朱珊教授治療咳嗽變異性哮喘經(jīng)驗(yàn)

史興嬋 曲亞男 佗躍鴿 朱 珊

（1河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院碩士研究生2016級(jí)，河南鄭州450000；2河南省中醫(yī)院兒科，河南鄭州450000）

朱珊教授治療咳嗽變異性哮喘經(jīng)驗(yàn)

史興嬋1曲亞男1佗躍鴿1朱 珊2*

（1河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院碩士研究生2016級(jí)，河南鄭州450000；2河南省中醫(yī)院兒科，河南鄭州450000）

朱珊教授是河南省中醫(yī)院主任中醫(yī)師、教授、碩士生導(dǎo)師；對(duì)于咳嗽變異性哮喘的診治，朱珊教授強(qiáng)調(diào)在辨證論治的基礎(chǔ)上注重辨病與辨證相結(jié)合，遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，遣方用藥有其獨(dú)到見(jiàn)解，臨床療效頗佳。關(guān)鍵詞：朱珊；咳嗽變異性哮喘；中醫(yī)藥療法

“小兒咳嗽變異性哮喘”又稱“小兒過(guò)敏性咳嗽”、“隱匿性哮喘”，是以慢性咳嗽為主要或唯一表現(xiàn)的一種特殊類型的哮喘，無(wú)明顯的喘息、氣促等癥狀或體征，常在夜間或晨起發(fā)作，遇冷空氣等可誘發(fā)或加劇，伴氣道高反應(yīng)性，是慢性咳嗽的主要原因之一。導(dǎo)師朱珊教授是全國(guó)第二批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人，從事兒科臨床、教學(xué)及科研20余年，積累了豐富的理論及臨床經(jīng)驗(yàn)，在治療本病方面有著獨(dú)到的見(jiàn)解并取得了很好的療效，現(xiàn)將朱珊教授治療小兒咳嗽變異性哮喘臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 朱珊教授的學(xué)術(shù)思想

1.1 病因病機(jī)朱珊教授認(rèn)為小兒咳嗽變異性哮喘的病機(jī)關(guān)鍵是風(fēng)動(dòng)痰阻，肺失宣肅，病位在咽、喉、氣道、肺絡(luò)。咽喉為肺之門(mén)戶，氣體出入升降之通道，易受風(fēng)邪侵襲，風(fēng)為陽(yáng)邪，易耗傷津液，風(fēng)邪犯肺，肺失宣發(fā)，津液不能上承于咽喉，氣道失去濡潤(rùn)，臨床可見(jiàn)喉癢，干咳，并伴刺激性噴嚏、流涕、鼻塞。明·李挻《醫(yī)學(xué)入門(mén)·咳嗽總論》云：“風(fēng)乘肺咳，則鼻塞聲重，口干喉癢，語(yǔ)未竟而咳?！边@又與風(fēng)邪“百病之長(zhǎng)”“其性輕揚(yáng)，善行而數(shù)變”“風(fēng)盛則攣急”“風(fēng)邪為患可致瘙癢”等特點(diǎn)相符。

