上消化道轉(zhuǎn)移癌的內(nèi)鏡表現(xiàn)和臨床病理分析（附10例報(bào)告）*

鄭末，張寶芹，孫雅靜，孫光斌

（天津市第五中心醫(yī)院 1.病理科；2.消化科，天津 300450）

惡性腫瘤嚴(yán)重威脅人類健康，并且發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。消化道外惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至消化道并不常見(jiàn)，發(fā)生于上消化道的轉(zhuǎn)移癌更為少見(jiàn)，特別是患者以轉(zhuǎn)移灶引發(fā)的癥狀為首診癥狀而就診時(shí)，非常容易誤診為上消化道原發(fā)癌，致使錯(cuò)誤的根治性手術(shù)治療[1]。筆者收集3例上消化道轉(zhuǎn)移癌病例，分析其內(nèi)鏡表現(xiàn)、病理及臨床特征和治療情況，并復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道7例，綜合分析和認(rèn)識(shí)上消化道轉(zhuǎn)移癌的特征?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文收集自2016年-2017年在天津市第五中心醫(yī)院以胃腸道表現(xiàn)為首發(fā)癥狀的上消化道轉(zhuǎn)移癌患者的內(nèi)鏡和病理等資料，共3例。并檢索相關(guān)文獻(xiàn)中報(bào)道病例的內(nèi)鏡、病理等資料，檢索策略：計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為2008年1月-2017年10月。英 文 檢 索 詞 ：metastasis，upper gastrointestinal tract，endoscopy；中文檢索詞：轉(zhuǎn)移癌，上消化道，內(nèi)鏡。檢索過(guò)程以自由詞聯(lián)合主題詞方式檢索，同時(shí)檢索收集文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，以避免遺漏，共檢索到7例[2-8]。我院診治的3例患者，年齡分別為67、58和55歲，其中女1例，男2例。就診時(shí)的臨床表現(xiàn)均以消化道癥狀為主，病例1進(jìn)食哽噎感2個(gè)月、上腹不適2周，嘔血11 h來(lái)院就診。病例2間斷腹痛20余d，食欲減退伴進(jìn)食哽噎感10余d，外院內(nèi)鏡檢查考慮“胃癌”，但活檢病理結(jié)果為“未見(jiàn)癌”，轉(zhuǎn)至我院就診。病例3因間斷黑色不成形大便1個(gè)月，大便次數(shù)每日1或2次或7或8次不等，伴頭暈、乏力，便常規(guī)示潛血（+）。其中病例3既往2年前曾于外院行影像學(xué)檢查及穿刺活檢診斷為腎細(xì)胞癌，進(jìn)行靶向藥物治療有效，現(xiàn)已停藥。其余2例無(wú)腫瘤既往史。文獻(xiàn)檢索到的7例患者，年齡30～81歲，多為中老年患者，男女都有，無(wú)明顯性別差異，均以各種消化道不適癥狀而就診，并且既往均無(wú)腫瘤病史，病變累及胃或十二指腸。

1.2 內(nèi)鏡資料分析

內(nèi)鏡資料分析內(nèi)容包括：內(nèi)鏡所見(jiàn)病變部位、數(shù)量、形態(tài)、大小、病變表面情況、質(zhì)地及是否伴有其他異常。

1.3 病理組織學(xué)檢查和免疫組化染色

標(biāo)本均經(jīng)4%中性甲醛固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4μm厚切片，HE染色，兩位或兩位以上病理醫(yī)師光鏡觀察。免疫組化采用EnVision兩步法，所用一抗 CD10、CK、CK7、CK20、CgA、EMA、HMB45、Ki67、NapsinA、Pax-8、P63、P40、RCC、S-100、Syn、TTF-1、Vimentin以及二抗均購(gòu)自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司。染色步驟按相關(guān)說(shuō)明書進(jìn)行。

1.4 觀察指標(biāo)

總結(jié)臨床資料，包括患者的一般情況、主要臨床表現(xiàn)、現(xiàn)病史、影像學(xué)檢查結(jié)果及治療情況等。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡資料

