低位和超低位直腸癌保肛手術(shù)的現(xiàn)狀及進展

李堅，彭吒 綜述，何剪太 審校

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 肝膽腸外科，湖南 長沙 410008）

直腸癌是我國常見的胃腸道惡性腫瘤之一，其中低位、超低位直腸癌占全部直腸癌的70.0%～80.0%[1]。臨床上，通常將腫瘤下緣距肛緣5～8 cm的直腸癌稱為低位直腸癌，而距離肛緣5 cm以下的直腸癌則稱為超低位直腸癌[2]。自從1908年MILES首次提出腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（abdominoperineal resection，APR）后，迅速成為低位、超低位直腸癌根治的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[3]。根據(jù)MILES的觀點，低位、超低位直腸癌不存在保肛可能。但是隨著對直腸癌生物學(xué)規(guī)律的深入研究，越來越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)低位、超低位直腸癌仍有保肛可能，而外科技術(shù)的發(fā)展及器械的改進，為此類直腸癌實現(xiàn)保肛提供了更多機會。本文就低位、超低位直腸癌保肛的理論、術(shù)式及原則做一歸納總結(jié)。

1 低位、超低位直腸癌保肛的理論基礎(chǔ)

早期認(rèn)為直腸癌向腫瘤遠端浸潤在4 cm左右，提出腫瘤遠端切除距離腫瘤至少為5 cm，才能保證腫瘤下端切緣陰性[4]。但是越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤向遠端腸壁浸潤極少超過2 cm，遠端切除距離＞2 cm即可保證良好的腫瘤學(xué)預(yù)后[5]。“2 cm規(guī)則”的出現(xiàn)大大拓展了低位、超低位直腸癌的保肛范圍。最近的一項文獻分析甚至認(rèn)為借助術(shù)中冰凍切片排除遠端切緣陽性后，遠端切除距離＜2 cm與＞2 cm并不會影響腫瘤學(xué)預(yù)后，甚至5 mm的遠切緣距離也是安全的[6]。

MILES還認(rèn)為，低位直腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移存在向上、側(cè)方和向下3個方向。為了達到根治性切除，必須廣泛切除全部直腸、肛提肌、肛門括約肌、肛周皮膚及周圍脂肪組織。但是隨后進一步研究發(fā)現(xiàn)低位直腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移仍然是以沿著直腸上血管向上轉(zhuǎn)移為主，其次為沿著直腸中血管向髂內(nèi)血管周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，只有當(dāng)向上轉(zhuǎn)移通路阻塞時才會出現(xiàn)向下轉(zhuǎn)移[7]。GRINNELL等[7]觀察的75例標(biāo)本中，62例行腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)，其中僅有1例標(biāo)本發(fā)現(xiàn)有腫瘤下方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這例患者同時伴有上方淋巴通路阻塞。因此，理論上，低位直腸癌的根治性切除僅需清掃上方和側(cè)方淋巴結(jié)，不需過度清掃腫瘤下方淋巴組織。事實上，行全直腸系膜切除、清掃直腸上血管、腸系膜下血管區(qū)域淋巴結(jié)已經(jīng)成為共識，但是對于是否常規(guī)清掃側(cè)方淋巴結(jié)，目前仍有較大爭議。根據(jù)日本大腸癌分類標(biāo)準(zhǔn)，側(cè)方淋巴結(jié)是指沿著髂內(nèi)血管、髂總血管和閉孔神經(jīng)分布的淋巴結(jié)[8]。研究發(fā)現(xiàn)，低位直腸癌出現(xiàn)側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機會是11.3%～40.3%[9-14]，其中單純側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而不伴有上方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者并不少見[15-16]。日本是較早開展側(cè)方淋巴結(jié)清掃的國家，多項研究證實側(cè)方淋巴結(jié)清掃可顯著降低局部復(fù)發(fā)率和延長患者生存期，日本大腸癌研究會已經(jīng)推薦將側(cè)方淋巴結(jié)清掃作為低位直腸癌根治的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，同時為了改變側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)后嚴(yán)重的性功能和泌尿功能障礙發(fā)生率高的局面，日本也已經(jīng)積極開展保留自主神經(jīng)的側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)，效果良好。最近，F(xiàn)UJITA等[17]發(fā)布了一項日本隨機對照研究（JCOG0212）的長期預(yù)后報告，該研究比較了對術(shù)前評估側(cè)方淋巴結(jié)陰性的低位直腸癌患者行預(yù)防性側(cè)方淋巴結(jié)清掃的利弊，發(fā)現(xiàn)盡管側(cè)方淋巴結(jié)清掃手術(shù)時間更長、出血更多，但是3或4級并發(fā)癥的發(fā)生率與不行側(cè)方淋巴結(jié)清掃手術(shù)組無顯著差別，而且發(fā)現(xiàn)即使術(shù)前評估淋巴結(jié)陰性，術(shù)后病理也證實有7.0%的陽性率。側(cè)方淋巴結(jié)陽性患者行側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)后5年生存率可達到45.1%。但是在歐美等西方國家，由于新輔助放化療的廣泛開展，已經(jīng)基本拋棄了側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)[18]，主要涉及以下幾個原因：①側(cè)方淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移往往是全身系統(tǒng)性轉(zhuǎn)移的一部分，預(yù)后差，側(cè)方淋巴結(jié)清掃并不會降低局部復(fù)發(fā)率，延長生存期[19-20]；②側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，尤其是術(shù)后容易出現(xiàn)性功能障和泌尿功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[21]；③隨著術(shù)前新輔助放化療廣泛開展，其作用不亞于側(cè)方淋巴結(jié)清掃[22]。盡管關(guān)于側(cè)方淋巴結(jié)清掃的爭論仍將持續(xù)，但是對于低位直腸癌淋巴引流規(guī)律的再認(rèn)識為保肛手術(shù)提供了重大理論依據(jù)。

