中心靜脈導(dǎo)管專(zhuān)業(yè)護(hù)理在血液透析病人中的應(yīng)用

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血液透析是腎功能?chē)?yán)重受損病人排出血肌酐、尿素氮等代謝廢物的有效途徑，血管通路是血液透析病人的生命線(xiàn)。隨著中心靜脈導(dǎo)管(central venous tube，CVT)作為血管通路在臨床治療中的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)管相關(guān)性感染問(wèn)題日益突出。研究顯示：感染是中心靜脈留置導(dǎo)管的主要并發(fā)癥，已成為血液透析病人第二大死因[1]。專(zhuān)業(yè)、有效的護(hù)理干預(yù)是減少中心靜脈留置導(dǎo)管感染的重要舉措，本研究在康復(fù)護(hù)理基礎(chǔ)上給予血液透析病人中心靜脈導(dǎo)管專(zhuān)業(yè)護(hù)理，探討病人中心靜脈導(dǎo)管血流感染情況、病人滿(mǎn)意度、透析血流量、靜脈壓等狀況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2015年10月—2016年9月在我院血液凈化中心行規(guī)律血液透析3個(gè)月以上的頸靜脈置管病人作為研究對(duì)象，排除已存在發(fā)熱或血管通路相關(guān)性血流感染癥狀的病人及合并嚴(yán)重心肺疾病或其他器官并發(fā)癥的病人。共納入72例病人，其中，男50例，女22例。病人均為維持性血液透析病人，每周透析3次，每次4 h。將病人隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組36例。兩組病人一般資料詳見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

篩選8名工作3年以上的血液凈化專(zhuān)科護(hù)士作為操作者，操作者經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，操作流程規(guī)范，熟練程度相當(dāng)。

1.2.1.1 對(duì)照組

采用常規(guī)導(dǎo)管護(hù)理方法。①中心靜脈導(dǎo)管端口消毒：護(hù)士嚴(yán)格按照無(wú)菌操作原則，使用由醫(yī)用脫脂棉和竹棒制成的醫(yī)用棉簽，蘸取0.5%碘伏消毒液順時(shí)針螺旋式消毒導(dǎo)管肝素帽、管夾及導(dǎo)管端口各2次。導(dǎo)管夾處于關(guān)閉狀態(tài)時(shí)，取下肝素帽，再次順時(shí)針螺旋式對(duì)導(dǎo)管端口消毒1次。②敷料：選用無(wú)菌紗布或3M傷口敷料固定，隔天換藥一次。如出現(xiàn)敷料破損、潮濕或穿刺點(diǎn)肉眼可見(jiàn)滲血滲液時(shí)，按照換藥流程更換敷料。③封管：透析結(jié)束后，抽取20 mL無(wú)菌生理鹽水沖管，待導(dǎo)管內(nèi)無(wú)血液殘留后，給予4 mL肝素液封管(由2 mL含12 500 U的肝素注射液與2 mL生理鹽水配制而成)。

1.2.1.2 觀察組

接受中心靜脈導(dǎo)管專(zhuān)業(yè)護(hù)理。①中心靜脈導(dǎo)管端口消毒：嚴(yán)格按照無(wú)菌操作原則，使用獨(dú)立包裝、面積為2.7 cm×3.4 cm的0.5%碘伏棉片分別消毒導(dǎo)管肝素帽、管夾及導(dǎo)管端口各2次。導(dǎo)管夾處于關(guān)閉狀態(tài)時(shí)，取下肝素帽，使用碘伏棉片包裹導(dǎo)管端口采取正反揉搓法消毒≥15 s，以導(dǎo)管口及螺紋處無(wú)肉眼所見(jiàn)血痂及污漬殘留為準(zhǔn)。②敷料：使用氯己定透明敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，每周換藥一次[2]。如出現(xiàn)敷料破損、潮濕或穿刺點(diǎn)肉眼可見(jiàn)滲血滲液時(shí)，按照換藥流程更換敷料。③封管：每周末使用尿激酶+肝素混合液封管(將100 000 U尿激酶加入2 mL生理鹽水后加2 mL含12 500 U的肝素注射液配制而成)，其余時(shí)間則于治療后采用常規(guī)肝素液封管。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

干預(yù)6個(gè)月后對(duì)病人血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染、護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，透析時(shí)每小時(shí)對(duì)病人透析血流量及靜脈壓進(jìn)行評(píng)價(jià)。①血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染：符合血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括導(dǎo)管出口處感染、皮下隧道感染及血液擴(kuò)散性感染。導(dǎo)管出口處感染指導(dǎo)管出口部位直徑2 cm范圍內(nèi)有紅腫、硬結(jié)和(或)觸痛。皮下隧道感染指導(dǎo)管出口部位、沿導(dǎo)管隧道有觸痛、紅斑和(或)直徑>2 cm的硬結(jié)。血液擴(kuò)散性感染指病人出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)并至少有一次陽(yáng)性結(jié)果，同時(shí)伴有感染的臨床表現(xiàn)，且除導(dǎo)管外無(wú)其他明確的血行感染源[3]。②護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度：采用李克特量表評(píng)分法，分別將很滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、一般、不滿(mǎn)意、很不滿(mǎn)意賦予5分、4分、3分、2分、1分[4]。病人根據(jù)實(shí)際情況和主觀感受對(duì)護(hù)理服務(wù)進(jìn)行評(píng)定。滿(mǎn)意度=(很滿(mǎn)意例數(shù)+滿(mǎn)意例數(shù))/調(diào)查對(duì)象總例數(shù)×100%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組病人血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染比較 例(%)

2.2 兩組病人護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度比較(見(jiàn)表3)

表3 兩組病人護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度比較 例(%)