臨床診治應(yīng)將其發(fā)病特征與小兒自身的生理病理特點(diǎn)相結(jié)合。主要表現(xiàn)為“臟腑嬌嫩，形氣未充”“生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速”的生理特點(diǎn)及“發(fā)病容易，傳變迅速”“臟氣清靈，易趨康復(fù)”的病理特點(diǎn)，易致津液停聚而致痰濁內(nèi)生?？梢?jiàn)小兒的生理、病理都有其自身的特點(diǎn)，即為“肺常不足”“脾常不足”“腎常虛”?！峨s病源流犀燭》：“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳?！狈纹馓摕o(wú)力鼓動(dòng)血脈，血瘀自生，出現(xiàn)咳嗽加劇，唇舌青紫、氣短胸悶等表現(xiàn)，治療不當(dāng)易演變?yōu)橄?。小兒“脾常不足”，加之現(xiàn)如今生活水平提高，小兒嗜食肥甘，脾虛失運(yùn)，運(yùn)化失司，積滯內(nèi)停，氣滯不行，血行不暢，即成暗瘀。暗瘀阻滯絡(luò)脈，與伏風(fēng)相搏，肺失宣肅，氣道攣急，咳嗽纏綿[1]，多表現(xiàn)為突發(fā)性、陣發(fā)性、反復(fù)性，且咽喉氣道一旦有癢感，多為受風(fēng)、受涼后誘發(fā)并難以抑制，因伏風(fēng)暗瘀難祛，故病情纏綿難愈?！渡蚴献裆鷷?shū)》曰：“久咳經(jīng)年累月百藥不效，余無(wú)他證，與勞嗽異?！迸c纏綿不愈的特點(diǎn)相吻合。

1.2 治療方面基于對(duì)本病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，導(dǎo)師朱珊教授結(jié)合長(zhǎng)期臨床工作經(jīng)驗(yàn)，以疏風(fēng)化痰、宣肺止咳為治則，辨病與辨證相結(jié)合，對(duì)本病進(jìn)行辨證論治。治療上以本院兒科組方咳嗽顆粒(咳嗽顆粒由三九醫(yī)藥公司生產(chǎn)的中藥免煎顆粒組成，藥物有姜半夏、紫蘇葉、蜜百部、黃芩、桔梗、紫菀等)為主方加減，方中姜半夏燥濕化痰，紫蘇葉解表行氣寬中，紫菀、蜜百部潤(rùn)肺化痰止咳，黃芩清熱燥濕，桔梗宣肺祛痰利咽。

發(fā)作期，朱珊教授認(rèn)為“風(fēng)動(dòng)痰阻，肺失宣發(fā)”是其基本病理，以祛風(fēng)化痰止咳為主，若證見(jiàn)陣咳或嗆咳咽癢，痰少或無(wú)痰，可伴有流涕、噴嚏、鼻塞等，舌淡、苔薄白，脈浮。屬風(fēng)寒襲肺證，治以咳嗽顆粒加僵蠶、蟬蛻、地龍等具有祛風(fēng)通絡(luò)解痙作用的藥物；咽癢明顯者，加木蝴蝶等清肺利咽；痰多者，加白前、白芥子降氣化痰；鼻塞流涕明顯者，加防風(fēng)、辛夷、蒼耳子通鼻竅。若證見(jiàn)干咳或痰多黃稠，咽疼，口渴，氣急，舌苔薄黃或黃膩，脈浮數(shù)或滑數(shù)。屬風(fēng)熱或痰熱閉肺證，治以清熱化痰止咳。風(fēng)熱重者咳嗽顆粒加桑葉、菊花等疏散風(fēng)熱；痰熱重者加梔子、桑白皮、瓜蔞清肺化痰；咽紅腫痛明顯者加射干、蒲公英、金銀花利咽消腫。若證見(jiàn)胸悶納差，面黃，舌淡白，苔白滑，脈弦滑，屬痰濕蘊(yùn)肺證，治以燥濕化痰止咳。脾肺為母子之臟，肺病易累及脾臟，影響脾的運(yùn)化功能，故臨床上小兒肺系疾病往往伴有厭食、積滯等脾系疾病?？人灶w粒加蒼術(shù)、薏苡仁等燥濕健脾，加焦山楂、神曲等醒脾消食，加黃連瀉心火，祛中焦?jié)駸帷?/p>