2 低位、超低位直腸癌保肛的技術(shù)基礎(chǔ)

2.1 全直腸系膜切除術(shù)

HEALD于1982年首次提出全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）的概念，是直腸癌治療的里程碑事件[23]。其理論基礎(chǔ)是盆腔筋膜臟層和壁層之間存在一個外科平面，直腸癌浸潤通常局限于此范圍內(nèi)，這一平面為腫瘤的完整切除設(shè)定了范圍[19]。其要求在盆筋膜臟壁兩層之間銳性解剖，保證盆筋膜臟層（直腸固有筋膜）的完整性，盡可能銳性游離直腸系膜，連同腫瘤遠側(cè)系膜整塊切除。技術(shù)上要求腸壁遠切緣距離腫瘤≥2 cm，直腸系膜遠切緣距離腫瘤≥5 cm或切除全直腸系膜。通過在骶前間隙的銳性解剖及離斷骶骨直腸韌帶，直腸牽拉后還可以增加3～5 cm的距離[24]，這使得部分術(shù)前評估無法保肛的部分患者也可以實現(xiàn)保肛。HEALD和RYALL于1986年報道了115例根治性切除術(shù)患者，手術(shù)遵循全直腸系膜切除原則，僅有3例出現(xiàn)盆腔局部復(fù)發(fā)[25]。實踐證明，遵循TME原則能夠顯著降低低位直腸癌的局部復(fù)發(fā)率，提高保肛手術(shù)成功率及術(shù)后5年生存率，強調(diào)在正確的層面進行解剖，有利于最大限度保持術(shù)后泌尿生殖系統(tǒng)功能。這一理論的提出迅速為各國外科學(xué)家所接受，并成為直腸癌治療必須遵循的基本原則。評價的TME操作的質(zhì)量有兩個指標(biāo)：一是切面必須光滑完整，避免腫瘤殘留；二是保證環(huán)周切緣陰性。環(huán)周切緣（circumferential resection margin，CRM），為腫瘤浸潤最深處與直腸系膜切除邊界間的最短距離。當(dāng)該距離＜1 mm時被定義為環(huán)周切緣陽性。陽性是直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的獨立預(yù)后因素，是評價能否達到R0切除的重要指標(biāo)。由于磁共振對于盆腔軟組織具有良好的分辨率，用于術(shù)前評估環(huán)周切緣狀況，準(zhǔn)確率可達到88.0%[26]，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南已經(jīng)推薦盆腔磁共振作為直腸癌術(shù)前常規(guī)檢查。對于術(shù)前評估環(huán)周切緣陽性的低位、超低位直腸癌患者，通過新輔助放化療，使腫瘤縮小或降期后仍有機會行保肛治療。由于磁共振評估CRM存在假陰性可能，術(shù)者在手術(shù)操作中仍應(yīng)借助術(shù)中所見或術(shù)中快速冰凍切片行環(huán)周切緣狀態(tài)的評估。如果發(fā)現(xiàn)CRM陽性，則應(yīng)及時擴大手術(shù)切除范圍，避免腫瘤殘留。

