從氣絡(luò)病變探討特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的治療※

王春榆 張 煒

（1 上海中醫(yī)藥大學(xué)曙光臨床醫(yī)學(xué)院，上海 201203；2 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肺病科，上海 201203）

特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（IPF） 是一種慢性、進(jìn)行性、難治性疾病，發(fā)病率逐漸上升[1]。在古代文獻(xiàn)中，并沒有與特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化完全對應(yīng)的病名，但根據(jù)其干咳、進(jìn)行性呼吸困難，活動后明顯等癥狀的臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)“肺痹”“肺痿”“咳嗽”“肺脹”“短氣”等范疇，然根據(jù)其慢性性、持續(xù)性等特點(diǎn)，現(xiàn)代醫(yī)家頗傾向于歸屬為“肺萎”“肺痹”?，F(xiàn)對其治療的研究頗多，但尚未有明確的治療方案及治療藥物，現(xiàn)立足于中醫(yī)理論，以絡(luò)理論為指導(dǎo)，基于氣絡(luò)病變治療本病進(jìn)行綜述。

古人云：“絡(luò)以通為用”，然非祛瘀通絡(luò)即為“通”，而通補(bǔ)養(yǎng)榮氣血通暢亦為“通”，正如《醫(yī)學(xué)真經(jīng)》所言:“通絡(luò)之法各有不同，調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也；虛則助之使通，無非通之法也?！?/p>

1 氣絡(luò)虛者宜通宜補(bǔ)

《素問·陰陽應(yīng)象大論》言:“形不足者，溫之以氣；精不足者，補(bǔ)之以味”，在《臨證指南醫(yī)案》 中葉天士認(rèn)為“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜”“治當(dāng)通補(bǔ)絡(luò)脈”，而通補(bǔ)之法為“初補(bǔ)氣血之中，必佐宣行通”，主張“氣虛則補(bǔ)中以行氣，血衰則養(yǎng)營以通絡(luò)”。常用黃芪、附子等益衛(wèi)通陽，桂枝調(diào)和營衛(wèi)，加用遠(yuǎn)志、羌活祛痰化濕通絡(luò)，姜黃活血通絡(luò)。晁恩祥教授[2-3]認(rèn)為肺間質(zhì)纖維化總由肺氣虛損所致，疾病日久入絡(luò)入血，瘀血阻滯、氣陰兩虛。治療時強(qiáng)調(diào)宣肺平喘、活血化瘀、補(bǔ)益肺腎等原則，治療巴戟天、枸杞子、山萸肉、淫羊藿、芡實(shí)等調(diào)補(bǔ)肺腎，地龍、五味子等納氣平喘，丹參、地龍、當(dāng)歸活血化瘀，白果、炙麻黃、杏仁、枇杷葉、紫菀等宣肺平喘，化痰止咳。鄭煒東[4]認(rèn)為從絡(luò)論治肺間質(zhì)纖維化，治療上應(yīng)以益氣養(yǎng)陰為本，重視活血通絡(luò)，補(bǔ)中有通，通中有補(bǔ)，通補(bǔ)并施。同時臨床上常因外感六淫、情志失常等原因誘發(fā)致病情加重，使痰、瘀、毒邪等阻滯肺絡(luò)，應(yīng)隨證加減治之。而通肺絡(luò)則以辛味藥為主。鄭煒東等[4]認(rèn)為基于絡(luò)病理論肺纖維化，通補(bǔ)肺絡(luò)是治療肺纖維化的基本治則，分期論治是治療肺纖維化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，從毒論治是治療肺纖維化新的治療方向。翟華強(qiáng)等[5]認(rèn)為基于“肺虛絡(luò)痹”的基本病機(jī)提出清熱化痰通絡(luò)、益氣活血通絡(luò)兩大治則，概因絡(luò)以通為用，祛除絡(luò)病之因以利絡(luò)脈通暢，通補(bǔ)榮養(yǎng)以恢復(fù)氣血流暢，皆可調(diào)整絡(luò)病病理狀態(tài)，達(dá)到“通”之目的。

