兒童手術(shù)源性感染相關(guān)因素的臨床研究*

張晶潔，李爽爽，唐緒容，李隨蓉

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院手麻科/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 400014； 2.兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地，重慶 400014；3.兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 400014)

醫(yī)院感染是當(dāng)代醫(yī)學(xué)面臨的重大課題[1]。以往研究表明，在成人醫(yī)院死亡病例中有25%～33%的患者死于醫(yī)院內(nèi)感染[2]。手術(shù)部位感染(surgical site infection,SSI)是醫(yī)院感染的一種常見類型，也是外科手術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生占手術(shù)數(shù)量的3%～20%或更高[3-7]。SSI在醫(yī)院感染的病因中列第3位，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，在外科患者中居第2位[8-9]。以往有研究對(duì)SSI的影響因素(如靜態(tài)空氣菌落數(shù)等)進(jìn)行了分析，探討手術(shù)室環(huán)境和手術(shù)操作與SSI發(fā)生的相關(guān)性，但主要限于成年人手術(shù)室環(huán)境。兒童各器官系統(tǒng)功能仍處于發(fā)育階段，體液免疫和細(xì)胞免疫功能都不成熟，所以發(fā)生SSI的風(fēng)險(xiǎn)更高，更需要醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注。本研究通過對(duì)手術(shù)前、中、即將結(jié)束時(shí)手術(shù)室動(dòng)態(tài)的空氣菌落、手術(shù)器械表面菌落、菌種等多因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)，分析手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)操作與SSI發(fā)生的相關(guān)性，探討兒童手術(shù)源性感染的相關(guān)因素，降低手術(shù)部位感染。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年6月至2016年5月本院120臺(tái)次手術(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，百級(jí)、千級(jí)、萬級(jí)手術(shù)室進(jìn)行的手術(shù)各40臺(tái)次。

1.2方法

1.2.1手術(shù)室空氣菌落數(shù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) 用平皿沉降法：于入手術(shù)室前、手術(shù)切皮時(shí)、手術(shù)開始后1、2、3 h及手術(shù)縫皮時(shí)6個(gè)時(shí)間點(diǎn)，在百級(jí)、千級(jí)、萬級(jí)手術(shù)室的回風(fēng)口前5 cm的中部，均勻擺放3個(gè)直徑90 mm的空氣培養(yǎng)皿，平皿與地板呈30°夾角，采樣30 min，然后置于(36±1)℃溫箱中培養(yǎng)48 h后，進(jìn)行菌落計(jì)數(shù)、菌種及菌落數(shù)變化分析。

1.2.2手術(shù)器械表面菌落數(shù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) 采用棉拭子涂抹法：(1)在百級(jí)手術(shù)間對(duì)無菌巾覆蓋的手術(shù)器械和直接暴露于空氣的手術(shù)器械表面菌落數(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)；(2)在百級(jí)手術(shù)間對(duì)未擦拭血漬的手術(shù)器械、生理鹽水擦拭血漬的手術(shù)器械和經(jīng)1%聚維酮碘擦拭血漬的手術(shù)器械分別進(jìn)行表面菌落數(shù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。于手術(shù)切皮時(shí)、手術(shù)開始后1、2、3、4 h及手術(shù)縫皮時(shí)6個(gè)時(shí)間點(diǎn)采樣。用浸有0.9%氯化鈉采樣液的棉拭子直接涂抹無菌器械前端進(jìn)行采樣，接種于血瓊脂平板上，在(36±1)℃的溫箱中培養(yǎng)48 h后，進(jìn)行菌落計(jì)數(shù)、菌種分析。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)室動(dòng)態(tài)空氣菌落情況結(jié)果 百級(jí)、千級(jí)、萬級(jí)手術(shù)室空氣菌落數(shù)均在手術(shù)開始切皮時(shí)達(dá)到第1個(gè)峰值，之后空氣細(xì)菌數(shù)逐漸下降，手術(shù)結(jié)束縫皮時(shí)空氣中細(xì)菌數(shù)達(dá)到第2個(gè)峰值，整個(gè)過程手術(shù)室空氣動(dòng)態(tài)細(xì)菌數(shù)變化呈“N”字形分布，見圖1。