2.2 保留盆腔自主神經(jīng)技術(shù)

盆腔自主神經(jīng)包括上腹下叢、腹下神經(jīng)、盆內(nèi)臟神經(jīng)、盆腔神經(jīng)叢及盆腔神經(jīng)叢傳出神經(jīng)的分支，是由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)纖維共同構(gòu)成的混合神經(jīng)叢。交感神經(jīng)纖維起源于胸12至腰2的交感神經(jīng)節(jié)，繞行腸系膜下動脈根部，在腹主動脈前形成上腹下叢，然后在腹主動脈分叉處形成左、右腹下神經(jīng)，沿骨盆壁和髂內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)進入盆腔神經(jīng)叢的后上角。副交感神經(jīng)起源于骶2至骶4的內(nèi)臟傳入纖維，發(fā)自相應(yīng)骶孔并經(jīng)骶前孔進入盆腔神經(jīng)叢下角，稱盆內(nèi)臟神經(jīng)；腹下神經(jīng)、盆內(nèi)臟神經(jīng)構(gòu)成盆腔神經(jīng)叢，位于腹膜反折下直腸兩側(cè)，發(fā)出分支以支配男性和女性的盆腔泌尿生殖器官。盆腔神經(jīng)叢位于盆底，由于骨盆深部空間狹小，對于盆腔神經(jīng)叢的保護技術(shù)要求高。位于盆底的直腸腫瘤導(dǎo)致局部空間進一步縮小，而腫瘤的生長往往導(dǎo)致局部組織結(jié)構(gòu)不清，更加增加了保留盆腔自主神經(jīng)的難度。腹下神經(jīng)主司射精功能，而盆內(nèi)臟神經(jīng)主司勃起和排尿功能，一旦損傷，將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。為了保護盆神經(jīng)叢，始終強調(diào)在正確的層面進行解剖，在保證直腸固有筋膜完整的前提下，盡量靠近直腸系膜側(cè)游離直腸。盆神經(jīng)叢位于髂內(nèi)動脈前內(nèi)側(cè)的盆壁，呈棱形篩網(wǎng)狀環(huán)繞直腸壺腹的雙側(cè)方。并發(fā)出支配直腸的自主神經(jīng)走行于側(cè)韌帶中。直腸中動脈可穿過盆叢參與構(gòu)成側(cè)韌帶。由于中國人的直腸中動脈相對較細，甚至缺如，在處理直腸側(cè)韌帶時，盡量使用超聲刀在直腸壁外側(cè)1或2 cm處銳性離斷，避免鉗夾損傷盆神經(jīng)叢。保留盆腔自主神經(jīng)技術(shù)（pelvic autonomic nerve preservation，PANP）與傳統(tǒng)手術(shù)相比，對排尿和性功能的影響程度顯著降低，患者生活質(zhì)量明顯提高，而局部復(fù)發(fā)率及長期存活率差異并無統(tǒng)計學(xué)意義[27]。