2.1.1 本院收治的3例患者 3例患者均行內(nèi)鏡檢查。病例1于食管距門齒25.0 cm處見(jiàn)一潰瘍性病變，占據(jù)管腔2/3，覆污穢苔，觸之易出血，質(zhì)脆，未見(jiàn)其余異常。病例2于胃體上部大彎見(jiàn)一類圓形占位，直徑約5.0 cm，中央略凹陷，淺潰瘍形成，質(zhì)脆，另距門齒35.0 cm處可見(jiàn)一外壓性狹窄，該處黏膜無(wú)異常，內(nèi)鏡可通過(guò)。病例3于胃體大彎可見(jiàn)一廣基息肉樣腫物，約1.0 cm×1.0 cm，表面粗糙，觸之易出血，質(zhì)軟，并于十二指腸球后見(jiàn)一廣基息肉樣腫物，大小約1.5 cm×1.5 cm，表面粗糙呈菜花狀，觸之易出血，質(zhì)軟。見(jiàn)圖1。

2.1.2 檢索到的7例患者 7例患者均以各種消化道不適癥狀而就診，并且既往均無(wú)腫瘤病史，病變累及胃或十二指腸，內(nèi)鏡所見(jiàn)多為隆起型腫物，常伴糜爛或淺潰瘍。

圖1 上消化道轉(zhuǎn)移癌的內(nèi)鏡檢查Fig.1 Endoscopy of metastatic carcinoma of upper gastrointestinal tract

2.2 病理診斷資料

2.2.1 本院收治的3例患者 3例本院收治的病例病理診斷結(jié)果見(jiàn)圖2和3。①病例1：腫瘤細(xì)胞分化差，異型性顯著，與正常鱗狀上皮無(wú)移行，免疫組化染色顯示 CK（+），TTF-1（+），NapsinA（+），P63（-），P40（-），CD117（-），S-100（-），Tg（-），desmin（-）。病理診斷：（食管）低分化癌，考慮為轉(zhuǎn)移癌，肺來(lái)源可能性大；②病例2：腫瘤細(xì)胞呈巢分布，顯示鱗狀分化，周邊可見(jiàn)正常胃體黏膜，免疫組化染色顯示P63（+）和 P40（+），CK7（-）CK20（-）。病理診斷：（胃體）鱗狀細(xì)胞癌（鱗狀細(xì)胞癌為此部位胃癌少見(jiàn)組織學(xué)亞型，建議臨床進(jìn)一步檢查除外轉(zhuǎn)移性病變）；③病例3：腫瘤細(xì)胞呈小巢狀排列，瘤巢間見(jiàn)豐富的薄壁血管，腫瘤細(xì)胞形態(tài)較溫和、一致，核染色質(zhì)稍細(xì)膩，免疫組化染色顯示 CK（+）、EMA（+）、Pax8（+）、CD10（+）、RCC（+）、Vimentin（+）、CD56（部分 +），Ki-67 熱點(diǎn)區(qū)20%，CgA（-）、Syn（-）。病理診斷：（胃體大彎及十二指腸）結(jié)合免疫組化染色及既往病史符合轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌。

圖2 上消化道轉(zhuǎn)移癌的活檢病理Fig.2 Biopsy pathology of metastatic carcinoma of upper gastrointestinal tract

圖3 上消化道轉(zhuǎn)移癌的免疫組化Fig.3 Immunohistochemical of metastatic carcinoma of upper gastrointestinal tract

2.2.2 檢索到的7例患者 病理診斷中均進(jìn)行免疫組化染色，原發(fā)腫瘤有肺癌、乳腺癌、卵巢癌、肝癌、腎上腺皮質(zhì)癌和精原細(xì)胞瘤，無(wú)明顯器官特異性。

