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    從肺絡論治慢性阻塞性肺疾病

    2012-01-26 09:36:03吳海斌
    中國民間療法 2012年11期
    關鍵詞:肺絡阻肺絡脈

    吳海斌

    (北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院,100078)

    慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)是一種以氣流持續(xù)受限為特征并呈進行性發(fā)展的呼吸系統(tǒng)疾病,屬中醫(yī)學“咳嗽”、“喘證”、“肺脹”等范疇。近年來因氣候、環(huán)境等因素其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、胸悶、氣促,甚或唇甲紫紺,心悸浮腫。本病病程纏綿,時輕時重,經久難愈。傳統(tǒng)觀點認為,本病病位在肺、脾、腎,病理因素是虛、痰、瘀。近年來絡病學說的興起豐富了對本病的病機認識,并對其治療提供了新的思路。本文從肺絡為病角度探討慢阻肺的病因病機及治療。

    慢阻肺當屬肺絡為病

    肺絡是指行于肺系和布散于表的別絡、孫絡、浮絡的總稱,有氣絡和血絡之分。肺主氣司呼吸,肺絡的功能就是通過宣發(fā)肅降、朝百脈、主治節(jié)達到吸清呼濁,滲灌津液氣血于肺,并將其輸布全身。

    一旦肺絡為病,因其易滯易瘀的病理特點,絡中氣血津液不能正常輸布,痰濕、瘀血、熱毒諸邪內生,郁滯肺絡;肺失宣肅,百脈失朝,肺絡痹阻,氣機升降失常,入絡之病邪易入難出,久積成形,進一步痹阻肺絡,加重病情,出現(xiàn)咳、痰、喘、心悸、紫紺等癥狀[1]。

    肺絡作為全身絡脈組成部分,其發(fā)病后日久必將向心絡、脾絡、腎絡、腦絡等絡脈傳變,出現(xiàn)心悸、胸痹、失眠、痰飲、水腫,甚則神昏嗜睡、喘脫等心脾腎等臟腑受累的病癥。慢阻肺病變主要發(fā)生在周圍小氣道和周圍小血管,其病變繼續(xù)發(fā)展到肺實質,進而影響全身系統(tǒng)。所以慢阻肺的病變部位、病理變化及發(fā)展預后與肺絡病高度吻合,是慢阻肺從肺絡論治的理論基礎。

    肺絡痹阻是慢阻肺的基本病機

    慢阻肺病程日久,反復發(fā)作,纏綿難愈,符合絡病學說“久病入絡”特點?!鹅`樞· 終始》說:“久病者,邪氣入深?!狈螢椤皨膳K”,易受邪侵,六淫邪氣、環(huán)境毒邪及內生諸邪反復犯肺,均可損傷肺絡,導致肺絡痹阻的發(fā)生,產生肺絡虛損、痰阻肺絡、瘀阻肺絡、癥瘕積聚痹阻肺絡等主要病機變化。

    1.肺絡虛損。絡脈氣血充盈,則經氣環(huán)流,氣血津液滲灌臟腑四肢百骸,營衛(wèi)貫通。久病正氣耗損,肺絡空虛,病邪乘虛內襲,肺絡細小,易滯易瘀,受邪后絡中氣血運行遲滯,邪氣深入,盤踞不去,絡愈虛,邪愈滯。氣滯津凝血停,痰濁瘀血內生,膠結不解,積而成毒,敗壞肺絡。繼而不能宣發(fā)衛(wèi)氣,外邪易入,稽留不去,日久成為伏邪,是病情反復難愈的主因。臨床可見聲低氣怯,動則喘甚,多汗,易感風邪等癥。

    2.痰阻肺絡。肺主通調水道,輸布津液,一旦受邪,水津不布,或因熱結成痰,或因寒凝成痰,痰性黏滯易阻氣機,痹阻肺絡。肺病日久及脾,脾失健運,釀生痰濁,上貯于肺;或肺病及腎,腎虛不能蒸騰水液,水飲停滯,亦可阻滯肺絡。痰濁不除,漸成宿痰,內伏肺絡,每因外感、飲食情志勞倦誘發(fā)引觸,以致痰隨氣升,氣因痰阻,痰氣搏結,壅塞氣道,而成痰盛氣逆、喘咳等癥。