2.3 對正常控便生理機制的深入研究

直腸是長約12～15 cm的肌性管道，遠端與肛管相連，有儲存糞便的作用，腸壁上分布有神經(jīng)末梢和感受器，可以感受直腸機械牽張刺激。外括約肌、內(nèi)括約肌和恥骨直腸肌是控制排便的機械屏障。直腸在正常情況下沒有糞便。當(dāng)近端結(jié)腸收縮，將糞便推送至直腸引起擴張，位于腸壁上的神經(jīng)末梢和機械感受器受到刺激，人體即會感覺便意并引起排便反射，使肛門內(nèi)括約肌和外括約肌舒張，觸發(fā)排便。如果便意來的不恰當(dāng)，機體也可通過自主收縮外括約肌使得排便排氣完全停止。根據(jù)CASTON研究，在直腸壁與內(nèi)外括約肌之間存在直腸反射弧，其感受器和輸入纖維在直腸上部較少，越往下分布越多。直腸全部切除后，直腸壁與括約肌間的反射弧被破壞，導(dǎo)致手術(shù)后缺乏直腸感覺（便意）。待糞便流出肛門與皮膚接觸后才引起肛門括約肌隨意收縮，即部分性失禁。因此，CASTON認(rèn)為保留直腸下段3或4 cm是保持正常排便控制的重要條件[28]。在手術(shù)過程中，盡量保留部分直腸有助于實現(xiàn)術(shù)后良好的控便功能。超低位直腸癌為了達到根治性切除的要求，需要切除幾乎全部的直腸，然后將直徑小的結(jié)腸拖入盆腔進行吻合，部分極低位直腸癌為了獲得陰性切緣，甚至需要切除部分或全部內(nèi)括約肌。研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)括約肌在肛門靜息壓力的維持中發(fā)揮50.0%～85.0%的作用[29]。毫無疑問，由于新直腸儲存能力下降和肛門括約肌功能減退，患者術(shù)后往往發(fā)生控便功能障礙，表現(xiàn)為污糞、大便次數(shù)增多，排便緊迫、甚至肛門失禁。但是進一步研究發(fā)現(xiàn)，在施行了經(jīng)肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)（intersphincteric resection，ISR）的患者中，肛門靜息壓力在術(shù)后3個月內(nèi)顯著下降，隨后逐漸恢復(fù)，至術(shù)后第12個月左右，基本恢復(fù)至正常水平。而與肛門外括約肌密切相關(guān)的最大擠注壓力在ISR術(shù)后也會立即顯著下降，并于3個月內(nèi)基本恢復(fù)正常[29]。而隨著時間的推移，新直腸的儲便功能也會出現(xiàn)一定程度的代償。因此，對于大多數(shù)患者而言，功能障礙是一個暫時的過程，而非永久性損害。

2.4 新型外科器械和設(shè)備的使用提高了超低位保肛的成功率

由于骨盆呈漏斗形，越靠近肛門，空間越狹小，尤其是肥胖及男性患者，在盆底行手工吻合極其困難，這也是制約低位、超低位直腸癌行保肛手術(shù)的重要原因。隨著吻合器在低位超低位直腸癌術(shù)中的廣泛應(yīng)用，尤其是雙吻合技術(shù)的推廣，使得在盆底完成腸道重建變得更易實現(xiàn)。其優(yōu)點在于遠端腸管一次性閉合減少了荷包縫合時腸壁的皺褶和重疊，改善了吻合口的張力和血運，預(yù)防可能引起吻合口瘺的潛在因素，且雙吻合后其吻合口牢固光滑，血供良好，易于愈合，縮短了手術(shù)時間。在TME的基礎(chǔ)上運用雙吻合器是低位直腸癌保肛手術(shù)的一大進展，進一步降低了腫瘤的復(fù)發(fā)率[30]。自1990年起，腹腔鏡開始應(yīng)用于直腸癌的治療，多項研究已經(jīng)證實了腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的腫瘤學(xué)安全性，其具有術(shù)中出血更少，術(shù)后恢復(fù)更快的優(yōu)點，腹腔鏡在盆底可獲得清晰、放大的圖像，有利于對盆底的正確解剖及內(nèi)臟神經(jīng)的保護。近年來，達芬奇（DaVinci）機器人外科手術(shù)系統(tǒng)延伸了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)理念，具有切口小、三維術(shù)野清晰、出血少、切口感染率低、術(shù)后腸粘連輕和腸梗阻發(fā)生率低等優(yōu)點，目前，在國內(nèi)的部分大型醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)引入了達芬奇手術(shù)系統(tǒng)，并用于低位超低位直腸癌的治療，顯示效果良好。西南醫(yī)院報道了達芬奇機器人治療超低位直腸癌的85例患者，保肛成功率為61.0%，優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)[31]。

3 低位、超低位直腸癌保肛手術(shù)的術(shù)式選擇

低位、超低位直腸癌保肛術(shù)式呈現(xiàn)多樣化，本文對目前主流保肛術(shù)式做一歸納總結(jié)。

3.1 經(jīng)肛門局部切除術(shù)

