Mirizzi綜合征術(shù)前影像診斷及腹腔鏡手術(shù)治療的臨床研究

宋 超，喬 剛，杜慶云

(天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院/天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院外一科 301800)

Mirizzi綜合征(Mirizzi syndrome，MS)是比較少見的特殊型膽石癥，其由于膽囊結(jié)石嵌頓于膽囊管或者Hartmann 袋，進而壓迫三管匯合處而造成，甚或發(fā)生膽囊膽管壁融合缺損；其發(fā)病率約占膽囊結(jié)石的0.06%～5.70%[1]。近年來，隨著微創(chuàng)外科及腹腔鏡的深入發(fā)展，腹腔鏡治療MS的臨床經(jīng)驗不斷總結(jié)，但其術(shù)前影像診斷率及療效尚缺乏系統(tǒng)的評價。筆者回顧性分析本院2007年3月至2015年3月經(jīng)手術(shù)治療證實為MS的53例患者的臨床資料，并探討MS術(shù)前影像診斷效能及腹腔鏡手術(shù)治療的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2007年3月至2015年3月于本院就診的1 263例膽囊結(jié)石患者，其中53例患者經(jīng)手術(shù)治療確診為MS，男23例，女30例，年齡46～69歲，平均(56.3±4.7)歲。膽囊結(jié)石病程1.5～8.0年，平均(3.1±2.6)年。53例患者均出現(xiàn)右上腹或上腹部疼痛，腹痛平均時間為(2.3±0.8)d。以急性膽管炎就診者34例，僅出現(xiàn)黃疸者18例，伴膽源性胰腺炎者5例，均為輕型胰腺炎。

1.2方法

1.2.1MS分型標準 按照1989年CSENDES等[2]報道的分型方法，Ⅰ型：膽囊頸管部結(jié)石嵌頓并壓迫膽總管；Ⅱ型：膽囊膽管瘺形成，瘺管口徑小于膽管周徑的 1/3；Ⅲ型：瘺管口徑超過膽管周徑的 2/3；Ⅳ型：膽囊膽管瘺呈環(huán)狀破壞了整個膽管壁。本研究病例均手術(shù)證實為MS，根據(jù)CSENDES分型標準，將患者分為Ⅰ型23例，Ⅱ型24例，Ⅲ型4例，Ⅳ型2例。

1.2.2手術(shù)方法 患者仰臥位，靜脈復(fù)合全身麻醉，按4孔法操作入路，在臍上緣作1 cm弧形切口，建立氣腹并作進鏡孔，主操作孔位于上腹部正中劍突下，右側(cè)肋緣下鎖骨中線和右側(cè)腋前線分別作輔助操作孔，鈍性分離粘連，顯露膽囊，若膽囊張力較大，可先行膽囊穿刺減壓。分離解剖膽囊三角，若膽囊三角解剖關(guān)系清晰，膽囊頸或膽囊管與膽總管間存在間隙，可推擠結(jié)石，以可吸收夾關(guān)閉膽囊管，順行或逆行切除膽囊；若膽囊萎縮或肝膽三角解剖關(guān)系不清，則首先橫斷膽囊，取出膽囊內(nèi)或膽囊頸部嵌頓結(jié)石，然后分部切除膽囊。膽囊膽管瘺口較小者，用 4/0 可吸收縫線間斷縫合瘺口；瘺口較大時，直接縫合困難，可保留足夠大小膽囊后壁組織，以修復(fù)膽管。對于損傷膽管者則行T管引流或Roux-Y膽管空腸吻合術(shù)，腹腔沖洗后常規(guī)在文氏孔放置引流管。對于膽囊三角區(qū)粘連嚴重、分離解剖難度大的Ⅰ、Ⅱ型患者及所有的Ⅲ、Ⅳ型患者，均中轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)處理。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)前相關(guān)輔助檢查診斷情況 53例患者術(shù)前均行肝功能檢查，明確黃疸情況。腹部B超檢查為首選基本檢查，53例均行此檢查，但出現(xiàn)典型的“三管征”僅4例；39例術(shù)前診斷為梗阻性黃疸，行核磁共振胰膽管水成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)檢查，均提示膽囊結(jié)石，其中27例三管匯合處出現(xiàn)肝總管壁靠近膽囊部邊緣中斷，合并充盈缺損，梗阻下方膽總管正常；29例黃疸不明顯，行腹部CT檢查，13例提示膽囊結(jié)石，膽囊管與肝總管匯合處結(jié)石嵌頓，結(jié)石以下膽總管正常。11例急性膽管炎患者因高齡、膽道感染較重，急診行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管造影(percutaneous transhepatic cholangiography，PTC)檢查并放置引流管，影像均提示肝總管及肝內(nèi)膽管擴張，其中7例存在肝總管的充盈缺損；16例急性膽管炎患者行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP)檢查及治療，均提示不同程度的肝外膽管擴張，其中11例提示肝總管充盈缺損或三管匯合部位受壓征象。5組的術(shù)前診斷率分別為7.5%、44.8%、69.2%、63.6%、68.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=44.64，P<0.05)，B超組與其他4組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，CT組與MRCP組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.09，P<0.05)，見表1。

