對(duì)175例次機(jī)械通氣患者脫機(jī)的體會(huì)

牟偉峰　董茂萱

【摘要】 目的 分析機(jī)械通氣患者脫機(jī)失敗及成功原因， 提高脫機(jī)成功率。方法 對(duì)152例機(jī)械通氣患者（175例次脫機(jī)）進(jìn)行回顧性調(diào)查分析。結(jié)果 帶機(jī)時(shí)間>3 d 者脫機(jī)成功率87.5%低于帶機(jī)<3 d者98.1%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。男性患者脫機(jī)成功率94.9%與女性患者92.2%比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。合并其他器官疾病者脫機(jī)成功率82.9%低于無(wú)其他器官疾病者96.4%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者脫機(jī)成功率87.0%低于非COPD患者96.7%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 帶機(jī)>3 d成功脫機(jī)患者脫機(jī)總時(shí)間平均（25.54±27.44）h長(zhǎng)于帶機(jī)<3 d成功脫機(jī)患者的（3.92±2.84）h， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 機(jī)械通氣患者脫機(jī)失敗多存在多種因素的共同參與， 如帶機(jī)時(shí)間長(zhǎng)、營(yíng)養(yǎng)不良、多器官功能不全、呼吸肌力量不足、心理因素等， 增加了脫機(jī)的難度， 進(jìn)而出現(xiàn)撤機(jī)困難。

【關(guān)鍵詞】 機(jī)械通氣；呼吸機(jī)；撤機(jī)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.26.067

機(jī)械通氣是重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）中呼吸功能不全患者的基本支持手段， 但同時(shí)機(jī)械通氣可引起一系列并發(fā)癥， 包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、氣胸、呼吸道損傷等， 且機(jī)械通氣費(fèi)用較高， 長(zhǎng)期機(jī)械通氣給患者經(jīng)濟(jì)帶來(lái)負(fù)擔(dān)。所以選擇合適時(shí)機(jī)脫機(jī)是機(jī)械通氣的關(guān)鍵。在現(xiàn)代ICU中， 收治的患者病情重， 年齡大， 基礎(chǔ)疾病多， 這也給機(jī)械通氣的及時(shí)撤離帶來(lái)困難， 往往出現(xiàn)長(zhǎng)期帶機(jī)患者。對(duì)于此類(lèi)患者掌握撤機(jī)時(shí)機(jī)至關(guān)重要。本文對(duì)本院收治的部分患者的撤機(jī)條件進(jìn)行分析， 以求能及時(shí)把握撤機(jī)時(shí)機(jī)， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 觀察本院ICU 2011年4月～2014年12月收住的152例患者， 共脫機(jī)175例次， 其中男81例， 女71例， 年齡24～87歲， 平均年齡53.3歲。

1. 2 呼吸機(jī)撤離條件[1] ①導(dǎo)致呼吸衰竭的誘因和機(jī)械通氣的病因已經(jīng)解決或顯著改善；②氧合指標(biāo)：氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）>200 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 呼氣末正壓（PEEP）

≤5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）， 吸入氧濃度（FiO2）≤0.4， pH≥7.25[COPD患者pH>7.30， 動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）>50 mm Hg，

FiO2<0.35]；③血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定， 平均動(dòng)脈壓≥65 mm Hg， 24 h內(nèi)未使用鎮(zhèn)靜劑；④有自主呼吸的能力。

1. 3 呼吸機(jī)撤離成功及失敗標(biāo)準(zhǔn) 成功標(biāo)準(zhǔn)：在停機(jī)48 h， 患者主觀上無(wú)不適， 無(wú)窘迫呼吸， 循環(huán)穩(wěn)定， 血?dú)夥治鰴z查無(wú)酸中毒加重和低氧血癥的發(fā)生。失敗標(biāo)準(zhǔn)[1]：撤離呼吸機(jī)后48 h出現(xiàn)下列2項(xiàng)或2項(xiàng)以上指標(biāo)認(rèn)定為撤機(jī)失敗并需要再次機(jī)械通氣： ①動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）>50 mm Hg；