經(jīng)肛門局部切除術(shù)（transanal local excision，TAE）適用于較大息肉、局灶癌變或早期直腸癌且距離肛緣較近的腫瘤的治療。根據(jù)2015 NCCN指南，距離肛緣8 cm以內(nèi)，占據(jù)腸周＜30.0%，最大直徑＜3 cm，T1期和分化好的腫瘤可行局部切除術(shù)[32]。局部切除術(shù)手術(shù)操作簡單，不涉及盆腔解剖，避免損傷盆腔自主神經(jīng)，避免了吻合口瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。但是即使是T1期直腸癌，如果腫瘤侵犯黏膜下層，患者仍然存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，且風(fēng)險程度與腫瘤浸潤深度密切相關(guān)。KITAJIMA等[33]研究發(fā)現(xiàn)，如果腫瘤浸潤黏膜下層超過3 mm，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達到20.0%～25.0%。故單純經(jīng)肛門局部切除術(shù)由于無法行區(qū)域淋巴結(jié)清掃而有淋巴結(jié)殘留的可能，術(shù)者需嚴(yán)格把握手術(shù)指征。超聲內(nèi)鏡對早期直腸癌的浸潤深度分辨率較高，可用于篩選病例。1988年，BUESS等[34]開始采用經(jīng)肛內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)（transanalendoscopic microsurgery，TEM）治療較大的無蒂腺瘤和早期直腸癌，尤其是距離肛緣較遠而傳統(tǒng)經(jīng)肛門局部切除術(shù)（transanal excision，TAE）無法處理的病灶。TEM是通過特制的直腸鏡充氣擴張腸道后，置入可獲得立體圖像的內(nèi)鏡，在直視下切除病灶和縫合腸壁缺損。它可以全層切除病灶并保持腫瘤完整，獲得恰當(dāng)?shù)年幮郧芯墸哂袆?chuàng)傷小，恢復(fù)快的優(yōu)點。

3.2 拖出式手術(shù)

1939年，由BABOCK首次提出，后經(jīng)BACON進行了改進，用于距離肛緣7～12 cm范圍內(nèi)直腸癌的治療[35]。首先在腹腔充分游離直腸，后方至尾骨，兩側(cè)至肛提肌、前方至前列腺或直腸陰道水平。再經(jīng)肛門拖出直腸，切除足夠腸段后將近端結(jié)腸在肛門外保留約7 cm的長度，縫合腸壁與肛緣皮膚，待結(jié)腸與肛管愈合牢固后，二期手術(shù)切除肛門外多余腸段。實踐證實在圍手術(shù)期并發(fā)癥、術(shù)后生存率及局部復(fù)發(fā)率方面，拖出式手術(shù)與MILES術(shù)相近，且術(shù)后肛門功能良好，避免了永久性結(jié)腸造口的困擾[36]。脫出式手術(shù)不存在吻合口，理論上無吻合口瘺的風(fēng)險。但是由于需游離大段結(jié)腸，近端結(jié)腸在盆腔內(nèi)走行距離長，需仔細判斷腸壁血運情況，否則有出現(xiàn)腸壁壞死的風(fēng)險。另外患者術(shù)后可能出現(xiàn)腸管回縮、肛門狹窄以及外露腸管分泌腸液導(dǎo)致局部感染、肛門不適等并發(fā)癥。

3.3 低位直腸腫瘤切除術(shù)

20世紀(jì)70年代開始，MASON報道了一種通過后會陰途徑局部切除早期低位直腸癌或絨毛狀腺瘤的術(shù)式[37]。我國朝陽醫(yī)院普外科也報道了聯(lián)合腹腔鏡技術(shù)及后會陰途徑切除低位直腸癌[38]。該術(shù)式通過后會陰入路處理距離齒狀線2～5 cm范圍內(nèi)的直腸癌，把盆腔深部操作變成直視下、表淺手術(shù)，尤其有利于處理腫瘤下方的腸管。報道中13例患者均實現(xiàn)了R0切除，無1例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，患者術(shù)后肛門功能良好。但是由于術(shù)中需要變換體位進行操作，過程稍顯繁瑣且增加了手術(shù)時間，另外會陰部靠近肛門，容易出現(xiàn)傷口感染。

3.4 結(jié)腸肛管吻合術(shù)

