改革是一個漸進過程

汪　偉

沒有哪個改革是從一張白紙開始的。改革一方面要解決現(xiàn)實中的矛盾，另一方面也要從當前的實際出發(fā)。改革是一個漸進的過程，世界上沒有哪個方案是完美的，它不可能解決所有的問題。

徐建光，上海市衛(wèi)生局黨委書記、局長。今年45歲的徐建光也是醫(yī)生出身，從華山醫(yī)院手外科的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師一直到教授、博導，醫(yī)生的甘苦，曾經(jīng)是他生活的全部。在今年升任上海市衛(wèi)生局局長一職之前，徐建光還多年擔任著復旦大學附屬華山醫(yī)院副院長、院長職務，面對整個上海市每年1億多人次的醫(yī)療業(yè)務量，有著醫(yī)生、院長、衛(wèi)生局長三重職業(yè)經(jīng)歷的徐建光，是如何看待醫(yī)改的呢？

新民周刊：現(xiàn)在的體制下，上海市衛(wèi)生局局長考慮得比較多的問題是什么？

徐建光：作為市政府主管醫(yī)療衛(wèi)生的職能部門，我們現(xiàn)在主要精力放在進一步建設完善社區(qū)衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、公共衛(wèi)生上，同時還要解決好三級醫(yī)院“就醫(yī)難”問題，使廣大患者的常見病、多發(fā)病的就醫(yī)需求下沉到社區(qū)醫(yī)院。目前主要的難處在于居民對社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生技能水平的認可程度不一樣，導致大病小病都到大醫(yī)院就診，造成了大醫(yī)院的看病難，看名醫(yī)更難。為此，上海市財政拿出1個億出來培養(yǎng)全科醫(yī)生，也正在考慮加強醫(yī)療機構的縱向整合，讓社區(qū)醫(yī)生接受大醫(yī)院的業(yè)務指導，同時要求大醫(yī)院的醫(yī)生下到基層醫(yī)院，總之要力爭把常見病和多發(fā)病的病人需求消化在社區(qū)衛(wèi)生服務中心或區(qū)域中心醫(yī)院內(nèi)。

新民周刊：三甲醫(yī)院門庭若市，而有些二級醫(yī)院病人較少，造成這樣的資源浪費的原因是什么？

徐建光：取消了逐級轉(zhuǎn)診制度以后，現(xiàn)行的就醫(yī)和醫(yī)保制度難以發(fā)揮經(jīng)濟杠桿的作用，可能是導致目前就醫(yī)無序狀況的主要原因。要解決這個現(xiàn)狀，還是要逐步建立起逐級轉(zhuǎn)診，梯度就醫(yī)制度。以華山醫(yī)院為例，每天門診量有七八千人，其中常見病、多發(fā)病例占到了一半，這些門診占去了醫(yī)生40％以上的時間，使他們沒有充足時間進行科研和教學，研究疑難雜癥。

新民周刊：除了“看病難”，還有“看病貴”，現(xiàn)在社會反應很強烈，醫(yī)院院長們都覺得位子不好坐。

徐建光：看病貴的板子不能完全打在醫(yī)院院長的身上，我也要替他們呼吁。在基本醫(yī)療保障這一塊，本來應該由政府來埋單的，但是現(xiàn)在政府的投入缺位。上海衛(wèi)生事業(yè)費用僅占ＧＤＰ的2．33％，還不到教育投入的五分之一。上海的大醫(yī)院里，政府投入不到業(yè)務收入的5％，醫(yī)院建設發(fā)展費用及購買大型設備，錢從哪里來？除了提供服務獲得的收入外，就是藥，只有這兩個途徑。醫(yī)療勞務的價格是有限制的。要實現(xiàn)藥品利潤，就會存在多開藥的情況。公立醫(yī)院的醫(yī)療收入一直虧損，這一塊全靠藥品來補償，這部分費用最終還是由患者承擔的。

新的技術應用也的確導致了醫(yī)療費用上漲，比如心肌梗死的治療，心臟搭橋技術引進來，救活了不少患者，但是費用也跟著上去了。但是醫(yī)療費用的增長如果超過了ＧＤＰ和居民可支配收入的增長，老百姓個人承擔費用過多，就會出現(xiàn)問題。

醫(yī)療保障制度才是緩解“看病貴”的根本出路。發(fā)達國家的衛(wèi)生總費用占ＧＤＰ的比重通常在8％以上，但是國民“看病貴”的感受遠沒有我們這樣明顯，因為他們個人負擔部分比較少。另外，在醫(yī)療保障制度方面，盡管上海基本上實現(xiàn)了“應保盡?！?，但一部分低收入、低保障和無保障人群（主要是農(nóng)民和外來務工人員），以及大病、重病、久病患者，仍然存在醫(yī)藥費用負擔過重的問題。

新民周刊：出路在哪里呢？

徐建光：要解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”，增加政府投入是關鍵。上海的松江正在進行藥品零加成的改革嘗試，政府每年投入較多經(jīng)濟補償，彌補社區(qū)衛(wèi)生服務中心因為失去藥品差價補償?shù)氖杖?。但是這種模式暫時還沒有辦法在大醫(yī)院里推廣。一家大醫(yī)院一年使用價值六七億的藥物，按15％的加成，政府投入暫時還有困難，要承擔下來就要投入一億多。全市30多家三級醫(yī)院，政府投入也有困難。

要加強對公立醫(yī)院的投入，可以采取政府加大投入，提高勞務價格和降低藥品價格的策略。同時隨著上海的經(jīng)濟增長，要加大財政對醫(yī)療保險基金的扶持力度，改變目前個人“負擔過重”的狀況。

新民周刊：你對未來的醫(yī)改制度有什么期許？

徐建光：沒有哪個改革是從一張白紙開始的。改革一方面要解決現(xiàn)實中的矛盾，另一方面也要從當前的實際出發(fā)。改革是一個漸進的過程，世界上沒有哪個醫(yī)改方案是十全十美的，它不可能解決所有的問題，我認為上海的醫(yī)改應該是循序漸進、有序推進，通過完善國民健康政策，健全衛(wèi)生服務體系，創(chuàng)新衛(wèi)生體制機制，最終讓老百姓享受衛(wèi)生改革與發(fā)展帶來的成果。