②PaO2<60 mm Hg； ③呼吸頻率（RR）>35次/min， 心率（HR）

>135次/min；④極度疲勞， 胸鎖乳突肌過(guò)度運(yùn)動(dòng)；⑤心力衰竭、心律失常和休克；⑥意識(shí)狀態(tài)加重。

1. 4 脫機(jī)總時(shí)間 進(jìn)入脫機(jī)程序至完全拔除氣管插管時(shí)間。

1. 5 觀察指標(biāo) 比較帶機(jī)>3 d及<3 d患者脫機(jī)率， 男性、女性患者脫機(jī)率， 存在除肺部以外其他器官功能不全患者與無(wú)其他器官功能不全患者的脫機(jī)率， COPD患者與非COPD患者脫機(jī)率， 帶機(jī)>3 d患者脫機(jī)時(shí)間與帶機(jī)<3 d患者脫機(jī)時(shí)間。

1. 6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 帶機(jī)時(shí)間>3 d 53例， 脫機(jī)72例次， 成功63例次， 成功率87.5%；帶機(jī)<3 d 99例， 脫機(jī)103例次， 成功101例次， 成功率98.1%。二者脫機(jī)成功率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.02， P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 男性脫機(jī)98例次， 成功93例次， 成功率94.9%；女性脫機(jī)77例次， 成功71例次， 成功率92.2%。二者脫機(jī)成功率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.53 ， P>0.05）。見(jiàn)表2。

2. 3 合并其他器官疾病者28例， 包括心功能不全、慢性腎功能不全、凝血功能不全等， 脫機(jī)35例次， 成功29例次， 成功率82.9%；無(wú)其他器官疾病者124例， 脫機(jī)140例次， 成功135例次， 成功率96.4%。二者脫機(jī)成功率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.75， P<0.05）。見(jiàn)表3。

2. 4 COPD患者45例， 脫機(jī)54例次， 成功47例次， 成功率87.0%；非COPD患者107例， 脫機(jī)121例次， 成功117例次，

成功率96.7%。二者脫機(jī)成功率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.91， P<0.05）。見(jiàn)表4。

2. 5 帶機(jī)>3 d成功脫機(jī)患者脫機(jī)總時(shí)間平均（25.54±27.44）h，

帶機(jī)<3 d成功脫機(jī)患者脫機(jī)總時(shí)間平均（3.92±2.84）h。二者脫機(jī)總時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.87， P<0.05）。

3 討論

機(jī)械通氣是現(xiàn)代ICU中一種普遍的輔助通氣手段， 可分為有創(chuàng)機(jī)械通氣及無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣， 因有創(chuàng)機(jī)械通氣存在一些并發(fā)癥， 故首先采取的通氣方法為無(wú)創(chuàng)輔助通氣， 20世紀(jì)早期的機(jī)械通氣所使用的鐵肺， 該通氣設(shè)備即為無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。但無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣患者條件限制較多， 應(yīng)用范圍較小， 故ICU中有創(chuàng)機(jī)械通氣應(yīng)用較為普遍。但在ICU中， 醫(yī)師應(yīng)用機(jī)械輔助呼吸均為患者呼吸功能不全時(shí)的過(guò)渡手段， 當(dāng)造成患者呼吸功能不全的因素去除后均需盡快進(jìn)入脫機(jī)程序， 盡早恢復(fù)患者自主通氣， 防止或減少機(jī)械通氣并發(fā)癥的發(fā)生。

3. 1 患者進(jìn)入撤機(jī)程序后臟器功能不全影響患者撤機(jī)成功率， 本次35例次合并其他器官功能不全患者脫機(jī)成功29例次， 6例次失敗， 失敗后均出現(xiàn)多重耐藥菌感染， 后致死亡。機(jī)械通氣是ICU中呼吸功能不全患者的基本支持手段， 同時(shí)機(jī)械通氣可減輕心功能不全患者呼吸做功， 降低患者心臟耗氧量， 有利于患者心臟功能恢復(fù)。同時(shí)， 患者心功能不全可影響患者脫機(jī)進(jìn)程[2]。