2 氣絡(luò)瘀者宜通

氣絡(luò)瘀者，即為“不通”，痰凝、瘀血痹阻肺絡(luò)，而瘀血日久可化熱傷津，故化痰活血通絡(luò)為基本治療原則。

2.1 化痰通絡(luò) 然對痰凝阻絡(luò)，應(yīng)以化痰通絡(luò)之法，而化痰之法縱多，如健脾化痰、清熱化痰等，肺絡(luò)病常用祛濕痰通絡(luò)藥如天南星、白芥子，祛熱痰通絡(luò)藥如天竺黃、鮮竹瀝、絲瓜絡(luò)。又清代周學(xué)海言：“治痰必用破瘀，……”故化痰藥中可酌加破瘀之品，如三棱、莪術(shù)等。如郭芳等[6]以補(bǔ)益肺氣，祛除痰濕，活血通絡(luò)之中藥復(fù)方治療IPF的機(jī)制可能為降低血清TCF-β1、TNF-a的表達(dá)。此外，細(xì)胞凋亡、免疫炎癥等方面的研究也有部分學(xué)者開展。顧其瘀而日久化熱傷津，《讀醫(yī)隨筆·論咳嗽》言：“養(yǎng)液行瘀”清熱養(yǎng)陰之品應(yīng)斟酌加減。張雪等[7]自擬具有宣肺止咳、清熱化瘀作用的達(dá)絡(luò)肺仙飲 (炙麻黃、白果、炒杏仁、黃芩、桔梗、浙貝母、川芎、生甘草等)配合強(qiáng)的松治療特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化患者30例，治療3個月后癥狀有明顯改善(P＜0.05)，肺一氧化碳彌散量有升高的趨勢，但無顯著性差異，結(jié)果顯示達(dá)絡(luò)肺仙飲為提高肺纖維化患者的生活質(zhì)量提供了新的治療思路。楊超[8]從痰瘀論治本病，治療重在化痰祛瘀，選用杏仁、蘇子、前胡、桔梗、炙紫菀、炙款冬花、陳皮、枇杷葉、云霧草、魚腥草、七葉一枝花等化痰藥。

2.2 活血通絡(luò) 對于瘀血阻絡(luò)，活血通絡(luò)之法不可少，而現(xiàn)代醫(yī)者對本病治療上運(yùn)用活血法眾多，中藥中的許多活血藥常?？蓽p輕肺間質(zhì)纖維化，如水蛭[9-10]、當(dāng)歸[11]、銀杏葉[12-13]等。且中藥復(fù)方以活血為主者也可用于肺間質(zhì)纖維化的治療，如鱉甲煎丸[14]可能通過下調(diào)CTGF含量來阻斷膠原纖維的過度增生，進(jìn)而延緩肺纖維化的進(jìn)程。許朝霞[15]采用由黃芪、銀杏葉、枳實(shí)、水蛭4種藥物組成具有活血化瘀之功的化纖方治療大鼠肺纖維化模型。治療后，大鼠體內(nèi)的谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-PX)和超氧化物歧化酶 (SOD)活性顯著升高，而丙二醛 (MDA)含量顯著下降，推測化纖方可能通過增加GSH-PX、SOD等氧自由基清除劑的含量，降低MDA等氧自由基代謝產(chǎn)物的不良影響，以調(diào)控體內(nèi)氧化-抗氧化系統(tǒng)平衡，減輕肺纖維化。

2.3 清熱養(yǎng)陰之品 然對瘀而化熱或失治誤治之傷陰者，清熱養(yǎng)陰之品不可少。顧燕蘭[16]研究養(yǎng)陰清肺湯 (貝母、麥冬、生地黃、牡丹皮、生甘草、薄荷、炒白術(shù)、玄參)對肺纖維化大鼠轉(zhuǎn)化生長因子的影響，結(jié)果表明，養(yǎng)陰清肺湯能夠通過降低實(shí)驗(yàn)性大鼠肺組織TGF-M水平，減輕肺纖維化大鼠肺泡炎及肺纖維化，從而達(dá)到治療肺纖維化的目的。曹世宏[17]認(rèn)為該病與中醫(yī)“肺痿”相似，病機(jī)主要是肺燥陰傷和肺氣虛冷且夾有瘀血，治療上以滋陰清熱、健脾溫肺、活血化瘀和利水為其治療大法，方中主藥多用太子參、黃芪、百合、生地黃、玉竹、麥冬、五味子等，伍入丹參、川芎、當(dāng)歸等活血藥和防己、澤瀉等利水藥，應(yīng)用該法治療10余例肺纖維化患者，獲得了較滿意的療效。張煒等[18]在生地黃對特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化基質(zhì)重建調(diào)控作用的實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)生地黃對IPF基質(zhì)重建的調(diào)控作用是通過抑制TGF-β1細(xì)胞因子，從而減少ColIII的異常沉積而產(chǎn)生的。蔣玉宇等[19]觀察了養(yǎng)陰藥 (地黃、麥冬)對肺間質(zhì)纖維化大鼠細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)的干預(yù)作用，發(fā)現(xiàn)地黃、麥冬在肺纖維化形成過程中通過多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)調(diào)節(jié)細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)，而且生地黃與麥冬的組合更具有優(yōu)勢。

