腫瘤科高年資護士對晚期癌癥病人爆發(fā)痛護理體驗的質(zhì)性研究

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癌癥爆發(fā)痛(breakthrough pain，BTP)系指在服用阿片類藥物治療持續(xù)疼痛的基礎上，仍出現(xiàn)的急性、突發(fā)性劇烈疼痛，可自發(fā)產(chǎn)生，亦可因各種誘因激發(fā)[1]。爆發(fā)痛是癌癥病人常見的臨床癥狀之一，發(fā)作迅速，疼痛強度常在3 min之內(nèi)達到頂峰,且疼痛程度劇烈，數(shù)字疼痛表評分均>7分。調(diào)查顯示:40.3%～89.0%的癌癥病人存在爆發(fā)性疼痛，嚴重影響其生存質(zhì)量[2-4]。發(fā)達國家對于疼痛的研究與治療已進入專業(yè)化發(fā)展階段，疼痛管理專業(yè)組成員已由麻醉醫(yī)師為主體轉(zhuǎn)變?yōu)橐宰o士為主體[5]，解除病人疼痛和痛苦逐漸成為護士的重要職責[6]。高年資護士不但擁有扎實的專業(yè)基礎知識及嫻熟的操作技能，更具備優(yōu)良的溝通協(xié)調(diào)能力，他們是病人疼痛照護的有效實施者。本研究采用質(zhì)性研究方法，深入了解腫瘤科高年資護士對爆發(fā)痛病人的護理體驗，以期為更好地管理爆發(fā)痛提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法，選取天津市某三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院注冊護士為訪談對象進行半結(jié)構(gòu)式訪談，資料重復出現(xiàn)達到飽和后不再收集。納入標準：①年齡>40歲或者從事癌癥護理工作>10年的在崗護士；②有過護理晚期癌癥爆發(fā)痛病人的經(jīng)歷；③具有良好的溝通交流能力；④愿意參與本次研究。最終納入研究對象12人，均為女性且均為主管護師。年齡43歲～52歲(47歲±3歲)；護齡21年～30年(25年±3年)；專科學歷4人、本科7人、研究生1人。按受訪順序?qū)⒀芯繉ο缶帪镹1～N12號。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法

采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學研究方法,通過觀察法和深入訪談法收集資料，并對訪談內(nèi)容同步錄音。由研究者向研究對象介紹研究目的，征得對方同意并建立信任關系后，與研究對象在談話室進行深入訪談。訪談提綱通過查閱文獻和專家咨詢初步編制，根據(jù)預測試結(jié)果適當調(diào)整內(nèi)容，形成正式訪談提綱。內(nèi)容包括: ①您對爆發(fā)痛了解多少？②能談談您護理爆發(fā)痛病人時的體驗嗎？③病人發(fā)生爆發(fā)痛時您感受最深的是什么？④護理爆發(fā)痛病人對您的日常生活、工作、情緒產(chǎn)生了哪些影響？⑤您對爆發(fā)痛管理有什么建議？訪談時間30 min～45 min。訪談過程中，避免任何暗示和引導，根據(jù)具體情況和受訪者情緒適當調(diào)整提問方式和內(nèi)容。資料以錄音及現(xiàn)場筆錄方式收集，仔細觀察受訪者非語言性表達，記錄語氣、語調(diào)、表情、肢體語言和情緒變化等信息。

1.2.2 資料分析方法

訪談結(jié)束后24 h內(nèi)，將錄音轉(zhuǎn)錄成文字，對資料中的模糊點或疑點進行回訪。運用Colaizzi分析法對訪談資料進行整理與分析。

2 結(jié)果

通過分析，提煉出4個主題，分別為應結(jié)合臨床心理護理程序?qū)嵤┍l(fā)痛管理、爆發(fā)痛發(fā)生時的治療性觸摸、爆發(fā)痛的安全管理、爆發(fā)痛相關個人感悟。

2.1 應結(jié)合臨床心理護理程序?qū)嵤┍l(fā)痛管理

受訪者均表示：爆發(fā)痛的管理尤其需要融入臨床心理護理程序，因為病人在發(fā)生爆發(fā)痛前大部分存在預期焦慮，發(fā)生過程中伴隨極大痛苦，緩解后內(nèi)心仍存在害怕和擔憂。N1:“臨床上很多病人在爆發(fā)痛發(fā)生前都存在預期焦慮，我護理過的很多癌痛病人都跟我聊過他們的擔憂?！盢2:“很多病人告訴我，雖然不疼了，但心里還是挺害怕的，因為疼的時候?qū)嵲谑翘茏锪恕！盢5：“有的病人爆發(fā)痛緩解之后還是不敢活動，就一直躺在床上，生怕又疼起來。”

