插管型喉罩預(yù)防原發(fā)性高血壓患者拔管反應(yīng)的效果

李揚(yáng)億+曾景陽+康振明

【摘要】 目的：觀察插管型喉罩預(yù)防原發(fā)性高血壓患者全麻恢復(fù)期氣管拔管反應(yīng)的效果。方法：采用前瞻性、隨機(jī)對照研究設(shè)計(jì)。擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的原發(fā)性高血壓患者104例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為插管型喉罩組（I組）和氣管插管組（T組），每組52例。全麻誘導(dǎo)后，I組患者先置入喉罩，判斷位置準(zhǔn)確后再經(jīng)喉罩插入氣管導(dǎo)管。T組在可視喉鏡下插入氣管導(dǎo)管，術(shù)中吸入七氟醚、靜脈輸入瑞芬太尼0.05～0.15μg/（Kg·min）維持腦電雙頻指數(shù)（BIS）40～60?？p合切口時停止麻醉藥物的使用，I組患者拔出氣管導(dǎo)管。手術(shù)結(jié)束待兩組患者意識恢復(fù)、滿足拔管條件后，拔出喉罩或氣管導(dǎo)管。于患者入手術(shù)室（T0）、I組拔出氣管導(dǎo)管（T1）、手術(shù)結(jié)束拔出喉罩（I組）或氣管導(dǎo)管（T組）即刻（T2）、拔除后5 min（T3）記錄無創(chuàng)平均動脈壓（MAP）、心率（HR），以及兩組患者發(fā)生嗆咳、心動過速和血壓升高的情況，并經(jīng)右頸內(nèi)靜脈采血，監(jiān)測以上各時點(diǎn)血漿皮質(zhì)醇（Cor）水平。結(jié)果：與T0時相比，T組患者M(jìn)AP和HR在T2、T3時均顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），而I組患者變化不顯著，但兩組患者Cor水平在T1、T2、T3時均顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與T組比較，I組患者在T2、T3時MAP、HR和Cor水平較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。I組患者拔管反應(yīng)發(fā)生率（15%）明顯低于T組患者（59%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：插管型喉罩有利于維持原發(fā)性高血壓患者全麻恢復(fù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定，能有效預(yù)防拔管反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】 插管型喉罩； 原發(fā)性高血壓； 拔管反應(yīng)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.34.003 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2017）34-0005-03

Efficacy of Intubating Laryngeal Mask Airway for Preventing Response of Extubation in Patients of Hypertension/LI Yangyi，ZENG Jingyang，KANG Zhenming.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（34）：5-7

【Abstract】 Objective：To evaluate the effect of intubating laryngeal mask airway （ILMA） for preventing response of extubation in patients with hypertension.Method：104 cases of patients with hypertension scheduled for laparoscopic cholecystectomy were randomized into 2 groups（n=52）：intubating laryngeal mask airway group（Group I ） and tracheal intubation group（Group T）.After general anesthesia induction，ILMA was inserted in Group I or tracheal intubation was performed by optical laryngoscope in Group T.Anesthesia was maintained with sevoflurane and TCI of remifentanil 0.05～0.15μg/（kg·min）.When the incision was closed，tracheal intubation was extubated in Group I，sevoflurane and remifentanil were stopped using in all patients.The mean blood pressure （MAP），heart rate （HR） and plasma cortisol were recorded after entering the operating room（T0），extubated tracheal intubation in Group I（T1），immediately and 5 min after removal of ILMA or extubation（T2，T3）.The coughing and restlessness were observed.Result：Compared with the baseline value at T0， the MAP and HR were significantly increased in Group T at T2，T3，the differences were statistically significant （P<0.05），but not changed significantly at T1-T3 in Group I.The concentrations of plasma Cor in both groups were significantly increased at T1-T3.Compared with Group T，the MAP，HR，plasma Cor concentration at T2，T3，and the removal responses were significantly decreased in Group I，the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion：Intubating laryngeal mask airway can effectively prevent the extubation response in hypertension patient during emergence from anesthesia， and maintain the stabely hemodynamics.endprint

【Key words】 Intubating laryngeal mask； Hypertension； Response of extubation

First-authors address：Quanzhou First Hospital Affiliated of Fujian Medical University ， Quanzhou 362000， China