3 通絡(luò)宜味辛

《本草經(jīng)疏》云“五味之中，惟辛通四氣”，葉天士云“氣辛則通”“辛香流氣”“辛香走竄”“非辛香無以入絡(luò)”，故通絡(luò)當(dāng)以辛味為主。葉氏創(chuàng)立了辛味通絡(luò)諸法，認(rèn)為“辛散橫行入絡(luò)”“絡(luò)以辛為泄”，其旨辛藥走竄，無處不到，一般補(bǔ)益活血藥不能達(dá)，辛味藥物不僅可引益氣活血之藥達(dá)于病絡(luò)，又可通絡(luò)以引邪外出，故其通絡(luò)法以辛味為主，陳云認(rèn)為[20]肺絡(luò)病常用的有辛溫通絡(luò)之桂枝、細(xì)辛、薤白，辛潤通絡(luò)之當(dāng)歸尾、桃仁等，辛香通絡(luò)藥麻黃。吳銀銀等[21]在治療本病時認(rèn)為半夏具有化痰散結(jié)之功，“半夏色白而味辛，故能為肺經(jīng)燥濕之藥……辛中帶澀，故能疏而又能斂也。又辛之?dāng)?，與酸之?dāng)坎煌?，酸則一主于斂，辛則斂之中有發(fā)散之意，尤與肺投合也?！蔽ㄒ松闷湫Х胶辏话銊┝?～15 g并無僨事者，病情緩解后可用法半夏；并根據(jù)痰的性質(zhì)配以它藥，如熱痰合黃芩、桑白皮、蒲公英、金銀花等，如半夏配黃芩則治“火痰、老痰”；濕痰合陳皮、半夏、厚樸、茯苓等；燥痰合沙參、麥冬、紫菀、杏仁等；寒痰合桂枝、附子等。

4 調(diào)補(bǔ)他臟通絡(luò)

對于內(nèi)邪干肺絡(luò)致氣絡(luò)損傷而致本病，吾師張煒教授通過四診合參辨證論治，多以調(diào)補(bǔ)他臟為基本治療原則，對于氣血虛者多用培土生金法，因脾為肺之母，經(jīng)言虛則補(bǔ)其母，臨床多用黨參、生炙黃芪、山藥、薏苡仁、秫米等補(bǔ)脾胃之品，然亦加蒼術(shù)運(yùn)脾，對于氣滯多調(diào)肝氣，多用郁金、柴胡等調(diào)肝氣，因肝以血為用，故酌加芍藥、當(dāng)歸柔肝之品，吾師考慮本病為慢性進(jìn)展性疾病，且久病多瘀，故治療本病時亦常使用橘絡(luò)、絲瓜絡(luò)通氣絡(luò)。通過調(diào)補(bǔ)他臟加之通氣絡(luò)的方法治療本病，對患者癥狀及疾病的控制都取得了滿意的效果。

5 結(jié)語

中醫(yī)從氣絡(luò)論治肺間質(zhì)的認(rèn)識及中醫(yī)藥在防治肺間質(zhì)病的實(shí)驗(yàn)研究方面取得了很大進(jìn)展，在治療上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)家對本病研究及臨床經(jīng)驗(yàn)，以“氣絡(luò)虛者宜通補(bǔ)”“氣絡(luò)瘀者宜通”“通絡(luò)宜味辛”為原則治療本病，取得了滿意的療效。吾師張煒教授在治療本病時認(rèn)為氣損傷亦與“他臟失調(diào)，內(nèi)邪干肺絡(luò)”相關(guān)，治療上以“調(diào)補(bǔ)他臟通絡(luò)加之祛邪”為原則，在癥狀及控制疾病的進(jìn)展上取得滿意的效果，故從氣絡(luò)論治本病前景令人鼓舞，也為臨床治療本病拓寬思路，期待中醫(yī)藥對肺纖維化能取得更好的效果。

[1]蔡后榮.2011年特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化診斷和治巧循證新指南解讀[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2011，10(4)：313-316.

