每日喚醒與舒適化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜兩種方案在EICU機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用比較

吳畏 楊飛云 牛麗丹 陳希妍 張江波

【摘要】 目的 探討每日喚醒與舒適化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜兩種方案在急診重癥監(jiān)護(hù)室（EICU）機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用價(jià)值。

方法 選取2018年1月至2019年1月醫(yī)院收治的機(jī)械通氣患者100例，按隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。對(duì)照組采用每日喚醒鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法，觀察組采用舒適化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法。比較兩組患者呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院時(shí)間、VAP和譫妄發(fā)生率、鎮(zhèn)靜藥物用量等指標(biāo)。

結(jié)果 觀察組呼吸機(jī)使用時(shí)間（5.3±1.8）天，低于對(duì)照組的（8.4±2.6）天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.932，P<0.001）;觀察組EICU住院時(shí)間（6.9±2.1）天，低于對(duì)照組的（10.6±2.9）天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.307，P<0.001）。觀察組VAP發(fā)生率為16.0%，低于對(duì)照組的38.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.139，P<0.05）;觀察組譫妄發(fā)生率為18.0%，低于對(duì)照組的36.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.110，P<0.05）。觀察組右美托咪定日均用量為（694.8±274.6） μg，低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.450，P<0.001）;觀察組右美托咪定總用量為（5915.7±2319.7） μg，低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.903，P<0.001）。

結(jié)論 在EICU機(jī)械通氣患者中使用舒適化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法，可以減少鎮(zhèn)靜藥物使用量和降低不良事件發(fā)生，還可以縮短患者住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】 每日喚醒;機(jī)械通氣;舒適化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜;EICU

中圖分類號(hào)：R459.7?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.04.010

Comparison of daily awakening and comfortable analgesia and sedation in patients with mechanical ventilation in EICU

WU Wei， YANG Feiyun， NIU Lidan， CHEN Xiyan， ZHANG Jiangbo

（Emergency Department， The First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical College， Xinxiang 453100， Henan， China）

【Abstract】 Objective To explore the application value of daily awakening and comfort analgesia and sedation in patients with mechanical ventilation in emergency intensive care unit（EICU）.

Methods 100 patients with mechanical ventilation who admitted to hospital from January 2018 to January 2019 were randomly divided into control group and observation group， with 50 cases in each group. The control group were given daily awakening analgesia and sedation， and the observation group were given comfort analgesia and sedation. And then， the duration of ventilator use， length of hospital stay， incidence of VAP and delirium， dosage of sedative drugs and other indicators were compared between the two groups.

Results The time of ventilator use in the observation group was （5.3 ± 1.8） days， which was lower than that of the control group （[8.4 ± 2.6] days）， and difference was statistically significant（t = 6.932， P < 0.001）. The length of hospital stay of EICU in the observation group was （6.9 ± 2.1） days， which was lower than that of the control group （[10.6 ± 2.9] days）， and difference was statistically significant （t = 7.307， P < 0.001）. The incidence of VAP in the observation group was 16.0%， which was lower than that of the control group（38.0%）， and difference was statistically significant（χ2=6.139， P < 0.05）. The incidence of delirium in the observation group was 18.0%， which was lower than that in the control group（36.0%）， and difference was statistically significant（χ2=4.110， P < 0.05）. The average daily dose of dexmedetomidine in the observation group was （694.8 ± 274.6） μg， which was lower than that of the control group， and difference was statistically significant （t = 4.450， P < 0.001）. The total dosage of dexmedetomidine in the observation group was （5915.7 ± 2319.7） μg， which was lower than that of the control group， and difference was statistically significant （t = 5.903， P < 0.001）.

Conclusion Comfort analgesia and sedation can not only reduce the use of sedative drugs and the incidence of adverse events， but also shorten hospitalization time and mechanical ventilation time of patients with mechanical ventilation in EICU.

【Key words】 daily awakening; mechanical ventilation; comfort analgesia and sedation; EICU