2.3 兩組病人透析血流量、靜脈壓比較(見(jiàn)表4)

表4 兩組病人透析血流量、靜脈壓比較

3 討論

3.1 接受中心靜脈導(dǎo)管專(zhuān)業(yè)護(hù)理利于提高導(dǎo)管消毒效果

血液透析是目前腎臟替代治療的主要手段，中心靜脈導(dǎo)管是常用的血管通路。腎病病人由于身體機(jī)能退化，免疫力較弱，體內(nèi)常伴有長(zhǎng)期慢性炎癥反應(yīng)，極易發(fā)生感染[5]。感染發(fā)生后不僅會(huì)限制血液透析中心靜脈導(dǎo)管使用壽命，還會(huì)直接威脅病人生命健康[6]。Widmer[7]研究認(rèn)為：接頭污染是中心靜脈導(dǎo)管感染的重要來(lái)源。Sherertz等[8]研究發(fā)現(xiàn)：接頭污染約占管路污染的33%～45%。長(zhǎng)期留置中心靜脈導(dǎo)管的病人由于接頭使用頻繁，易導(dǎo)致細(xì)菌從接頭處侵入導(dǎo)管并定植。做好中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)工作是保障血液透析病人安全最重要的環(huán)節(jié)。本研究顯示：使用獨(dú)立包裝的0.5%碘伏棉片對(duì)中心靜脈導(dǎo)管端口消毒，并使用氯己定透明敷料覆蓋穿刺點(diǎn)可提高中心靜脈導(dǎo)管消毒效果，減少感染發(fā)生率(P<0.05)。獨(dú)立包裝的0.5%碘伏棉片為一次性使用物品，可減少交叉污染，2.7 cm×3.4 cm的碘伏棉片能完全包裹導(dǎo)管端口和螺旋扣，力量均勻地擦拭消毒15 s，有利于達(dá)到消毒效果最大化；而使用棉簽蘸取0.5%碘伏消毒液消毒中心靜脈導(dǎo)管端口時(shí)，護(hù)士手握棉簽桿末端，做旋轉(zhuǎn)動(dòng)作帶動(dòng)棉球環(huán)形擦拭消毒，力量較小，無(wú)法做到全面清潔，特別是導(dǎo)管端口的螺紋凹槽處不易與棉簽充分接觸，可能導(dǎo)致血痂和污漬殘留，為細(xì)菌提供培養(yǎng)基。同時(shí)，中心靜脈導(dǎo)管專(zhuān)業(yè)護(hù)理采用氯己定作為敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，該敷料主要通過(guò)透明凝膠片緩慢釋放葡萄糖酸氯己定以達(dá)到抗感染作用，Scheithauer等[9]研究發(fā)現(xiàn)：使用含有氯己定的敷料可顯著降低由革蘭陽(yáng)性菌造成的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(central line associated blood stream infection，CLABSI)。此外，本研究中含有氯己定的敷料每周更換一次，與對(duì)照組相比，減少了敷料更換頻率，在一定程度上減少了感染風(fēng)險(xiǎn)[1]。

3.2 接受中心靜脈導(dǎo)管專(zhuān)業(yè)護(hù)理利于提高血液透析病人護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度

使用0.5%碘伏棉片消毒比使用竹棒棉簽操作步驟簡(jiǎn)便，護(hù)士花費(fèi)時(shí)間較短，污染機(jī)會(huì)較少，且不會(huì)引起消毒液滴在病人衣物或床單的現(xiàn)象，有利于提高病人護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度(P<0.05)。其次，無(wú)菌棉簽最小包裝為一包20支，啟用后有效使用時(shí)間為24 h，極易造成浪費(fèi)，而碘伏棉片采用獨(dú)立包裝，成本預(yù)算優(yōu)于竹棒棉簽。

3.3 規(guī)律性尿激酶+肝素混合液封管利于預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染

中心靜脈導(dǎo)管通路不暢是安全有效地進(jìn)行血液透析的主要困難之一[10]。長(zhǎng)期置管易引起管腔內(nèi)血液中纖維蛋白原沉積，導(dǎo)管表面易形成纖維膜，為微生物提供良好寄生場(chǎng)所[11]，微生物沿導(dǎo)管向體內(nèi)遷移進(jìn)入血液后不斷繁殖，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體局部感染，嚴(yán)重時(shí)可引起全身感染[12]。肝素封管一直被臨床廣泛使用，而由此帶來(lái)的導(dǎo)管血流不暢比例高達(dá)25.6%，對(duì)此，國(guó)內(nèi)外大多采用尿激酶溶栓的治療方法[13]。尿激酶能提高血管ADP酶活性，抑制ADP對(duì)血小板聚集的誘導(dǎo)作用，從而達(dá)到預(yù)防血栓形成的目的。此外，不正確的封管技術(shù)容易使血液回流形成血栓，血栓形成與中心導(dǎo)管獲得的血流感染密切相關(guān)。本研究每周一次規(guī)律性地使用尿激酶+肝素混合液封管，能有效提高中心靜脈導(dǎo)管透析血流量及靜脈壓(P<0.05)。提示，對(duì)長(zhǎng)期留置導(dǎo)管病人每周定期采用尿激酶+肝素混合液封管，有利于保證血液透析過(guò)程中充足的血流量，減少導(dǎo)管更換次數(shù)，降低因?qū)Ч茏枞鸬母腥?，提高透析質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)血液透析病人進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管專(zhuān)業(yè)護(hù)理，選用0.5%碘伏棉片進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管消毒，采用氯己定透明敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，規(guī)律性使用尿激酶+肝素混合液封管，可以有效降低導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率，延長(zhǎng)導(dǎo)管使用壽命，提高病人護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度。