回顧性分析硬性耳內(nèi)鏡下取耵聹110例

廖光美，柴向華，張淑賢

（廣東省東莞市南城醫(yī)院 耳鼻喉科，廣東 東莞 523000）

在外耳道內(nèi)耵聹聚積過(guò)多，形成較硬的團(tuán)塊，阻塞于外耳道內(nèi)，稱(chēng)為耵聹栓塞[1]，取出耵聹最常見(jiàn)的方法有耵聹鉤取出法、外耳道沖洗法等。硬性耳內(nèi)鏡在耵聹取出中的應(yīng)用，目前文獻(xiàn)報(bào)道很少?；仡櫺苑治鰱|莞市南城醫(yī)院耳鼻喉科2015年3月-2017年3月耵聹栓塞患者110例，均在硬性耳內(nèi)鏡下能夠有效并安全的將耵聹取出?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

耵聹栓塞患者共110例。其中，男62例，女48例，年齡3～62歲。油性耵聹31例，干性耵聹79例，其中緊貼鼓膜的耵聹23例。

1.2 方法

1.2.1 癥狀、檢查及診斷 耵聹未完全堵塞外耳道者，多無(wú)明顯癥狀，其中兒童患者多為家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)耵聹，要求取出。耵聹完全堵塞外耳道時(shí)出現(xiàn)聽(tīng)力下降、耳悶塞感、耳痛、耳鳴、咳嗽和頭痛等癥狀。所有患者先行電耳鏡檢查，發(fā)現(xiàn)耵聹后，行硬質(zhì)視頻耳內(nèi)鏡檢查并將耵聹取出。

1.2.2 耵聹取出術(shù) 耵聹栓塞患者取側(cè)臥位，患耳朝上，囑其患耳保持舒適位置，勿移動(dòng)，操作者根據(jù)耵聹的性質(zhì)、軟硬程度，大致分兩種方法取出：①油性耵聹：油性耵聹容易影響耳內(nèi)鏡的視野。操作者左手持鏡沾取生理鹽水紗布或酒精棉球清潔，右手持耳科吸引器輕柔吸引耳道空氣或耵聹，內(nèi)鏡視野立即清晰可見(jiàn)。清除過(guò)程中，在外耳道寬敞的允許下盡量選擇較粗的吸引器，以獲得更大的吸力，避免堵塞吸引頭；②干性耵聹：如耵聹為碎屑狀，可用吸引器吸除或耳科顯微鑷鉗取。如耵聹為團(tuán)塊狀，質(zhì)地柔軟，緊貼外耳道壁，需尋找外耳道壁與耵聹之間的縫隙，用耵聹鉤盡可能分離縫隙，暴露清楚耵聹的邊界，然后沿縫隙插入耵聹中間，轉(zhuǎn)動(dòng)耵聹鉤鉤住耵聹，緩慢向外拉動(dòng)，將其取出，或取耳科顯微鑷鉗取。如耵聹硬如堅(jiān)石，與外耳道壁有縫隙，但嵌頓于外耳道內(nèi)，首先認(rèn)清邊界，用耵聹鉤將其推動(dòng)，然后越過(guò)耵聹，耵聹鉤方向朝向外耳道推出耵聹。

2 結(jié)果

110例耵聹栓塞患者，均一次性將耵聹取出，未見(jiàn)鼓膜穿孔。緊貼鼓膜者，耵聹鉤從縫隙插入（附圖A），緊貼耵聹（附圖B），緩慢拖動(dòng)耵聹鉤并將其取出。當(dāng)耵聹堅(jiān)硬且與外耳道壁無(wú)間隙時(shí)，成人沿外耳道后上進(jìn)入耵聹鉤，兒童沿外耳道下壁進(jìn)入耵聹鉤，縫隙顯露清楚，認(rèn)清邊界后沿縫隙進(jìn)入，再鉤出耵聹，痛苦小且更易取出。外耳道壁損傷者12例，無(wú)眩暈，無(wú)嘔吐，無(wú)耳鳴。取出時(shí)間為5～48 min。

附圖 硬性耳內(nèi)鏡下所示Attached fig. Images of hard ear endoscope

3 討論

外耳道非一直管，長(zhǎng)約2.5～3.5 cm，與鼓膜相延續(xù)。外耳道軟骨部皮膚含有耵聹腺，分泌的耵聹有保護(hù)外耳道的作用，當(dāng)耵聹過(guò)多，遇水膨脹后阻塞外耳道，引起聽(tīng)力減退、耳悶、耳痛和眩暈等。如耵聹接近鼓膜或者完全堵塞外耳道時(shí)，導(dǎo)致耳鳴的概率最高[2]。耵聹還可誘發(fā)外耳道皮膚糜爛、腫脹、肉芽形成[3]。所以一旦確診，當(dāng)患者伴隨相關(guān)癥狀時(shí)，建議其將耵聹取出。對(duì)于硬質(zhì)耵聹阻塞外耳道，取出困難者，給予5%碳酸氫鈉溶液浸泡，待耵聹軟化后沖洗取出[4]，但是浸泡過(guò)程中部分患者出現(xiàn)耳悶脹感、耳痛及頭痛等。