全麻蘇醒期氣管導(dǎo)管的存在及拔除對患者是一種強(qiáng)烈的刺激。原發(fā)性高血壓患者，更容易引發(fā)血流動力學(xué)的劇烈波動，增加圍術(shù)期心腦血管意外及其他并發(fā)癥的發(fā)生。國內(nèi)外許多學(xué)者采用不同藥物或方法來預(yù)防控制高血壓患者的拔管反應(yīng)，取得一定效果，但均存在局限性[1-2]。喉罩用于全身麻醉氣道維持，具有血流動力學(xué)穩(wěn)定、創(chuàng)傷較小、有效減少插管和拔管的副作用等優(yōu)點(diǎn)[3]，已廣泛用于臨床麻醉。本研究擬評價插管型喉罩預(yù)防原發(fā)性高血壓患者拔管反應(yīng)的效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用前瞻性、隨機(jī)對照設(shè)計(jì)，方案已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并簽署知情同意書。擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)的原發(fā)性高血壓患者104例，ASAⅡ～Ⅲ級，年齡37～78歲，體重51～76 kg，隨機(jī)分為插管型喉罩組（I組）和氣管插管組（T組），每組52例。所有患者均診斷為原發(fā)性高血壓，并經(jīng)過心血管內(nèi)科規(guī)則治療，術(shù)前血壓控制在140/90 mm Hg以下；無呼吸系統(tǒng)、肝腎功能異常；口咽部解剖結(jié)構(gòu)正常，頭頸部活動自如，無張口受限（開口度<20 mm），術(shù)前評估未出現(xiàn)困難氣道指征；未服用利血平等耗竭兒茶酚胺類的降壓藥。

1.2 方法

所有患者均未給術(shù)前藥。入手術(shù)室后開放靜脈通路，采用MP80型多功能監(jiān)護(hù)儀（Philips公司，荷蘭）監(jiān)測患者的BP、HR、SPO2、BIS。全麻誘導(dǎo)依次從靜脈注射芬太尼（湖北宜昌人福藥業(yè)股份有限公司，批號：140307）4μg/kg、依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：20150203）0.2 mg/kg、順阿曲庫銨（浙江仙琚制藥有限公司，批號：150402.2）0.15 mg/ kg。誘導(dǎo)后，I組患者置入Fastrach喉罩，判斷位置準(zhǔn)確后再經(jīng)喉罩插入氣管導(dǎo)管，并分別固定。T組患者在可視喉鏡下行氣管插管。術(shù)中吸入七氟醚（上海橫瑞醫(yī)藥有限公司，批號：15031631）、靜脈靶控輸注瑞芬太尼（湖北宜昌人福藥業(yè)股份有限公司，批號：6140501）0.05～0.15 ng/（kg·min），維持BIS值40～60?？p合切口時停止七氟醚及瑞芬太尼的使用，靜脈注射曲馬多100mg，吸凈口腔及氣道內(nèi)的分泌物。I組患者吸痰后拔出氣管導(dǎo)管，繼續(xù)保留喉罩。手術(shù)結(jié)束，待兩組患者意識和肌張力恢復(fù)，呼吸頻率≥12次/min、潮氣量≥7 ml/kg，節(jié)律規(guī)則，PETCO2≤45 mm Hg時，I組患者拔出喉罩，T組患者拔出氣管導(dǎo)管[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于全麻誘導(dǎo)前即刻（T0）、I組拔出氣管導(dǎo)管即刻（T1）、手術(shù)結(jié)束拔出喉罩（I組）或氣管導(dǎo)管（T組）即刻（T2）及拔管后5 min（T3）記錄MAP、HR。兩組患者嗆咳反應(yīng)分級：1級，無嗆咳；2級，輕度嗆咳（一聲）；3級，中度嗆咳（嗆咳持續(xù)時間<30 s）；4級，重度嗆咳（嗆咳持續(xù)時間>30 s）[5]。并經(jīng)右頸內(nèi)靜脈抽血，采用放射免疫法監(jiān)測血漿皮質(zhì)醇水平。MAP、HR升高超過基礎(chǔ)值的20%和/或出現(xiàn)中、重度嗆咳，為發(fā)生拔管反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 12.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況各指標(biāo)比較

試驗(yàn)中無因發(fā)生嚴(yán)重不良事件或違背臨床試驗(yàn)方案而中途退出的病例。兩組患者年齡、體重、性別構(gòu)成比及手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者各時點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)及血漿皮質(zhì)醇水平比較

與T0時相比，T組患者M(jìn)AP和HR在T2、T3時均顯著升高（P<0.01），而I組患者變化不顯著，但兩組患者Cor水平在T1、T2、T3時均升高（P<0.05）；與T組比較， I組患者在T2、T3時MAP、HR和Cor水平較低（P<0.05），見表2。