2.2 爆發(fā)痛發(fā)生時的治療性觸摸

有5位受訪者表示：護士主動給予治療性觸摸，能極大地拉近護患之間距離，消除病人疑慮和陌生感，使病人得到放松。且治療性觸摸無痛苦、無不良反應,能滿足病人對整體護理的需求。N5:“每個病人表達疼痛的方式不一樣，爆發(fā)痛程度不一樣，護士主動關心病人，與病人交流，可以更清楚地了解爆發(fā)痛發(fā)生情況?！盢6:“爆發(fā)痛發(fā)生時給予病人治療性觸摸也是護理人文關懷的體現(xiàn)，不僅能幫助病人應對爆發(fā)痛，也能提升護士自身價值感?！盢10:“很多病人都跟我們很熟了，爆發(fā)痛發(fā)作時你主動去拉拉病人的手或拍拍病人的肩膀，病人至少在心理上會感覺舒服一點?！?/p>

2.3 爆發(fā)痛的安全管理

2.3.1 預防爆發(fā)痛相關機械損傷

與基礎性疼痛相比，爆發(fā)痛給病人造成更為嚴重的功能損害，而與之相伴的失控、無力感，往往導致病人處于崩潰邊緣[7]。爆發(fā)痛的臨床特征既有共同表現(xiàn)，又有個體差異。發(fā)作時常常令病人痛不欲生，甚至產(chǎn)生自殘行為。N1:“印象很深的是一個鼻咽癌病人，爆發(fā)痛發(fā)作時他就躺在冰涼的地上滾來滾去，還使勁掐自己?！盢7:“有的病人發(fā)作時抱著頭撞墻，要不就是使勁打自己，還一心想尋死?！?/p>

2.3.2 記錄分析爆發(fā)痛控制效果

目前臨床上還未形成規(guī)范、系統(tǒng)的爆發(fā)痛評估方法，對爆發(fā)痛的控制效果也缺乏記錄、分析。N8：“我覺得要是有一個小冊子來記錄一下，可能對管理病人更有用，護士能一眼就看到這個病人的爆發(fā)痛是什么樣的狀況?！盢11：“爆發(fā)痛確實需要動態(tài)監(jiān)測，因為晚期癌癥病人病情變化太快了，引起爆發(fā)痛的原因也是時有變化，如果有記錄的話，就可以給護士起到提醒作用。”

2.4 爆發(fā)痛相關個人感悟

2.4.1 同情心負荷加重

同情心負荷[8]是指助人者因間接暴露于創(chuàng)傷性情境中而自然繼發(fā)產(chǎn)生的行為和情感應激。研究顯示：超過80%的腫瘤科護士處于中度或高度同情心負荷水平[9]。N3:“病人發(fā)生爆發(fā)痛時特別痛苦，而護士多數(shù)為女性，面對這樣的情況難免會付出很多情感?！盢9:“晚期癌癥病人其實并不開心,很難有真正的笑臉,而爆發(fā)痛會使他們更加痛苦，也會影響我們工作的心情?！盢12:“有的病人讓我印象很深刻，疼起來的時候哭著對我說，怎么辦啊，太痛苦了，還不如死了。聽到這些，我心里也很難過?！?/p>

2.4.2 專業(yè)知識提升

8名受訪者表明：長期護理爆發(fā)痛病人會提升自己的專業(yè)知識，為更好地管理爆發(fā)痛病人提供支撐。N1:“接觸爆發(fā)痛時間長了，自己的意識和觀念也會發(fā)生變化，會主動學習這方面的知識?！盢8:“很多知識都是越了解越發(fā)現(xiàn)自己懂得少，思考的過程也會提升自己的專業(yè)知識?！?/p>