急診重癥監(jiān)護(hù)室（emergency intensive care unit，EICU）機(jī)械通氣患者，因疾病、疼痛以及各類管道通道束縛等，患者常有焦慮躁動(dòng)情緒，若不予管理，可影響患者康復(fù)。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療為EICU常規(guī)治療，可以消除患者不良情緒和不適，適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜可以保證治療的高效，保護(hù)患者臟器組織功能，改善患者預(yù)后;而不恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜可加重患者病情，造成循環(huán)功能波動(dòng)，最后延長患者住院治療時(shí)間，延遲患者康復(fù)進(jìn)程[1]。舒適化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法是以病人為中心的治療方法，強(qiáng)調(diào)盡早干預(yù)促進(jìn)患者的舒適程度，優(yōu)先鎮(zhèn)痛和最小鎮(zhèn)靜，以及對(duì)患者實(shí)施人文關(guān)懷[2]。目前，尚未見文獻(xiàn)報(bào)道兩者在EICU機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用對(duì)比，為此，本研究選取我院EICU于2018年1月至2019年1月收治的機(jī)械通氣患者100例，通過探討每日喚醒與舒適化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜兩種方案在EICU機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取醫(yī)院EICU于2018年1月至2019年1月收治的機(jī)械通氣患者100例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表分組，分為對(duì)照組和觀察組，每組患者50例。對(duì)照組中，男29例，女21例，年齡23～75歲，平均（39.6±12.8）歲;急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）16～24分，平均（18.6±3.6）分;疾病種類：呼吸衰竭12例，重癥胰腺炎5例，休克14例，急性肺損傷9例，膿毒癥10例。觀察組中，男28例，女22例，年齡22～76歲，平均（40.4±11.7）歲;APACHEⅡ17～25分，平均（19.2±3.9）分，疾病種類：呼吸衰竭13例，重癥胰腺炎6例，休克13例，急性肺損傷10例，膿毒癥8例。兩組患者一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者;年齡大于18歲者;機(jī)械通氣時(shí)間超過2天者;患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征者;每日喚醒禁忌證者;鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物禁忌證者;精神疾病者;不愿參加此項(xiàng)研究者;存在嚴(yán)重肝腎功能疾病者。所有檢查治療均通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理號(hào)：2018科研第12號(hào)）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

采用每日喚醒鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法，在經(jīng)口氣管插管前，給予地佐辛5 mg靜脈推注，以每10秒注射20～40 mg的速度靜脈推注丙泊酚2.0 mg/kg（國藥準(zhǔn)字H20031358 生產(chǎn)單位：東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司）;在經(jīng)口氣管插管成功后，給予右美托咪定（生產(chǎn)單位：四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20143195）每小時(shí)0.2～1.0 μg/kg的量維持治療，地佐辛（生產(chǎn)單位：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080328）每小時(shí)0.15～0.25 μg/kg的量維持治療;每天早晨醫(yī)護(hù)人員查房時(shí)進(jìn)行停藥喚醒措施，每天進(jìn)行兩次重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察評(píng)分（critical-care pain observation tool，CPOT）和Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（Richmond agitation-sedation scale，RASS），并保持CPOT評(píng)分在0～3分之間，RASS評(píng)分在-3～-4分之間。

1.2.2 觀察組

采用舒適化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法，在經(jīng)口氣管插管前，給予地佐辛5 mg靜脈推注，以每10秒注射20～40 mg的速度靜脈推注丙泊酚2.0 mg/kg;在經(jīng)口氣管插管成后，給予右美托咪定每小時(shí)0.2～1.0 μg/kg的量維持治療，地佐辛每小時(shí)0.15～0.25 μg/kg的量維持治療;可適當(dāng)增加家屬探視，用多種方式鼓勵(lì)患者，給予患者情感支持，針對(duì)每個(gè)患者不同習(xí)慣進(jìn)行護(hù)理;給予患者適當(dāng)按摩，以及皮膚保護(hù)膜和氣管固定等措施，使患者感覺舒適;優(yōu)先給予患者鎮(zhèn)痛，調(diào)整地佐辛用量，通過對(duì)患者進(jìn)行CPOT評(píng)分，使其保持在0～1分之間;在鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上，給予患者鎮(zhèn)靜藥物治療，通過調(diào)整右美托咪定用量，對(duì)患者進(jìn)行RASS評(píng)分，使其保持在-1～0分之間，最終用最小藥物用量使得患者感覺舒適。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察兩組患者呼吸機(jī)使用時(shí)間、EICU住院時(shí)間、不良事件發(fā)生情況和鎮(zhèn)靜藥物用量。不良事件包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）發(fā)生率和譫妄發(fā)生率;使用呼吸機(jī)期間右美托咪定日均用量和總用量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（SPSS 22.0版本）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)于理論頻數(shù)小于5的計(jì)數(shù)資料的比較，采用校正卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)? 果

2.1 兩組患者呼吸機(jī)使用時(shí)間和EICU住院時(shí)間比較

觀察組呼吸機(jī)使用時(shí)間、EICU住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表1。

2.2 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較

觀察組VAP及譫妄發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者鎮(zhèn)靜藥物使用情況比較

觀察組右美托咪定日均用量及總用量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表3。

3 討? 論

EICU患者常病情重，需要進(jìn)行機(jī)械通氣。患者進(jìn)入EICU后，面對(duì)儀器設(shè)備以及各類管道，加上又沒有親人家屬的陪伴，很容易產(chǎn)生焦慮不安等不良情緒影響患者康復(fù)[3]。而不恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜對(duì)患者的臨床療效影響也非常大，甚至增加不良事件的發(fā)生率。EICU中幾乎所有機(jī)械通氣患者都接受鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜劑的持續(xù)輸注[4～6]。鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜劑可能對(duì)患者構(gòu)成潛在威脅，并導(dǎo)致一系列不良后果。特別是當(dāng)這些藥物長時(shí)間大劑量輸注時(shí)，不良反應(yīng)更嚴(yán)重，甚至?xí)够颊叩牟∏閻夯痆7～9]。鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜方案與鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥本身具有相同的藥理作用，它們共同影響患者的預(yù)后。鑒于過度鎮(zhèn)靜的普遍情況，有兩種主要的預(yù)防措施：一種是由護(hù)士實(shí)施的劑量最小化鎮(zhèn)靜方案;另一種是每日喚醒，即每天停用所有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物，直到患者的意識(shí)水平達(dá)到一定水平[10]。