2.3 相關(guān)影像學(xué)檢查及治療

3例患者隨后進(jìn)行影像學(xué)檢查均已證實(shí)診斷，進(jìn)行相關(guān)治療。病例1胸CT檢查考慮左肺周圍型肺癌，轉(zhuǎn)入胸外科進(jìn)行治療并送基因檢測(cè)。病例2胸CT左肺中心型肺癌，支氣管鏡活檢病理結(jié)果為鱗狀細(xì)胞癌，組織形態(tài)與前次內(nèi)鏡活檢一致，后轉(zhuǎn)腫瘤科治療。病例3腹CT檢查發(fā)現(xiàn)左腎占位較前次檢查明顯增大，口服靶向藥物治療。

3 討論

食管癌、胃癌等上消化道原發(fā)癌是較常見(jiàn)的惡性腫瘤，在我國(guó)的發(fā)病率極高，然而，消化道外的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到上消化道并不多見(jiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道消化道外的某些惡性腫瘤可轉(zhuǎn)移到上消化道，例如肺癌、乳腺癌、肝癌、腎癌、骨肉瘤和惡性黑色素瘤等[9-13]，但是以上消化道出血等消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的上消化道轉(zhuǎn)移癌更為罕見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道較少。

包括本文在內(nèi)的10例報(bào)道中，患者年齡從30～81歲，中位年齡58（55，64）歲，男性和女性均可發(fā)生，無(wú)明顯性別差異?；颊叩氖自\癥狀均以消化道表現(xiàn)為主，例如進(jìn)食哽噎感、黑便、上腹疼痛不適、食欲減退和惡心嘔吐等，部分患者伴有消瘦、頭暈和乏力等繼發(fā)癥狀，并且通常沒(méi)有明確的既往腫瘤病史，極易漏診和誤診[14]。內(nèi)鏡檢查和活檢病理診斷是明確診斷的重要因素。

內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變可發(fā)生于上消化道任何部位，發(fā)生于胃者最多見(jiàn)，其次為十二指腸，食道最少見(jiàn)。病灶通常為單發(fā)，偶爾可多發(fā)。內(nèi)鏡下見(jiàn)病灶多為各種形態(tài)的隆起性病變，如息肉樣、半球形和菜花狀等，偶爾可為凹陷性病變，常伴有糜爛、潰瘍和出血，幾乎從不并發(fā)穿孔。病變較大時(shí)常引起局部管腔狹窄。內(nèi)鏡活檢時(shí)感覺(jué)到組織質(zhì)地通常較脆。偶爾可出現(xiàn)特殊表現(xiàn)，本研究中的病例2于距門齒35.0 cm處可見(jiàn)一外壓性管腔狹窄，該處黏膜無(wú)明顯異常，后期患者影像學(xué)檢查證實(shí)為肺占位局部壓迫所致。由于其內(nèi)鏡表現(xiàn)常無(wú)特殊性，易與消化道原發(fā)腫瘤相混淆，發(fā)生于食管和胃者常與原發(fā)癌不易鑒別，部分發(fā)生于胃和十二指腸的息肉樣病變還易誤診為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤[15-16]。此類病變的病理診斷有難度，病理醫(yī)師在診斷中要拓寬診斷思路，合理應(yīng)用免疫組化染色輔助診斷，更要重視與內(nèi)鏡醫(yī)師的溝通。本院收治的3個(gè)病例遵循上述原則均得到正確診斷，隨后的影像學(xué)檢查找到原發(fā)灶，使患者得到相應(yīng)治療，與國(guó)外的相關(guān)報(bào)道[16-17]一致。

以胃腸道表現(xiàn)為首發(fā)癥狀的上消化道轉(zhuǎn)移癌非常少見(jiàn)，患者多為晚期腫瘤患者，已失去手術(shù)機(jī)會(huì)、錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，但明確的診斷能使患者得到有針對(duì)性的治療和處理，適度減輕痛苦和改善生活質(zhì)量。因此，熟知其內(nèi)鏡表現(xiàn)和臨床病理特征，建立內(nèi)鏡醫(yī)師、病理醫(yī)師和臨床醫(yī)師之間的良好溝通，通過(guò)多學(xué)科協(xié)作可以顯著降低漏診、誤診的概率，使患者受益。

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