圖1 手術(shù)室動(dòng)態(tài)空氣菌落數(shù)檢測(cè)曲線圖

百級(jí)、千級(jí)和萬級(jí)手術(shù)室在入手術(shù)室時(shí)動(dòng)態(tài)空氣菌落數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在手術(shù)切皮時(shí)、手術(shù)開始1、2、3 h、縫皮時(shí)，手術(shù)室動(dòng)態(tài)空氣菌落數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

手術(shù)切皮時(shí)、手術(shù)開始1、2、3 h，百級(jí)、千級(jí)和萬級(jí)手術(shù)室的動(dòng)態(tài)空氣菌落數(shù)的變化量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？p皮時(shí)，百級(jí)、千級(jí)和萬級(jí)手術(shù)室的空氣動(dòng)態(tài)菌落數(shù)變化量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 手術(shù)室動(dòng)態(tài)空氣菌落數(shù)

表2 手術(shù)室動(dòng)態(tài)空氣菌落數(shù)變化

表3 百級(jí)潔凈手術(shù)室手術(shù)器械是否暴露在空氣中不同時(shí)間的細(xì)菌培養(yǎng)陽性率比較

表5 百級(jí)潔凈手術(shù)室手術(shù)器械不同時(shí)間不同處理方法細(xì)菌培養(yǎng)陽性率比較

2.2無菌巾覆蓋的無菌手術(shù)器械和直接暴露在空氣的無菌手術(shù)器械菌落數(shù)監(jiān)測(cè)結(jié)果 手術(shù)無菌器械在直接暴露于空氣中時(shí)，器械表面菌落數(shù)從手術(shù)開始3 h后開始緩慢上升(χ2=20.000，P=0.001)。在無菌巾覆蓋時(shí)，器械表面菌落數(shù)從手術(shù)開始4 h后開始上升(χ2=11.186，P=0.048)。直接暴露于空氣中增長速度顯著高于無菌巾包裹的手術(shù)器械表面菌落數(shù)(χ2=4.138，P=0.042)，見表3、4。

2.3無菌手術(shù)器械以1%聚維酮碘擦拭、生理鹽水擦拭和未擦拭血漬的器械菌落數(shù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)果 術(shù)中用1%聚維酮碘擦拭器械血漬保持器械無血，手術(shù)器械表面菌落數(shù)從使用后3 h開始緩慢上升(χ2=12.308，P=0.031)；用生理鹽水擦拭器械血漬保持器械無血，手術(shù)器械表面菌落數(shù)從使用后3 h開始緩慢上升(χ2=23.680，P=0.000)；術(shù)中未擦拭血漬的手術(shù)器械，器械表面菌落數(shù)從器械使用后2 h開始上升(χ2=29.919，P=0.000)。1%聚維酮碘擦拭血漬后手術(shù)器械表面菌落數(shù)增長速率顯著低于未擦拭血漬和生理鹽水擦拭血漬后的手術(shù)器械(χ2=14.845，P=0.001),見表5、6。

表6 百級(jí)潔凈手術(shù)室手術(shù)器械使用不同處理方法細(xì)菌培養(yǎng)陽性率比較表(n)

2.4手術(shù)室空氣及手術(shù)器械表面菌種分析 對(duì)手術(shù)室空氣中和手術(shù)器械表面菌種進(jìn)行分析，病原菌種類及構(gòu)成見表7。

表7 手術(shù)室空氣及手術(shù)器械表面病原菌比例(%)

續(xù)表7 手術(shù)室空氣及手術(shù)器械表面病原菌比例(%)

3 討 論

SSI是術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，可能導(dǎo)致住院時(shí)間延長、病情加重，甚至影響疾病預(yù)后，增加了醫(yī)療成本，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，因此降低SSI發(fā)生率顯得尤為重要。本研究通過對(duì)手術(shù)室動(dòng)態(tài)的空氣菌落、手術(shù)器械表面菌落、菌種等多因素進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，分析手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)操作與SSI發(fā)生的相關(guān)性，探討兒童手術(shù)源性感染的相關(guān)因素，為制訂相應(yīng)防控策略，降低SSI發(fā)生率提供理論依據(jù)。