緩解期，朱珊教授強(qiáng)調(diào)補(bǔ)益肺脾腎，治以扶正固本。屬肺虛者，證見(jiàn)咳嗽無(wú)力，痰白清晰，氣短懶言，或手足心熱，舌淡苔薄白，脈細(xì)無(wú)力，或舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。偏氣虛者咳嗽顆粒合六君子湯加減；偏陰虛者咳嗽顆粒合沙參麥冬湯加減。屬脾虛者，證見(jiàn)面色少華，咳嗽痰，納差，舌淡、苔白，脈細(xì)弱。治以咳嗽顆粒合參苓白術(shù)散加減。屬腎虛者，證見(jiàn)咳嗽，短氣，乏力，舌淡，苔少，脈細(xì)弱。治以咳嗽顆粒合麥味地黃丸加減。

2 典型醫(yī)案

案1李某，男，6歲，2016年10月11日初診。主訴：反復(fù)咳嗽2月余。癥見(jiàn)：體溫正常，干咳，少量白痰，咽干口燥，夜間咳甚，氣短懶言，納眠欠佳，大便干，小便可?；純?月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，經(jīng)服用川貝枇杷露、羅紅霉素等治療數(shù)日后仍有陣咳，痛引胸脅，夜間咳甚，影響睡眠。查體：口唇稍紅，咽稍紅，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑。辨證屬陰虛肺熱型。治法：滋陰潤(rùn)燥，養(yǎng)陰清肺。處方：沙參10 g，麥冬10 g，白芍10 g，百合10 g，桔梗10 g，紫菀10 g，白前9 g，葶藶子10 g，川貝母10 g，枳實(shí)6 g，杏仁10 g，甘草6 g。7劑，每日1劑，分2次服用。2016年10月18日復(fù)診。訴服上藥7劑后，癥狀略減，咳嗽較前減輕，仍有聲嘶咽燥，納眠可，二便正常。查體：口唇淡紅，舌淡紅，苔薄白，脈滑。上方加蟬蛻6 g，地龍6 g，僵蠶6 g，搜風(fēng)解痙止咳。6劑，每日1劑，分2次服用。2016年10月20日三診?？人源鬁p，納眠佳，二便調(diào)。查體：口唇淡紅，咽淡紅，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈細(xì)。上方7劑，隔日1劑，分2次服用。隨訪3月，咳嗽未發(fā)。

按：本案以滋陰潤(rùn)燥，養(yǎng)陰清肺止咳為治則，效果顯著。初診時(shí)患兒肺陰虛癥狀較著，故用沙參麥冬湯加紫菀、葶藶子、川貝母養(yǎng)陰止咳。二診時(shí)陰虛癥狀減輕，考慮咳嗽日久，加蟬蛻、地龍、僵蠶解痙通絡(luò)。三診時(shí)，癥狀基本消失，繼服7劑鞏固治療。

案2王某，男，8歲3個(gè)月，2016年11月22日初診。主訴：間斷咳嗽半年余。癥見(jiàn)：體溫正常，咳嗽，有痰，夜間及清晨較甚，受涼或運(yùn)動(dòng)后加重，無(wú)涕，易急躁，納眠欠佳，大便稍干，小便可?；純喊肽昵笆軟龊罂人?，反復(fù)發(fā)作，家長(zhǎng)予清肺顆粒、定喘口服液等藥物口服治療，療效欠佳。查體：口唇暗紅，咽稍紅，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈弦滑。辨證屬風(fēng)痰兼瘀型。治法：祛風(fēng)活血，化痰止咳。處方：白前10 g，姜半夏6 g，桔梗10 g，紫菀10 g，蜜百部10 g，蜜麻黃6 g，川貝6 g，蟬蛻10 g，桃仁10 g，地龍6 g，黃連6 g，甘草6 g。4劑，每日1劑，分2次服用。2016年11月26日復(fù)診?；純嚎人詼p輕，痰多，納眠可，二便正常。查體：口唇淡紅，舌淡紅，苔薄白，脈滑。上方去桃仁、地龍加桑白皮10 g，射干10 g。7劑，每日1劑，分2次服用。2016年12月3日三診?？人园Y狀基本消失，無(wú)痰，納眠佳，二便正常。查體：口唇淡紅，咽淡紅，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)。上方去桑白皮、白前，加黨參10 g，麥冬10 g，繼服6劑愈。隨訪2個(gè)月，咳嗽未發(fā)。