    3.瘀阻肺絡。肺絡瘀阻往往因絡氣郁滯(或虛滯),痰阻肺絡,久病不愈而成。葉天士言:“經主氣,絡主血”,并在《臨證指南醫(yī)案·積聚》篇提出“初為氣結在經,久則血傷入絡”的說法,指出了病邪由氣分延及血絡,由淺入深,由功能性病變向器質性病理損害的轉變。肺絡受損,氣滯血瘀,或氣虛血瘀,或痰阻氣機,痰瘀內結,多種因素導致瘀阻肺絡。肺朝百脈,肺絡瘀阻,導致心絡、腎絡、腦絡等瘀阻不暢,出現(xiàn)咳嗽喘滿,呼吸氣短、心悸、面色黧黑,口唇紫紺、水腫、神昏等癥。

    4.癥瘕積聚,痹阻肺絡。肺絡叢生,絡體細小,易滯易瘀。無論外感內傷,肺病日久,肺絡受損,絡氣不暢,氣結痰凝,血滯成瘀,痰瘀膠結,日久聚瘕成癥,痹阻肺絡。正是“癥瘕”積聚在肺之絡脈,使得氣絡、血絡中氣血津液運行受阻,痰瘀潴留,痹阻肺絡,壅阻肺氣,肺不斂降,氣還肺間,肺氣虛滿壅滯,升降失司、水道失調,百脈不暢,從而在臨床上產生咳嗽、咳痰、喘息氣促,胸部膨滿,甚至唇甲紫紺、心悸浮腫等癥狀[1]。癥瘕不除,肺絡難通,是慢阻肺難以逆轉、反復發(fā)作、久治不愈的關鍵。

    謹守病機,通絡為本

    自《內經》以來,對久病治療,多從絡脈入手,葉天士明確提出“久病入絡”的指導思想,為后世所尊崇。針對慢阻肺的基本病機肺絡痹阻,治療當以通絡為本。在臨床實踐中應謹守病機,根據(jù)慢阻肺發(fā)作期和緩解期的不同特點,予以辨證論治。發(fā)作期祛邪通絡,根據(jù)外感六淫毒邪性質和內生諸邪痰濁瘀毒的病理特性分證治療;緩解期補虛通絡,補益肺脾腎,再根據(jù)氣虛、陰虛、陽虛的不同,分別論治。

    在對因對癥治療的基礎上,應根據(jù)“微型癥瘕”痹阻肺絡這一中心病理環(huán)節(jié),及早治療,阻止“肺絡微型癥瘕”的形成。要根據(jù)“微型癥瘕”有形之邪深伏絡脈的病理特點,在補虛榮絡的基礎上行氣化痰、軟堅散結、消癥通絡,諸法并施,使肺絡有形之邪漸消漸散,肺絡通暢,恢復氣機升降的功能和氣血貫通、滲灌滋養(yǎng)的作用。用藥可宗葉天士之法,“絡以辛為泄”,使用辛味走竄之品內入肺絡,外透皮毛腠理,引諸藥達于病所。對有形久積之邪緩攻為主,“凝痰敗瘀,混處絡中”,非表非里,一般汗、吐、下之攻法難以奏效,亦非草本類藥物之攻逐可以獲效,宜補虛榮絡同時選用搜剔經絡的蟲類藥,借蟲類蠕動之力和啖血之性,走竄攻沖,搜剔絡中痼結之痰瘀,旋轉陽動之氣,如全蝎、水蛭、蜈蚣、土鱉蟲[2]之屬。配合一些活血祛瘀、化痰散結之品,以緩攻絡中痼結??傊谕ńj基礎上辨證論治,行氣、化痰、祛瘀、軟堅、散結,諸法并用方能收效。

    典型病例

    例1.患者,男性,73歲,2010年11月2日就診。

    患者反復咳嗽、咯痰30余年,喘息10年,每因氣候變化、勞累而發(fā)病,曾多次住院治療。1周前因不慎感冒受涼而發(fā)病??滔拢嚎饶娲ⅲy以平臥,氣粗煩躁,痰黃質黏,難以咳出,入夜咳甚,面浮肢腫,口唇發(fā)紺,舌暗紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。胸部X線片示:雙肺野透亮度增高,雙肺紋理增粗,紊亂。血氣分析示:PaO260mmHg,PaCO270mmHg。肺功能測定:FEV1/FVC<60%,F(xiàn)EV1<70%預計值。