1972年P(guān)ARK首次提出了結(jié)腸肛管吻合術(shù)（PARK術(shù)），適用于齒狀線上方2 cm處的腫瘤[39]。該術(shù)式要求經(jīng)腹部游離全部直腸至肛管直腸環(huán)，在腫瘤下方切斷直腸后取出標(biāo)本，然后經(jīng)肛門去除齒狀線上方殘余直腸黏膜，將近端結(jié)腸與齒狀線行間斷縫合。由于保留了完整的肛管直腸環(huán)，患者的控便功能基本正常。PARKS等[40]于1982年報道了79例行該手術(shù)的患者，其中8例患者術(shù)后形成了盆腔膿腫，70例患者術(shù)后評價了腸道功能，其中39例腸道功能基本正常，30例患者大便次數(shù)稍多，每天約3或4次，僅有1例患者出現(xiàn)了大便失禁，有6例患者術(shù)后出現(xiàn)了盆腔復(fù)發(fā)，32例患者中有21例存活超過3年，19例患者中有12存活超過5年，顯示出與腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)相當(dāng)?shù)男Ч?。由于腹腔鏡技術(shù)在直腸癌根治術(shù)中的廣泛應(yīng)用，在一些大的醫(yī)療中心，已經(jīng)開始實施腹腔鏡輔助PARK術(shù)。李堅等[41]報道了其團隊于2006年9月-2010年12月實行了腹腔鏡輔助PARK術(shù)20例，手術(shù)可以經(jīng)肛門取出腫瘤，避免了腹部擴大傷口，減少創(chuàng)傷，有利于美觀，手術(shù)效果良好，術(shù)后控便功能滿意。

3.5 直腸低位前切除術(shù)

直腸低位前切除術(shù)（low anterior resection，LAR）符合生理要求，為直腸切除術(shù)中保持排便功能效果最好的術(shù)式[30]。這種術(shù)式要求滿足一定標(biāo)準(zhǔn)：直腸應(yīng)從骶骨前間隙完全游離，兩側(cè)分離含有直腸中動脈在內(nèi)的側(cè)韌帶，結(jié)腸應(yīng)與骨盆內(nèi)殘留直腸吻合。根據(jù)其吻合口的位置，在腹膜反折以下的稱為低位前切除術(shù)，在肛提肌上緣與齒狀線之間則稱為超低位前切除術(shù)（超LAR）[42]。現(xiàn)階段隨著管型吻合器和切割閉合器的廣泛使用，低位腸段的吻合難度大大降低，且操作更為簡單省時，僅需保留2 cm的直腸末段即可完成吻合。吻合口在肛管直腸環(huán)上方，保留了直腸黏膜的排便神經(jīng)反射和完整的肛管直腸環(huán)，術(shù)后患者均能保持接近正常的肛門排便、排氣功能，被認(rèn)為是目前比較理想的中低位直腸癌根治保肛術(shù)式。

3.6 經(jīng)肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)

如果腫瘤臨近齒狀線，即使游離全部直腸，也無法保證遠端2 cm的安全距離。在腫瘤未侵犯肛提肌和外括約肌的前提下，可經(jīng)肛門切除部分或全部內(nèi)括約肌，行結(jié)腸肛管吻合，即ISR術(shù)。手術(shù)通常分為兩組：腹部組按TME原則高位處理腸系膜下血管，游離全部直腸；會陰組則根據(jù)腫瘤位置決定肛門內(nèi)括約肌切除范圍，分為完全切除內(nèi)括約?。ㄔ诶s肌間溝切除），次全切除內(nèi)括約?。ㄔ邶X狀線和括約肌間溝之間切除）和部分切除內(nèi)括約肌（在齒狀線切除），與之對應(yīng)的，ISR通常分為完全ISR、次全ISR和部分ISR，然后通過結(jié)腸肛管手工吻合重建腸道連續(xù)性。ISR的出現(xiàn)，使得直腸癌保肛治療不再受制于腫瘤與肛緣的距離，部分極低位置直腸癌仍然有保肛的機會。ISR手術(shù)由于犧牲了部分或全部內(nèi)括約肌，部分患者術(shù)后仍然可能面臨嚴(yán)重肛門失禁的風(fēng)險。DENOST發(fā)現(xiàn)ISR術(shù)后，50.0%的患者控便功能良好，39.0%有輕微的大便失禁，11.0%出現(xiàn)了嚴(yán)重的大便失禁[43]。因此，有學(xué)者認(rèn)為術(shù)前需充分評估患者肛門功能狀態(tài)。對于術(shù)前即存在肛門括約肌功能不良或肛門失禁患者，應(yīng)列為手術(shù)禁忌。由于吻合口位置低，近端結(jié)腸游離后在盆腔內(nèi)行程長，吻合口愈合不良及裂開是術(shù)后主要的并發(fā)癥，會繼發(fā)腹盆腔感染和吻合口狹窄等，同時影響肛門功能，所以對于ISR手術(shù)，推薦預(yù)防性造口[44]。