2.2手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 本組23例Ⅰ型病例均行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。24例Ⅱ型病例中1例因粘連嚴重，膽囊三角分離不清中轉(zhuǎn)開腹，11例行一期縫合修復(fù)瘺口，7例行瘺口修補、T管引流術(shù)，5例行膽囊后壁覆蓋修復(fù)瘺口。1例Ⅲ型患者行腹腔鏡下膽囊后壁覆蓋修復(fù)瘺口，因膽管缺損較大，并行T管引流術(shù)，其余3例Ⅲ型患者均中轉(zhuǎn)開腹，其中2例中轉(zhuǎn)開腹行膽管修補、T管引流術(shù)，1例因膽囊三角融合，分離不清，行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。2例Ⅳ型患者因膽囊三角粘連融合嚴重，分離不清，均中轉(zhuǎn)開腹，因膽管損傷嚴重，無法修補，術(shù)中行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。47例腹腔鏡手術(shù)治療病例中，無殘余結(jié)石、出血、膽道損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后膽漏3例，經(jīng)處理后痊愈出院，其余患者腹腔引流管無特殊情況均于3 d內(nèi)拔除。對47例腹腔鏡手術(shù)治療病例進行8～31月的遠期隨訪，無術(shù)后膽道狹窄發(fā)生。

表1 術(shù)前相關(guān)輔助檢查診斷率的比較

3 討 論

3.1MS的術(shù)前診斷 1948年，MIRIZZI首次描述了一種膽囊結(jié)石的特殊類型，由于膽囊管或Hartmann 袋結(jié)石壓迫肝總管，而至間隙或持續(xù)性的黃疸，稱為MS[3]。隨著臨床影像學(xué)和腹部外科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，對于此種“特殊類型”膽囊結(jié)石的認識不斷提高，但對于MS的術(shù)前診斷仍然是困難的。

血液生化檢查對其診斷收效甚微，往往提示梗阻性黃疸征象；對于膽石癥的診斷，臨床往往首選B超，但對于MS，其診斷率并不高，相關(guān)報道其診斷靈敏度只有27.0%[4]。JOSEPH等[5]指出B超發(fā)現(xiàn)擴張的膽囊管、肝總管和門靜脈呈“三管征”時提示本病，但臨床上典型的“三管征”較少，但相對于其無創(chuàng)廉價特點，以及其近年來的快速發(fā)展，筆者認為B超應(yīng)作為篩查的首選檢查方法。膽管造影是術(shù)前行之有效的診斷方法，其分為PTC與ERCP，本研究中，PTC診斷率為63.6%，PTC可顯示膽道充盈缺損及梗阻以上膽道擴張情況，同時可留置膽管引流管，對于存在手術(shù)禁忌的患者，可作為引流膽道，減輕黃疸的姑息方法，然而，PTC對于患者創(chuàng)傷較大，雖具較高的診斷率，但筆者并不推薦此種檢查方法。相對PTC，筆者認為ERCP更具有優(yōu)勢，本研究中，ERCP診斷率為68.7%，其能夠顯示膽道梗阻以上擴張的膽管及梗阻以下正常的膽管，便于對于MS影像的整體認知，同時對于黃疸及存在瘺的患者進行過渡性治療，相關(guān)報道認為ERCP診斷率可達到72.0%[6]，但開展早期行ERCP檢查及治療的病例數(shù)較少，積累的經(jīng)驗不足，尚需遠足的發(fā)展。

CT與MRCP相對B超具有更高的術(shù)前診斷率，在沒有ERCP或ERCP相對診斷效能不強的情況下，可作為進一步的檢查，CT及MRCP均可顯示膽囊頸部結(jié)石嵌頓及從擴張的肝總管位置至結(jié)石以下正常的膽總管，對于存在梗阻性黃疸患者，MRCP可鑒別肝外膽道遠端結(jié)石梗阻，同時結(jié)合CT，可將炎癥與腫瘤進行鑒別診斷[4,7-8]。本研究中CT與MRCP術(shù)前診斷率分別為44.8%與69.2%，MRCP術(shù)前診斷率高于CT，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.09，P<0.05)，YUN等[4]研究中提出，MRCP的診斷率為92%，CT的診斷率為38%，MRCP結(jié)合CT診斷率為96%，由于MRCP 的無創(chuàng)及高診斷率特點，其可作為代替ERCP的一種診斷方法，同時結(jié)合CT檢查，可進一步提高MS的術(shù)前診斷率。為提高MS術(shù)前診斷率，筆者認為：(1)認識MS的概念及基本的影像學(xué)特點；(2)對于術(shù)前存在黃疸的患者，可行ERCP檢查，對于無ERCP條件的基層醫(yī)院，可行MRCP檢查以明確膽道情況；(3)對于高度懷疑MS患者，或膽囊頸部結(jié)石嵌頓患者，應(yīng)行多方面術(shù)前檢查綜合評估。