手術(shù)中動(dòng)態(tài)的空氣質(zhì)量變化對(duì)兒童SSI發(fā)生有直接影響。據(jù)WHO調(diào)查，手術(shù)室空氣中細(xì)菌含量與切口感染率呈正相關(guān)[10]。手術(shù)室需要有良好的管理制度，應(yīng)做好手術(shù)室人員限制和環(huán)境的清潔消毒[11]。在手術(shù)中，負(fù)載有活微生物的灰塵顆粒、紡織纖維、皮膚鱗屑和呼吸氣溶膠從手術(shù)團(tuán)隊(duì)周圍環(huán)境釋放到手術(shù)室的空氣中，細(xì)菌沉積在手術(shù)器械上或直接進(jìn)入手術(shù)部位可能導(dǎo)致手術(shù)部位感染[12]。本次動(dòng)態(tài)空氣采樣，百級(jí)、千級(jí)、萬級(jí)手術(shù)室空氣菌落數(shù)均有兩個(gè)高峰，分別在手術(shù)切皮時(shí)和手術(shù)縫皮時(shí)，手術(shù)室動(dòng)態(tài)空氣菌落數(shù)整體呈“N”字形分布，與文獻(xiàn)空氣監(jiān)測(cè)相關(guān)報(bào)道相似[12]。值得注意的是，百級(jí)手術(shù)室空氣菌落數(shù)變化量在手術(shù)開始1 h高于千級(jí)和萬級(jí)手術(shù)室(P<0.05)，這與百級(jí)手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行的手術(shù)復(fù)雜、手術(shù)難度高，手術(shù)開始準(zhǔn)備工作多，參與人員數(shù)量較多、人員流動(dòng)和輔助儀器移動(dòng)頻繁有關(guān)，致使手術(shù)室形成新的氣流，改變手術(shù)室內(nèi)相對(duì)密閉的“正壓狀態(tài)”，引起室內(nèi)污染物的侵入和加速人體細(xì)菌在空氣中的散落速度，降低了手術(shù)室自凈的速率。手術(shù)進(jìn)行中，由于人員、物品相對(duì)固定，因此，術(shù)中百級(jí)手術(shù)室空氣菌落數(shù)變化量低于千級(jí)和萬級(jí)手術(shù)室。有研究也發(fā)現(xiàn)，在接受整形外科植入手術(shù)的患者中，在手術(shù)室采取一系列措施，包括：限制不必要的活動(dòng)、正確使用層流區(qū)域、在準(zhǔn)備室而不是在手術(shù)室進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備、穿著適當(dāng)?shù)氖中g(shù)服，對(duì)預(yù)防術(shù)后切口感染有積極作用[13]。因此有效減少手術(shù)室中的空中帶菌顆粒數(shù)量，最簡單的措施應(yīng)該是限制手術(shù)室中的人員數(shù)量并將手術(shù)室中人員的移動(dòng)限制到最小，從而減少因人員活動(dòng)引起的細(xì)菌擴(kuò)散。

手術(shù)器械表面菌落數(shù)，是引起SSI發(fā)生的另一重要因素。外科手術(shù)是綜合性的操作，包括麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生及護(hù)士的各項(xiàng)無菌技術(shù)操作。手術(shù)室工作人員不僅要對(duì)每項(xiàng)操作認(rèn)真、規(guī)范，還要注意細(xì)節(jié)。本研究顯示無菌巾覆蓋的手術(shù)器械表面菌落檢出時(shí)間比直接空氣暴露的手術(shù)器械延遲1 h，且菌落增長的速度也顯著低于直接空氣暴露的器械。器械使用后及時(shí)用聚維酮碘消毒擦去器械表面血漬，可使器械表面菌落檢出的時(shí)間延遲1 h，且聚維酮碘消毒擦去器械表面血漬后，器械表面菌落數(shù)增長的速率顯著低于未擦拭和生理鹽水擦拭后的手術(shù)器械。PHILLIPS等[14]研究發(fā)現(xiàn)，在776例術(shù)中使用聚維酮碘的手術(shù)患者中，無一例發(fā)生術(shù)后切口感染。因此，術(shù)中醫(yī)務(wù)人員要注意細(xì)節(jié)，洗手護(hù)士要養(yǎng)成及時(shí)用生理鹽水或聚維酮碘擦拭器械血跡，并用無菌巾及時(shí)覆蓋暫時(shí)閑置的器械的習(xí)慣，降低手術(shù)源性感染的風(fēng)險(xiǎn)。