按：本案以祛風(fēng)活血、化痰止咳、養(yǎng)陰清肺為治則，臨床效果顯著。初診時(shí)患兒咳嗽日久，故加用桃仁活血祛瘀，地龍息風(fēng)通絡(luò)。復(fù)診時(shí)咳嗽減輕，瘀證漸消，痰證明顯，故上方加射干、桑白皮化痰利咽。三診時(shí)，臨床癥狀基本消失，加麥冬、黨參益氣養(yǎng)陰。

3 討論

咳嗽變異性哮喘是以咳嗽為其唯一或主要臨床表現(xiàn)的一種特殊類型的哮喘，無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性[2]，具有慢性反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，可參見(jiàn)于中醫(yī)現(xiàn)代文獻(xiàn)“哮咳”“風(fēng)咳”等[3]?？人宰儺愋韵瓗缀鯖](méi)有喘息或呼吸困難的癥狀，臨床診治中與支原體肺炎、支氣管炎、慢性咽炎等不易區(qū)分，故容易被誤診誤治。

目前小兒咳嗽變異性哮喘的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。咳嗽變異性哮喘與典型哮喘的呼吸道炎癥、呼吸道重構(gòu)嚴(yán)重度和呼吸道反應(yīng)性可能存在差異[4]。本病常被誤診、漏診，對(duì)小兒身體健康構(gòu)成極大的危害。西醫(yī)治療咳嗽變異性哮喘發(fā)作期主要以支氣管舒張劑、口服糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑為主，緩解期以吸入糖皮質(zhì)激素為主，能取得一定的臨床療效，但長(zhǎng)期使用毒副作用大，停藥后易反復(fù)發(fā)作，小兒免疫力、抵抗力低下。中醫(yī)治療講究辨證論治，治病求本，調(diào)理小兒體質(zhì)，減少疾病發(fā)作。朱珊教授將此病的病因病機(jī)和小兒生理病理特點(diǎn)相結(jié)合，確立了疏風(fēng)化痰、宣肺止咳、調(diào)氣固本的辨治大法，遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，注重整體觀念，在辨證論治的基礎(chǔ)上注重辨病與辨證相結(jié)合，取得良好的臨床療效。

[1]閆永彬，丁櫻.小兒咳嗽變異性哮喘中醫(yī)病因病機(jī)探討[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2010(11):997，1005.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32(6):407-413．

[3]王烈.嬰童哮論[M].長(zhǎng)春：吉林科學(xué)技術(shù)出版社，2001:166-167．

[4]洪建國(guó).咳嗽變異性哮喘的發(fā)病機(jī)制[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2010，26（16）：1205-1206.

Experience of Professor Zhu Shan in Treating Cough Variant Asthma

SHI Xingchan1,QU Yanan1,TUO Yuege1,ZHU Shan2
(1.Grade 2016 Graduate,the Second Clinical Medical College,Henan University of Traditional Chinese Medicine,Henan Province,
Zhengzhou 450000,China; 2.Department of Pediatrics,Henan Province Hospital of Traditional Chinese Medicine,Henan Province,Zhengzhou 450000,China)

Professor Zhu Shan is the TCM chief physician,Professor and master tutor.For the treatment of cough variant asthma, Professor Zhu stressed on the basis of differentiation of symptoms and signs,focused on the combination of disease and syndrome differentiation,followed the"urgent treatment for the symptoms,slow treatment for the origin",prescription has its unique insights, and the clinical curative effect is very good.

Zhu Shan;cough variant asthma;therapy of traditional Chinese medicine

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.14.034

1672-2779（2017）-14-0076-02

：楊杰本文校對(duì)：曲亞男

2017-03-20）

*通訊作者：zhshteacher@126.com