3. 2 機(jī)械通氣撤離并沒(méi)有生理或臨床指標(biāo)作為界限[2]， 需個(gè)體化對(duì)待， 本次COPD患者血氧飽和度（SpO2）未能全部>95%， 但可維持>90%且咳痰力量恢復(fù)即可考慮撤機(jī)。COPD患者上機(jī)大多因呼吸道感染后痰液堵塞， 且往往伴有低蛋白性營(yíng)養(yǎng)不良， 致使呼吸肌無(wú)力， 咳痰無(wú)力后致呼吸衰竭， 此類(lèi)患者經(jīng)呼吸機(jī)輔助呼吸， 增加營(yíng)養(yǎng)， 并及時(shí)經(jīng)氣管吸痰后， 呼吸肌力量恢復(fù)， 排痰能力恢復(fù)， 即可考慮撤機(jī)。但有觀察表明此類(lèi)患者易出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴(lài)[3]， 導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)， 撤機(jī)困難。本研究COPD患者與非COPD患者脫機(jī)成功率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 即COPD患者脫機(jī)成功率低于非COPD患者。

3. 3 帶機(jī)時(shí)間對(duì)脫機(jī)影響， 患者帶機(jī)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)， 可影響患者營(yíng)養(yǎng)狀況、心理、呼吸肌力量、感染嚴(yán)重程度、多重耐藥雙重感染等情況， 另外， 帶機(jī)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)患者， 長(zhǎng)期臥床， 對(duì)肺部護(hù)理要求較高， 因此類(lèi)患者易出現(xiàn)墜積性肺炎及VAP等情況， 加重患者病情， 影響脫機(jī)， 需加強(qiáng)肺部護(hù)理， 及時(shí)翻身、拍背及無(wú)菌吸痰等。另外， 需積極采取VAP的集束化預(yù)防措施， 降低VAP發(fā)生率[4]。所以綜合因素可致帶機(jī)時(shí)間>3 d患者較帶機(jī)時(shí)間<3 d者脫機(jī)時(shí)間長(zhǎng)（P<0.05）。脫機(jī)成功率前者低于后者（P<0.05）。

3. 4 撤機(jī)后的呼吸道管理至關(guān)重要。本次COPD患者脫機(jī)54例次， 成功撤機(jī)47例次， 成功撤機(jī)患者中其中31例次患者撤機(jī)后痰液均多， 炎癥未完全控制， 期間鼓勵(lì)患者咳嗽， 咳痰， 對(duì)咳痰力量略差患者間斷輔助吸痰， 其中6例次患者序貫使用無(wú)創(chuàng)呼吸肌輔助呼吸， 未再次插管上機(jī)。7例次撤機(jī)失敗患者為撤機(jī)后轉(zhuǎn)回普通病房， 因自身排痰能力差， 呼吸道護(hù)理不足， 導(dǎo)致痰液堵塞， 再次入ICU插管上機(jī)。故良好的清除氣道分泌物能力是脫機(jī)的必備條件， 當(dāng)患者暫時(shí)不具備該條件時(shí)脫機(jī)需認(rèn)真評(píng)估可行性。

3. 5 影響撤機(jī)因素還包括營(yíng)養(yǎng)因素、患者精神心理因素等。機(jī)械通氣患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率>50%[5]， 本觀察撤機(jī)失敗11例次患者中有2例次極度衰弱患者， 上機(jī)前即存在營(yíng)養(yǎng)不良， 且?guī)C(jī)時(shí)間較長(zhǎng)， 期間據(jù)患者能量需求給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液， 患者營(yíng)養(yǎng)仍差（營(yíng)養(yǎng)狀況分級(jí)）， 長(zhǎng)期存在低蛋白血癥。脫機(jī)后患者咳痰能力差， 且肺部炎癥控制困難（均為多重耐藥菌）， 再次上機(jī)后未能再次進(jìn)入脫機(jī)程序。帶機(jī)時(shí)間長(zhǎng)患者對(duì)脫機(jī)存在恐懼心理， 脫機(jī)前向患者交代脫機(jī)步驟及脫機(jī)后可能發(fā)生的不適情況， 增強(qiáng)患者脫機(jī)信心， 消除恐懼心理。本次1例

感染性休克患者帶機(jī)15 d， 期間經(jīng)歷二次手術(shù)， 患者較為恐懼， 脫機(jī)過(guò)程給予及時(shí)鼓勵(lì)， 經(jīng)3 d試脫機(jī)后最終成功脫機(jī)。

綜上所述， 患者存在脫機(jī)指標(biāo)后進(jìn)入脫機(jī)程序， 能否脫機(jī)成功與多因素有關(guān)， ICU醫(yī)師應(yīng)積極避免各項(xiàng)影響脫機(jī)因素， 積極為脫機(jī)成功創(chuàng)造有利條件。

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[收稿日期：2016-08-04]