2.3 兩組拔管反應(yīng)發(fā)生率比較

I組患者拔管時有2例患者發(fā)生高血壓并伴隨中重度嗆咳和心動過速度，有3例患者發(fā)生高血壓伴隨心動過速，另有3例僅僅出現(xiàn)高血壓反應(yīng)，拔管反應(yīng)發(fā)生率為15%。T組患者中21例發(fā)生中重度嗆咳伴隨心動過速和高血壓，7例患者出現(xiàn)心動過速伴隨高血壓，另有3例僅出現(xiàn)血壓升高，拔管反應(yīng)發(fā)生率為60%。T組明顯發(fā)生率高于I組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

全麻蘇醒期氣管導(dǎo)管拔除過程中，吸痰和導(dǎo)管的刺激經(jīng)常引發(fā)患者劇烈嗆咳，導(dǎo)致胸腹內(nèi)壓的急劇增高，不但誘發(fā)氣道痙攣等相關(guān)并發(fā)癥，更增加循環(huán)波動、手術(shù)創(chuàng)面出血及傷口裂開等風(fēng)險[6]。因此如何維持蘇醒期患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少拔管反應(yīng)是麻醉醫(yī)師在臨床工作中常常遇到并亟待解決的問題。目前常用一些藥物（利多卡因乳膏、阿片類藥物、血管活性藥）和方法（麻醉誘導(dǎo)期使用喉部表麻、使用喉罩、深麻醉下拔管）來減輕患者的拔管反應(yīng)，但均存在一定的風(fēng)險及不足。例如，徐四七等[1]通過持續(xù)靜脈靶控輸注瑞芬太尼來降低拔管反應(yīng)，但超短效的瑞芬太尼在停藥后會出現(xiàn)痛覺過敏的現(xiàn)象，對疼痛刺激較重的手術(shù)尤為不利[7]。國外學(xué)者在深麻醉下拔管，出現(xiàn)心血管及呼吸抑制、呼吸道梗阻等并發(fā)癥[2]。王建光等[8]研究表明Supreme喉罩置入對高血壓病老年患者血流動力學(xué)指標(biāo)影響程度較小，插管反應(yīng)和拔管反應(yīng)發(fā)生率低。但對于腹腔鏡手術(shù)，氣腹后腹內(nèi)壓增高，胃內(nèi)容物返流的可能性加大，使用普通喉罩存在對位不良、返流誤吸的潛在風(fēng)險。endprint

Fastrach喉罩是一種氣管插管型喉罩，臨床上多用于困難氣道的引導(dǎo)插管，還能避免氣管插管過程中喉鏡暴露聲門時對咽喉部的強(qiáng)烈刺激[9-10]。有研究將氣管插管型喉罩用于老年冠心病患者非心臟手術(shù)氣道管理，可避免全麻恢復(fù)期氣管拔管反應(yīng)，有助于提高麻醉質(zhì)量[11]。本研究采用Fastrach喉罩，實(shí)現(xiàn)氣管導(dǎo)管和喉罩的雙重封堵，可以防止漏氣及胃內(nèi)容物返流，提高麻醉安全性。更重要的是在麻醉恢復(fù)期初始，患者仍處于深麻醉狀態(tài)下先行吸痰、拔除氣管導(dǎo)管，可以大大減少吸痰管及氣管導(dǎo)管對氣管粘膜的刺激。同時保留喉罩，繼續(xù)給予機(jī)械通氣直到患者蘇醒、自主呼吸恢復(fù)，能減少呼吸道梗阻等并發(fā)癥，使蘇醒過程更加平順。本研究中I組患者在拔出氣管導(dǎo)管及術(shù)畢拔除喉罩的過程中，高血壓及心動過速的發(fā)生率明顯低于T組。由此可見插管型喉罩在減少拔管反應(yīng)、維持全麻患者血流動力學(xué)穩(wěn)定中作用較為顯著。

皮質(zhì)醇作為創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)中惟一的抑制性反饋調(diào)節(jié)因子，是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的一個較敏感的指標(biāo)[12]。本研究中，T1～T3幾個時間點(diǎn)I組皮質(zhì)醇升高幅度明顯比T組小，說明ILMA對患者造成的應(yīng)激反應(yīng)較輕。

本研究中I組患者仍有2例出現(xiàn)重度嗆咳，可能與患者嗜煙、術(shù)前未禁煙，分泌物較多刺激咽喉部所致。另外，I組患者中發(fā)生循環(huán)波動者，可能與術(shù)后疼痛及Fastrach喉罩質(zhì)地較硬，拔除喉罩后喉嚨疼痛有關(guān)?？赏ㄟ^超前鎮(zhèn)痛以及涂抹利多卡因凝膠，或者采用其它材質(zhì)的插管型喉罩（例如air-Q喉罩）以提高患者的舒適度。

綜上所述，采用插管型喉罩用于高血壓患者的氣道管理，可降低全麻恢復(fù)期的氣管拔管反應(yīng)，循環(huán)更穩(wěn)定。

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