4 低位直腸癌保肛手術(shù)應(yīng)遵循的基本原則

盡管低位、超低位直腸癌保肛術(shù)式多樣，直腸癌患者的保肛治療是一個復(fù)雜的議題，需綜合考慮以下因素：腫瘤特性、患者年齡、機體體質(zhì)、病患心理以及外科醫(yī)師的經(jīng)驗[45]。切忌為了提高保肛率而盲目實行保肛手術(shù)。對于超低位直腸癌的保肛治療，需遵循相關(guān)原則。

4.1 根治原則

惡性腫瘤的根治原則始終應(yīng)放在第1位，完整切除腫瘤及引流區(qū)域的淋巴組織，保證遠切緣及CRM陰性是降低局部復(fù)發(fā)率，延長生存期的根本保證。

4.2 無瘤原則

腫瘤細胞的種植是復(fù)發(fā)的重要原因，在手術(shù)操作過程中，腫瘤細胞可能隨著術(shù)者的雙手、器械的沾染而種植在其他區(qū)域，脫落的腫瘤細胞可以在遠端腸管種植。故手術(shù)人員應(yīng)盡量避免直接接觸、擠壓瘤體，可以采用蒸餾水或化療藥物沖洗遠端腸管，減少種植機會。

4.3 重視術(shù)前評估腫瘤分化狀態(tài)及分期

對于低分化或未分化腺癌，惡性程度高，極容易出現(xiàn)CRM陽性及向腫瘤下方擴散轉(zhuǎn)移，故優(yōu)先考慮APR術(shù)。術(shù)前綜合直腸指檢、影像學(xué)資料等檢查進行術(shù)前分期，對于T3、T4期或N+直腸癌，CRM陽性率高，術(shù)后易出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，最新版的NCCN指南已經(jīng)將其列為常規(guī)需行新輔助治療的情況。郁保銘等[46]報道了192例T3、T4期距肛緣＜6 cm的低位直腸癌患者中，經(jīng)術(shù)前化放療后，77.1%達到病理降期。175例施行了根治性切除術(shù)，166例完成保肛手術(shù)；結(jié)果單純局部復(fù)發(fā)率為3.6%，遠處轉(zhuǎn)移率為8.9%，總復(fù)發(fā)率為12.5%，3年總生存率為92.6%。3年無病生存率為86.6%，總療效令人滿意。盡管新輔助治療在縮小腫瘤、使腫瘤降期及提高保肛率方面的作用毋庸置疑，但是也應(yīng)該看到，新輔助治療，尤其是放療，可使得局部血管變性，誘發(fā)慢性炎癥反應(yīng)，影響吻合口的愈合[47]。因此，對于已行新輔助治療的患者，推薦預(yù)防性造口，對預(yù)防吻合口瘺有積極作用[48]。

4.4 重視術(shù)前肛門功能狀態(tài)的評估

保肛手術(shù)的目的是盡量保留患者正?？乇愎δ?，而不是僅僅保留肛門形態(tài)，盡管已經(jīng)有大量的文獻研究報道了低位超低位直腸癌保肛治療后肛門功能狀態(tài)令人滿意，但是仍有部分患者術(shù)后面臨嚴(yán)重的肛門失禁。而術(shù)前肛門功能狀態(tài)是預(yù)測術(shù)后控便能力的重要指標(biāo)，應(yīng)該重視術(shù)前肛門功能狀態(tài)的評估。可綜合運用直腸指檢、直腸肛管測壓、肛門電生理測試評估肛門功能。

4.5 相關(guān)實行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)的絕對指征

①腫瘤侵犯肛門外括約肌或肛提??；②術(shù)前評估患者CRM陽性且對新輔助治療反應(yīng)差；③無法獲得遠端切緣陰性狀態(tài)；④患者原有排便控制功能不全。

綜上所述，低位、超低位直腸癌的手術(shù)治療方法多樣，通過聯(lián)合新輔助治療及術(shù)后輔助治療，能夠極大的提高保肛率及治療效果，但是仍應(yīng)遵守直腸癌治療的基本原則，實現(xiàn)腫瘤根治與保留功能相統(tǒng)一，實現(xiàn)患者利益最大化。

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