外耳道的神經(jīng)來(lái)源主要有三叉神經(jīng)下頜支的耳顳神經(jīng)、迷走神經(jīng)耳支，以及來(lái)自頸叢的耳大神經(jīng)、枕小神經(jīng)，面神經(jīng)和舌咽神經(jīng)的分支。因此，外耳道皮膚感覺(jué)十分敏感。筆者在硬性耳內(nèi)鏡下取耵聹，減小了器械與外耳道壁的接觸面積，而且能提高鉗取耵聹時(shí)動(dòng)作的精準(zhǔn)度，有時(shí)可以做到內(nèi)鏡、耵聹與耳科顯微器械之外的外耳道壁皮膚的零接觸，減少外耳道損傷及鼓膜穿孔的發(fā)生率。硬性耳內(nèi)鏡具有視野充分、圖像清晰、分辨率高、精細(xì)準(zhǔn)確的特點(diǎn)，在直視下能較好地判斷耵聹的狀況。雖然是相對(duì)簡(jiǎn)單的檢查，但所蘊(yùn)含的思維訓(xùn)練是非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)模蟛僮髡哌x擇合適的器械對(duì)耳部疾病進(jìn)行精細(xì)的治療，在最少的重復(fù)操作下完成操作任務(wù)。由于外耳道耵聹栓塞的特點(diǎn)及繼發(fā)病變，經(jīng)耳內(nèi)鏡行耵聹取出時(shí)，對(duì)以下問(wèn)題應(yīng)予以重視。

3.1 外耳道壁疼痛

耳內(nèi)鏡檢查時(shí)出現(xiàn)外耳道壁疼痛的概率最高，這主要與外耳道的生理結(jié)構(gòu)有關(guān)，所以操作者需熟練掌握耳內(nèi)鏡操作技巧，操作時(shí)注意力需集中，瞄準(zhǔn)操作空間，注重雙手協(xié)調(diào)能力，明確耳內(nèi)鏡鏡頭與外耳道壁的距離，不斷的尋找、確定內(nèi)鏡支點(diǎn)，如外耳道前壁、后壁，這樣隨著外耳道的解剖結(jié)構(gòu)，內(nèi)鏡檢查進(jìn)退才能游刃有余。

用吸引器吸除耵聹時(shí)易觸碰外耳道壁，導(dǎo)致疼痛。在耳內(nèi)鏡下操作前需準(zhǔn)確選擇合適的吸引器，以便于在外耳道內(nèi)操作。右手持吸引器時(shí)小指固定于耳屏前皮膚處，感受耳道耵聹吸引的手上感覺(jué)，防止右手懸空操作，杜絕不穩(wěn)、胡亂觸碰外耳道壁的現(xiàn)象。當(dāng)耵聹緊貼外耳道下壁，而與上壁有縫隙時(shí)，左手持耳內(nèi)鏡在下方，右手持吸引器在耳內(nèi)鏡上方吸引。當(dāng)耵聹緊貼上壁，與下壁、后壁、前壁有縫隙時(shí)，左手持耳內(nèi)鏡在上方，右手持吸引器在下方。耳內(nèi)鏡、吸引器位置的放置隨耵聹的位置有所變化，目的在于盡可能地避免觸碰外耳道壁。有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)[5]，采用負(fù)壓吸引法，對(duì)未完全阻塞外耳道或者軟質(zhì)耵聹可以一次性吸出，油性耵聹尤為合適。而且負(fù)壓的選擇至關(guān)重要，負(fù)壓過(guò)大可能引起外耳道皮膚損傷，導(dǎo)致耳內(nèi)出血、疼痛等，負(fù)壓過(guò)小反而達(dá)不到治療目的。所以操作者每一個(gè)細(xì)微步驟只有精確到位，才能順利取出耵聹，同時(shí)對(duì)患者的損傷減少到最小。

3.2 緊貼鼓膜的耵聹

緊貼鼓膜的耵聹取出存在一定的難度。首先需與患者溝通，囑其勿移動(dòng)患耳，然后左手持耳內(nèi)鏡，視野清晰的情況下判斷耵聹與鼓膜的緊貼程度，尋找縫隙，取合適的耵聹鉤從縫隙插入、分離耵聹，作用力方向朝向耵聹，避免損傷鼓膜。當(dāng)碎屑狀耵聹緊貼鼓膜前上象限、后上象限及外耳道前壁、后壁時(shí)，也可用帶孔的彎頭吸引器吸除，操作方法為吸引器進(jìn)入外耳道時(shí)手指勿按帶孔處，瞄準(zhǔn)耵聹后手按帶孔處，將耵聹吸出。

3.3 耵聹伴外耳道損傷和狹窄

當(dāng)外耳道壁損傷，少許滲血時(shí)，損傷面暫無(wú)需特殊處理，在患者耳痛能耐受的情況下不斷的變換內(nèi)鏡支點(diǎn)，以能最大限度的暴露耵聹作為標(biāo)準(zhǔn)，取耵聹鉤分離縫隙，在縫隙內(nèi)小心輕柔的操作，盡量避免在外耳道損傷處操作。當(dāng)外耳道壁活動(dòng)性出血時(shí)，立即用腎上腺素棉片壓迫止血。此種情況下盡可能少用吸引管，避免外耳道壁腫脹、狹窄的發(fā)生。本組病例中，外耳道壁損傷者12例，均為硬質(zhì)耵聹，提示在耳內(nèi)鏡下先將耵聹與外耳道壁之間的縫隙暴露清楚，然后用耵聹鉤取出時(shí)需動(dòng)作輕柔，防止損傷外耳道壁。

綜上所述，硬性耳內(nèi)鏡下取出外耳道耵聹?zhǔn)且环N安全可靠、簡(jiǎn)便可行的方法，短時(shí)間內(nèi)取出耵聹，可以減輕患者因栓塞壓迫外耳道引起的耳悶脹感、耳痛及頭痛、聽(tīng)力下降等。耳內(nèi)鏡檢查的每一個(gè)細(xì)微操作都能體現(xiàn)出臨床醫(yī)師嚴(yán)謹(jǐn)思維的培養(yǎng)，只有專(zhuān)注勤奮練習(xí)，感受雙手協(xié)調(diào)操作的可控空間，才能順利取出耵聹，本方法可在有內(nèi)鏡設(shè)備的醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)：

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