[2]屈毓敏，王辛秋，王雪京，等.晁恩祥教授辨治特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化經(jīng)驗(yàn)探析[J].天津中藥，2014，31(9):515-517.

[3]陳燕，王辛秋，晁恩祥.晁恩祥個體化治療肺間質(zhì)纖維化的思路與經(jīng)驗(yàn)[J].天津中醫(yī)藥，2012，29(5):423-426.

[4]鄭煒東，龐立健，劉創(chuàng)，等.從絡(luò)論治特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化探析[J].山東中醫(yī)雜志，2015，34(7):493-494，518.

[5]翟華強(qiáng)，張六通，邱幸凡.從“肺絡(luò)”探討肺纖維化的防治[J].中醫(yī)雜志，2007(5):457-458.

[6]郭芳，于文成，林存智，等.益氣化痰通絡(luò)法對大鼠肺纖維化的干預(yù)作用及其機(jī)制的研究[J].中國中醫(yī)急癥，2014，23(11):1984-1987.

[7]張雪.自擬達(dá)絡(luò)肺仙飲治療特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的臨床觀察[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2014，35(7):28-29.

[8]楊超，夏永良，宋康.從痰從瘀論治肺纖維化[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2006(6):1061-1062.

[9]李曉娟，張騫云，蔡志剛，等.水蛭對肺纖維化大鼠PAI-1的影響[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，37(2):170-173.

[10]李曉娟，張騫云，蔡志剛，等.水蛭對肺纖維化大鼠羥脯氨酸、轉(zhuǎn)化生長因子-β1及纖溶酶原激活物抑制因子-1的影響[J].安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，32(3):57-61.

[11]郭廣松，汪虹.當(dāng)歸對大鼠肺纖維化間質(zhì)成纖維細(xì)胞的干預(yù)作用[J].武漢大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2007(5):560-563，691.

[12]劉霞，許朝霞，曹秀榮，等.銀杏葉提取物對肺纖維化模型大鼠肺組織結(jié)締組織生長因子表達(dá)的影響[J].時珍國醫(yī)國藥，2009，20(7):1841-1842.

[13]潘孝聰，張興彩.銀杏葉提取物治療肺間質(zhì)纖維化[J].吉林中醫(yī)藥，2013，33(11):1103-1105.

[14]唐志宇，李天朗，梁江，等.鱉甲煎丸對肺纖維化模型大鼠外周血CTGF表達(dá)的影響[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2011，27(1):4-5.

[15]許朝霞.化纖湯對博萊霉素致大鼠肺纖維化干預(yù)作用的實(shí)驗(yàn)研究[D].武漢：湖北中醫(yī)學(xué)院，2007.

[16]顧燕蘭.養(yǎng)陰清肺湯對大鼠肺纖維化的干預(yù)作用及對TGF-β_1表達(dá)的影響[J].江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，23(5):61-62.

[17]智屹惠.曹世宏教授論治肺間質(zhì)纖維化[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(自然科學(xué)版)，2001(3):185-186.

[18]張煒，畢小利，馬文歡.生地對特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化基質(zhì)重建調(diào)控作用的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2001（6）:34-36.

[19]蔣玉宇，曹世宏，劉儀.養(yǎng)陰藥(地黃、麥冬)對肺間質(zhì)纖維化大鼠細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)的干預(yù)作用[J].四川中醫(yī)，2004，22(11):16-17.

[20]陳云.論肺絡(luò)[D].濟(jì)南：山東中醫(yī)藥大學(xué)，2011.

[21]吳銀根，張?zhí)灬?絡(luò)病理論指導(dǎo)肺纖維化中醫(yī)證治探析[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2005（1）:14-15，19-123.