研究表明，每日喚醒可顯著延長EICU患者的慢波睡眠與快速動(dòng)眼睡眠兩種狀態(tài)，減輕患者因鎮(zhèn)靜導(dǎo)致的睡眠障礙，減少睡眠障礙對(duì)EICU患者的不利影響[11]。最重要的一點(diǎn)，每日喚醒可緩解患者對(duì)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的敬畏情緒，從側(cè)面改善患者的心理狀態(tài)。臨床鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的長期大劑量使用顯著增加EICU患者的不良反應(yīng)，如鎮(zhèn)靜劑導(dǎo)致患者昏迷狀態(tài)下易產(chǎn)生幻覺，而EICU患者覺醒閾值降低可顯著減少上述不良反應(yīng)的發(fā)生，因此，每日喚醒在臨床的效果結(jié)論不一[12～14]。

舒適化淺鎮(zhèn)靜理念（eCASH）于2016年提出，是鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜領(lǐng)域的創(chuàng)新理念，其主要目的為盡量減少充分鎮(zhèn)痛前提下的鎮(zhèn)靜藥物劑量，并使EICU患者獲得最大程度的舒適效果[15]。本文觀察組鎮(zhèn)靜藥物使用劑量均低于對(duì)照組，提示實(shí)施舒適化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案可有效降低鎮(zhèn)靜藥物的使用劑量。舒適化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案實(shí)施過程中始終強(qiáng)調(diào)舒適、平靜、配合原則，通過藥物滴定式給藥，在經(jīng)口氣管插管前，給予地佐辛靜脈推注，同時(shí)以丙泊酚靜脈推注;在經(jīng)口氣管插管成功后，給予右美托咪定與地佐辛一定劑量維持治療，盡最大程度保持患者處于淺鎮(zhèn)靜或無鎮(zhèn)靜（僅鎮(zhèn)痛）的狀態(tài)，以便喚醒成功[16～18]。相對(duì)于傳統(tǒng)每日喚醒策略，舒適化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案通過頻繁的監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜程度，評(píng)估和調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量，從而實(shí)現(xiàn)以最小的鎮(zhèn)靜劑量使患者獲得最舒適的鎮(zhèn)靜水平。本研究中，醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行操作時(shí)給予觀察組患者皮膚保護(hù)膜，并每日給予患者按摩以及氣管固定等措施，提升患者住院舒適度，有利于緩解患者不安焦慮等情緒;并通過醫(yī)護(hù)人員和家屬的配合，給予患者鼓勵(lì)和情感上的支持，通過人文關(guān)懷，增加患者安全感，增強(qiáng)患者樹立對(duì)抗病魔的信心，促進(jìn)患者康復(fù)和盡早脫機(jī)[19～21]。因此，觀察組呼吸機(jī)使用時(shí)間、EICU住院時(shí)間少于對(duì)照組，提示舒適化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案指導(dǎo)下的淺鎮(zhèn)靜，可避免鎮(zhèn)靜過度所致的撤機(jī)延遲，有利于醫(yī)護(hù)人員判斷撤機(jī)時(shí)機(jī)，從而縮短機(jī)械通氣時(shí)間及EICU治療時(shí)間。另外，觀察組患者通過給予地佐辛持續(xù)靜脈滴注止痛，使CPOT評(píng)分保持在0～1分之間，在充分止痛的基礎(chǔ)上，通過頻繁地對(duì)患者進(jìn)行RASS評(píng)分，調(diào)整右美托咪定用量，使RASS評(píng)分保持在-1～0分之間，以最小的鎮(zhèn)靜藥物用量增加患者舒適感，患者不良事件發(fā)生率大大降低[22～24]。本研究中觀察組右美托咪定用量低于對(duì)照組，VAP及譫妄發(fā)生率低于對(duì)照組，與文獻(xiàn)報(bào)道相符，表明給予舒適化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案可避免患者發(fā)生深鎮(zhèn)靜，從而減少不良事件的發(fā)生率。

綜上所述，在EICU機(jī)械通氣患者中使用舒適化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法，可以減少鎮(zhèn)靜藥物使用量和降低不良事件發(fā)生，還可以縮短患者住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)，具有較好的臨床應(yīng)用效果。

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