    辨證:痰熱壅肺,瘀阻肺絡。

    治法:清肺化痰,止咳平喘,消癥通絡。

    方藥:生黃芪20g,金銀花15g,蒲公英20g,野菊花15g,葶藶子15g,黃芩15g,瓜蔞皮15g,紫菀15g,浙貝母10g,柴胡10g,地龍10g,水蛭3g,當歸15g,枳殼6g,桔梗6g,甘草6g,車前子(包)10g。7劑,水煎服,日1劑。

    2010年11月7日復診:服藥后咳喘漸平,夜間能夠入睡幾個小時,痰由黃轉白黏,尿量增多,浮腫漸退,舌質暗紅,苔薄黃,脈細數(shù)。

    上方加麥門冬15g,南沙參20g。7劑,水煎服。

    2010年11月13日三診:咳嗽、喘息明顯減少,痰白易咯出,可以平臥入睡,口唇紫紺證減,活動后氣短,舌暗紅苔白膩,脈滑數(shù)。血氣分析示PaO276mmHg,PaCO248mmHg。肺 功 能:FEV1/FVC<70%,F(xiàn)EV1<75%預計值。

    上方減葶藶子、車前子、蒲公英、野菊花、麥門冬,加入紅景天15g,三七粉3g,莪術6g,赤芍10g。14劑,水煎服。

    調補3個月,病情基本穩(wěn)定,期間未再發(fā)作。

    臨診思路:該患者反復咳喘多年,久病肺絡虛損,衛(wèi)外不固,觸感外邪,邪氣從皮毛口鼻而入,未及時宣散,與絡中宿痰瘀血搏結,內外相引而發(fā)病。此次外邪犯肺,痰熱壅肺,瘀阻肺絡,先予清肺化痰,消癥通絡,繼而以益氣消癥通絡為主,使肺絡通暢,諸證悉解。

    例2.患者,女性,60歲,2011年1月14日就診。

    患間斷性咳嗽、喘息十余年,每因冬春氣候變化發(fā)病,最近出現(xiàn)乏力,上樓困難,于門診檢查心電圖、超聲心動圖正常,肺功能:FEV1/FVC<60%,F(xiàn)EV1<65%預計值。

    刻下:喘息氣短,干咳少痰,胸滿氣短、咳聲低怯,動則喘甚,咽干口燥,面色晦暗,舌質淡暗,苔少白膩,舌下脈絡迂曲青紫,脈沉細。

    辨證:肺腎陰虛,肺絡痹阻。

    治法:補肺益腎,祛瘀化痰,消癥通絡。

    方藥:生黃芪15g,黨參10g,熟地黃15g,蛤蚧1對,枇杷葉10g,南沙參20g,麥門冬10g,當歸15g,赤芍10g,水蛭5g,地龍10g,浙貝母10g,旋覆花10g,仙靈脾10g,瓜蔞15g。

    以上方加減治療3個月,乏力氣短癥減,能上5層樓中途不用休息,肺功能FEV1/FVC<60%,F(xiàn)EV1<70%預計值。中途病情未有發(fā)作。

    臨診思路:該患者為慢阻肺緩解期,這一時期許多患者仍有咳嗽、咳痰,比起發(fā)作時的癥狀好轉許多,為此一些病人停止用藥,卻忽略了全身癥狀,如乏力、消瘦、活動后氣喘、生活質量下降等問題。其實這類患者仍需治療。對慢阻肺緩解期患者,以往總以補肺脾腎為主,佐以化痰之品,卻忽視了肺絡的問題,本方藥在補氣養(yǎng)陰化痰的同時,以消癥通絡法減少肺絡癥瘕積聚的程度,逐漸恢復肺絡的功能,進而恢復其通氣升降的功能。

    [1]王琦,吳海斌,張永生,等.“肺絡微型癥瘕”與COPD氣道重構的相關性探討.北京中醫(yī)藥大學學報,2012,11(2):130-133.

    [2]邵以德,鄒良能,葉先龍.通心絡膠囊治療穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病36例療效分析.臨床肺科雜志,2006,11(2):254-255.

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