3 討論

3.1 重視臨床心理護理程序在爆發(fā)痛管理中的應用

受訪者普遍認為晚期癌癥病人在爆發(fā)痛前存在預期焦慮，在緩解之后病人內(nèi)心仍存在憂慮。李梅[10]調(diào)查結(jié)果顯示：爆發(fā)痛容易造成病人較大的情緒起伏，主要表現(xiàn)為焦慮、煩躁、易怒等。護士是與病人接觸最密切的醫(yī)務人員，其爆發(fā)痛管理水平直接影響著對爆發(fā)痛的觀察、處理、護理質(zhì)量以及病人滿意度。心理護理程序是為增進和恢復病人心理健康，確認和解決病人心理問題而采取的一系列有目的、有計劃的步驟和行動，是綜合的、連續(xù)的、動態(tài)的、具有決策和反饋功能的過程[11]。本研究發(fā)現(xiàn)：受訪者在爆發(fā)痛管理過程中缺乏系統(tǒng)化的指導和培訓，很多情況下是高年資護士依據(jù)醫(yī)囑及自身經(jīng)驗對病人進行針對性處理，心理護理重視較少，提示臨床護士應圍繞病人爆發(fā)痛發(fā)生時的心理需求和心理反應，運用移情、共情等溝通技巧，通過個人訪談、集體交流等形式對病人心理狀況進行分析判斷；鼓勵病人記錄爆發(fā)痛管理日記，與病人共同分享爆發(fā)痛診療過程中的心理體驗與感受；為病人發(fā)泄不良情緒提供機會和場所，發(fā)現(xiàn)病人對爆發(fā)痛自我管理的認知及應對偏差，順勢引導病人，協(xié)助病人建立積極的、正確的健康行為，將護理人文關懷融入心理護理中，使病人從精神痛苦中解脫。

3.2 發(fā)揮觸摸療法在爆發(fā)痛管理中的作用

治療性觸摸是以中西醫(yī)結(jié)合理論為基點,對病人實施撫觸、按摩、穴位按壓等的一種治療手法。當病人得到撫摸后，會下意識地激發(fā)體內(nèi)抑制系統(tǒng)，使腦分泌出更多能夠緩解疼痛的腦啡肽和內(nèi)啡素，并通過人體內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)輸送到全身各部位，從而產(chǎn)生一定的治療效果[12]。爆發(fā)痛容易引起病人焦慮、煩躁、易怒等不良情緒，而觸摸療法可緩解疼痛和焦慮，幫助病人恢復放松、平靜和舒適狀態(tài)，使他們感到安詳和溫暖[13]。臨床護士應重視爆發(fā)痛病人的內(nèi)心感受,在病人發(fā)生爆發(fā)痛時及時介入,通過觸摸使病人放松肌肉、平復情緒,使其感受到更多的安全和關愛。

3.3 爆發(fā)痛病人的安全管理

爆發(fā)痛是一種突發(fā)性劇痛，常呈燒灼樣或電擊樣，發(fā)作時令病人痛不欲生，其發(fā)作原因復雜，對病人造成巨大心理壓力，是誘發(fā)病人自殺的重要因素[14]。爆發(fā)痛病人的安全管理主要體現(xiàn)在機械性損傷的預防及控制效果上，臨床護士應通過積極主動地控制，最大限度地消除爆發(fā)痛給癌癥病人帶來的傷害及其引發(fā)的病情變化，從而最大限度地減少損失。此外，可對爆發(fā)痛控制效果進行整理，并將資料裝訂成冊予以保存，作為護士了解病人爆發(fā)痛的參考資料。

3.4 關注腫瘤科高年資護士的身心健康

我國護理學科正處于快速發(fā)展時期，護士作為助人工作者，不僅需為病人提供最基本的護理服務，還需提供情感支持，而持續(xù)、過量的情感付出會對護士造成負面影響，導致護士同情心負荷水平偏高[15]，從而影響其身心健康、工作滿意度和工作效率，甚至造成護理人力資源流失。羅伊的人格發(fā)展理論強調(diào)：護士只有處于溫暖、愛、接納或被保護的環(huán)境中，才有利于這一職業(yè)的發(fā)展，提示管理者應充分認識到護士職業(yè)人和社會人的雙重身份，從多角度入手，及時為腫瘤科高年資護士提供情感支撐及心理指導。

4 小結(jié)

本研究采用質(zhì)性研究方法對腫瘤科12名護士進行深入訪談，結(jié)果顯示：爆發(fā)痛護理需要融入臨床心理護理程序、積極進行安全管理，護士在爆發(fā)痛管理中需適當給予治療性觸摸，但也需注意高年資護士在爆發(fā)痛管理過程中心理健康會受到影響。本研究存在一定的局限性，如樣本量較少，可能提取的主題不夠全面等，需進一步研究，保證研究結(jié)果的科學性。