺血性腎病的結(jié)果，因此術(shù)后定期監(jiān)測腎小球濾過率變化[20]理論上可以作為評估腎動脈血運重建療效的重要指標(biāo)，早期腎小球濾過率主要通過血肌酐值計算而來，該方法計算的腎小球率過率敏感性較差。近年來對腎小球濾過率的測量方法研究進展迅速，99mTc二乙三胺五乙酸（99mTc-DTPA）腎動態(tài)顯像所測定的GFR比傳統(tǒng)方法更敏感，可以早期或單側(cè)ARAS患者的腎功能變化。Cheung CM等[21]通過同位素顯像評估腎小球濾過率對腎動脈支架植入聯(lián)合藥物治療組及單獨藥物治療組進行研究，結(jié)果顯示腎動脈血運重建組腎小球濾過率明顯增高，該研究認(rèn)為術(shù)后膽固醇結(jié)晶等微栓子是造成腎動脈支架術(shù)后腎功能下降的原因之一，Roddy SP等[22]研究顯示，對改善治療方案組測腎小球濾過率變化，可以評價腎功能恢復(fù)情況。黃文暉等[23]研究表明，對于腎動脈狹窄患者，分腎腎濾過分?jǐn)?shù)（FF）是了解腎缺血病理生理進程的有益指標(biāo)。

6 腎靜脈腎素

腎動脈狹窄造成的腎性高血壓波動大，難以控制，腎動脈狹窄一個直接表現(xiàn)是腎組織有效灌注不足，供血不足會反饋性激活體內(nèi)的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，醛固酮系統(tǒng)激活后會產(chǎn)生強烈的血管收縮作用，從而造成血壓增高。因此腎靜脈內(nèi)腎素濃度可作為腎動脈狹窄血運重建術(shù)前預(yù)測以及術(shù)后效果評價指標(biāo)。張奇等[24]應(yīng)用放射免疫分析法對血漿腎素活性進行了檢測，檢測結(jié)果表明，腎靜脈狹窄程度與其腎素水平密切相關(guān)，狹窄腎靜脈會激活下腔靜脈和側(cè)腎靜脈的腎素活性，而且腎素水平高低與術(shù)后高血壓治愈明顯相關(guān)，國外的研究也同樣顯示，由腎動脈狹窄或阻塞導(dǎo)致的腎性高血壓，其腎靜脈中腎素比值一般超過1.5，兩者之間有顯著相關(guān)性。因此腎動脈血運重建術(shù)后定期檢測腎靜脈腎素水平將有助于監(jiān)測腎動脈狹窄介入治療效果的評價。另外，術(shù)后血壓變化、降壓藥種類變化、血肌酐、尿微量蛋白等均應(yīng)作為常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)。

腎動脈粥樣硬化是全身動脈粥樣硬化的一種特殊表現(xiàn)形式，兩者之間既有共同特點，也有所差別，臨床上對動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄治療存在分歧，動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄可造成缺血性腎病、腎功能衰竭、繼發(fā)腎性高血壓以及一系列臨床癥狀，對于已發(fā)生的腎功能異常及腎血管性高血壓，藥物治療難以逆轉(zhuǎn)，腎動脈血運重建成為主流治療方法，但國外幾項重要研究并未證實腎動脈介入治療較單純藥物治療更具優(yōu)勢，雖然眾多學(xué)者認(rèn)為上述研究在選擇及試驗設(shè)計上存在缺陷，但目前并沒有大規(guī)模臨床研究證實介入治療對腎動脈狹窄患者存在遠(yuǎn)期獲益，缺乏具體效果評價體系。因此，對腎動脈狹窄患者介入治療效果的評價尚需要進一步研究。

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