為進(jìn)一步分析手術(shù)室空氣菌落和手術(shù)器械表面菌落與SSI發(fā)生的相關(guān)性，筆者對(duì)手術(shù)室空氣菌落和手術(shù)器械表面菌落組成情況進(jìn)行了分析。手術(shù)室空氣菌落和手術(shù)器械表面菌落含量最高的是表皮葡萄球菌、金黃葡萄球菌、大腸埃希菌，與以往報(bào)道的手術(shù)部位感染的致病菌種類基本一致[15]。KUEZ等[16]研究表示術(shù)前使用抗生素可有效減少SSI發(fā)生率，在手術(shù)時(shí)長超過60～120 min，患者有手術(shù)史，關(guān)節(jié)置換或瓣膜置換手術(shù)，術(shù)中可能出現(xiàn)低血壓、缺氧、脫水、低體溫等情況時(shí)，都應(yīng)該術(shù)前使用抗生素以降低SSI風(fēng)險(xiǎn)。STONE等[17]研究顯示手術(shù)切皮開始前15～60 min使用抗生素，可使術(shù)后SSI發(fā)生率降到最低。本研究顯示當(dāng)手術(shù)時(shí)間大于或等于4 h，手術(shù)中的器械的菌落數(shù)顯著增加，感染的風(fēng)險(xiǎn)加劇。兒童機(jī)體抗感染免疫能力及手術(shù)耐受能力較成人低下，術(shù)中也更易出現(xiàn)低血壓、缺氧、脫水、低體溫等情況，手術(shù)更要注意合理的抗生素的使用，特別是超過3 h的手術(shù)，要術(shù)中追加抗生素，以保持有效的血藥濃度。

此外，手術(shù)總時(shí)間(total time，T time)亦是影響SSI發(fā)生率的重要因素。T time是美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)對(duì)SSI發(fā)生可能性的一個(gè)重要判定指標(biāo)。T time被用于分類手術(shù)持續(xù)時(shí)間長短。經(jīng)過大量臨床研究分析，目前T time被設(shè)置在4 h，因?yàn)樵谑中g(shù)持續(xù)時(shí)間1.0、1.5和2.0 h，手術(shù)時(shí)間長短和SSI發(fā)生沒有顯著的相關(guān)性，但當(dāng)手術(shù)時(shí)間超過4 h，手術(shù)時(shí)間越長，手術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn)越高[18]。本研究顯示：即使是無菌巾覆蓋的無菌手術(shù)器械，在手術(shù)持續(xù)4 h后，手術(shù)器械細(xì)菌培養(yǎng)陽性率顯著增高；直接空氣暴露或有血漬的手術(shù)器械更是從手術(shù)持續(xù)3 h和2 h開始，手術(shù)器械表面菌落數(shù)就開始有了顯著的增加。所以，要求手術(shù)參與人員要密切配合、熟練操作，減少手術(shù)中不必要的操作，提高手術(shù)效率，縮短手術(shù)時(shí)間，有效降低手術(shù)源感染的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，兒童手術(shù)的手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)器械表面菌落數(shù)變化及菌種與成人手術(shù)有類似之處。但兒童患者各系統(tǒng)器官的功能仍處于逐漸發(fā)育的階段，機(jī)體抗感染免疫能力較成人低下，兒童SSI的風(fēng)險(xiǎn)更需要重視。通過控制手術(shù)源性的感染因素，來降低兒童SSI發(fā)生率是切實(shí)可行的，對(duì)預(yù)防手術(shù)室感染具有重要意義。

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