3.2MS的腹腔鏡手術(shù)治療 MS的治療主要為手術(shù)治療，手術(shù)的原則及方案應(yīng)根據(jù)MS分型而定[9]，傳統(tǒng)的開放式手術(shù)已經(jīng)成熟，筆者探討的主要為腹腔鏡手術(shù)治療Mirizzi的方案。

對于CSENDESⅠ型MS，無內(nèi)瘺存在，大多數(shù)膽囊頸部或膽囊管與膽總管之間存在間隙，Calot三角纖維瘢痕尚不嚴重，可施行單純腹腔鏡膽囊切除術(shù)，CUI等[10]提出若膽囊頸部與膽總管瘢痕嚴重，界限不清，或存在不明原因的黃疸，為避免膽道損傷，應(yīng)行術(shù)中的膽道探查，筆者經(jīng)驗：(1)對于Calot三角纖維化嚴重的Ⅰ型患者，可行腹腔鏡下逆行切除膽囊，逆行分離接近膽囊頸部時，適度將膽囊向右下外方向牽引，使肝總管和膽囊頸部之間有一定的張力，然后貼近膽囊壁側(cè)分離其間隙，以免誤傷膽管[11]，找到“三管匯合”關(guān)系，避免暴力分離而造成膽道損傷，或先于膽囊頸部以上橫斷膽囊，取出結(jié)石，然后通過膽囊橫斷開口進入膽道鏡探查膽管，同樣可避免 “三管匯合”損傷，橫斷處可用圈套器雙重套扎；(2)避免大部組織的切割或電灼，盡量使用分離鉗鈍性分離；(3)保持術(shù)野清晰，對扶鏡手的熟練程度嚴格要求。CSENDESⅡ型患者已存在膽囊膽管瘺，在切除膽囊、取凈結(jié)石的同時，還需要進行膽道探查、瘺口修補，這就增加了手術(shù)的難度。CHUANG等[12]通過一項前瞻性的研究，提出了一種針對Ⅱ型MS的安全有效的手術(shù)方式，即橫斷膽囊壺腹部，取出結(jié)石，探查膽管，取凈結(jié)石并觀察瘺口，確定分型后通過殘余膽囊后壁關(guān)閉瘺口，本研究中，前期開展腹腔鏡手術(shù)治療MS經(jīng)驗尚不足，腹腔鏡下分離“三管匯合”處并不熟練，1例中轉(zhuǎn)開腹治療；對于瘺口較小，粘連輕者，均直接縫合瘺口；隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累，術(shù)者開始采用膽囊后壁修補方法，這樣減小了腹腔鏡治療的手術(shù)難度，縮短了手術(shù)時間，更具手術(shù)安全性，同時，遠期隨訪無膽道術(shù)后狹窄發(fā)生。

CSENDESⅢ、Ⅳ型患者往往比Ⅰ、Ⅱ型患者炎癥瘢痕重，瘺口大，膽囊部分存在萎縮，術(shù)中分離較為困難，以往研究建議開放式手術(shù)[13]，然而YETIIR等[14]的一項病例報道提出對于Ⅲ型病例腹腔鏡下修補膽囊膽管瘺并行T管引流的手術(shù)方法，但腹腔鏡手術(shù)下同時修復(fù)瘺口或膽道重建更為困難，ANTONIOU等[15]的系統(tǒng)分析表明，在腹腔鏡手術(shù)處理MS的所有并發(fā)癥中，有 16%的并發(fā)癥與術(shù)中操作有關(guān)，為避免嚴重膽道損傷等并發(fā)癥發(fā)生，筆者經(jīng)驗為術(shù)前診斷明確的Ⅲ、Ⅳ型患者，應(yīng)制訂開放式手術(shù)治療方案，術(shù)中發(fā)現(xiàn)的Ⅲ、Ⅳ型患者，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)為開放式手術(shù)。本研究中，4例Ⅲ型患者中1例行腹腔鏡治療成功，值得注意的是，在炎癥粘連較輕的病例中，筆者認為在術(shù)者經(jīng)驗充足的情況下，可以嘗試應(yīng)用腹腔鏡完成手術(shù)操作，術(shù)中放置T管(T管壁應(yīng)留長，超過瘺口兩端)以防術(shù)后發(fā)生瘢痕攣縮性膽道狹窄，但是應(yīng)避免強行分離粘連而造成膽道損傷，及時判斷瘺口周圍組織情況，以采取最合理的手術(shù)方式。

綜上所述，盡管醫(yī)學(xué)影像學(xué)在不斷發(fā)展，但對于MS的術(shù)前診斷仍存在難度，筆者認為在不具備ERCP的基層醫(yī)院，MRCP可作為代替ERCP的一種診斷方法，對高度懷疑MS患者，應(yīng)行MRCP檢查，不僅能夠提高術(shù)前診斷率，同時對于手術(shù)方案的制訂具有指導(dǎo)意義。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，MS已不是其禁忌癥，對于Ⅰ、Ⅱ型患者，此治療方式是安全有效的，但對于Ⅲ、Ⅳ型患者，腹腔鏡治療方式仍具備一定的局限性，然而隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展成熟以及相關(guān)器械的完備，腹腔鏡治療MS的手術(shù)方式仍具備一定的推廣可行性。

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