中醫(yī)急癥思維與實踐*

趙 丹 李 潔

（中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京 100091）

中醫(yī)急癥學是中醫(yī)學的重要組成部分，對中華民族的繁衍生息發(fā)揮了巨大作用，促進了中醫(yī)學理論的突破與飛躍［1］。中醫(yī)急癥學源于中醫(yī)學，在其形成與發(fā)展過程中，逐漸形成了中醫(yī)急癥思維，既有中醫(yī)思維的一般性，又有中醫(yī)急癥的特殊性。中醫(yī)急癥思維為更好的發(fā)揮中醫(yī)在急癥領域的優(yōu)勢創(chuàng)造了有利條件，同時能夠促進中醫(yī)學的進一步發(fā)展。因此，系統(tǒng)研究中醫(yī)急癥思維與實踐，具有重要意義。

1 中醫(yī)急癥思維概念

思維是人腦借助于語言對客觀事物的概括和間接的反應過程，包括思維主體、客體及手段三個要素，形式上可分為感性具象思維、抽象邏輯思維及理性具象思維。思維方式是在特定歷史條件、文化背景和主觀能動作用下形成的思維習慣，是理論體系的靈魂，具有能動性、穩(wěn)定性和時代性［2］。

中醫(yī)藥學是中國古代科學的瑰寶，也是打開中華文明寶庫的鑰匙，為維護人類健康做了重要貢獻。中醫(yī)藥學的根基與靈魂是中醫(yī)思維［2］。中醫(yī)思維是在中國古代哲學及傳統(tǒng)文化影響下，以中醫(yī)理論為依據(jù)，在特定的歷史條件下產生與發(fā)展起來的，對生命活動相關的感性材料進行分析、綜合、判斷與推理的認識過程［3-4］。中醫(yī)急癥思維是在中醫(yī)思維的基礎上，緊密結合中醫(yī)急癥學特點而形成的，以處理生命活動中急性事件為主的認識過程。

2 中醫(yī)急癥思維基本特點

2.1 救人保命，危重優(yōu)先 中醫(yī)急癥以保全生命為救治患者的第一要務。在臨床工作中患者最突出的表現(xiàn)為急危癥狀，病情錯綜復雜多變，輕重不一，救治的關鍵在于“黃金時間”內搶救急?；颊?，救人保命，穩(wěn)定生命體征，比延誤時間后進行的積極治療代價更低，效果更好。只有生命得以存在與延續(xù)，才能為后續(xù)積極的干預措施奠定基礎，方能有希望恢復機體“陰平陽秘，精神乃治”的和諧狀態(tài)，否則將會導致“陰陽離決，精氣乃絕”。

2.2 整體觀念，辨證論治 人體是一個有機的整體，構成人體的各臟腑組織在結構上不可分割，功能上相互為用，病理上相互影響。人體與自然界也有著密切聯(lián)系。機體在疾病發(fā)展過程中某一階段反應疾病本質的病理概括稱之為證［5］。辨證是治療的依據(jù)，論治是治療的手段。臨床中急危重癥患者多表現(xiàn)為多個臟腑功能嚴重衰退或衰竭，早已超出單一臟腑對機體產生的不利影響。這就需要具備整體觀念，綜合分析各臟腑之間的生理與病理上的相互關系，辨識主要證候，采用抓主證的方式進行針對性施治，提高“救人保命”的成功率。

3 中醫(yī)急癥思維基本形式

中醫(yī)急癥思維具有多種形式，如象數(shù)思維、整體思維、辨證思維、順勢思維、中和思維、虛靜思維等，不同程度地體現(xiàn)在中醫(yī)藏象、診斷、治則、治法、處方、針灸、預防等多個方面。不同的思維形式不是孤立存在的，相互之間具有密切聯(lián)系，在臨床中常綜合運用各思維形式。

3.1 象數(shù)思維 象數(shù)思維是象思維與數(shù)思維的合稱，對中醫(yī)理論探討與臨床實踐均具有重要影響?！跋髷?shù)”并稱約始于漢代，《易緯·乾坤鑿度》說“八卦變策，象數(shù)庶物，老天地限以為則”。“象”有物象、現(xiàn)象、意象等含義，可表示符號之象，即人為之象，又稱“意象”（包含法象），又可表示事物之象，即自然之象，又稱“物象”（包含事象、形象、現(xiàn)象）。象思維是通過取象比類的方式，將“物象”提煉“意象”，再由“意象”反推“物象”的過程，即對被研究對象與已知對象在某些方面相同或相近的屬性或規(guī)律進行關聯(lián)類比，找出共同的特征，以達到模擬、領悟、認識客體為目的的方法?！皵?shù)”既是實測的、定量的數(shù)，又是表象的、定性的數(shù)。象數(shù)思維方法中的“數(shù)”側重于定性表象，是特殊的“象”。數(shù)思維就是運用“數(shù)”進行比類、象征。象數(shù)思維推動了中醫(yī)五行學說、陰陽學說等藏象理論的形成與發(fā)展［6］。中醫(yī)以象數(shù)思維對聲音、形體、色澤之象等得到藏象、證象，來說明人體內在的臟腑氣機和病理變化［7］。

3.2 整體思維 中醫(yī)學認為人體五臟六腑、筋骨皮肉、五官九竅和四肢百骸等組織器官，通過經絡系統(tǒng)緊密聯(lián)系在一起，同時人與自然、社會環(huán)境密不可分，具有高度的統(tǒng)一性?！鹅`樞·五隆津液別》云“五臟六腑，心為之主，耳為之聽，目為之侯，肺為之相，肝為之將，脾為之衛(wèi)，腎為之主外”。這充分表明，人體臟腑、器官之間相互協(xié)調，共同維系生命活動的正常運轉。《素問·保命全興輪》云“人以天地之氣生，四時之法成”?！鹅`樞·歲露論》云“人與天地相參也，與日月相應也”。這說明，人體與自然界關系密切，是統(tǒng)一的整體，突出體現(xiàn)為“天人合一”。因此，中醫(yī)整體思維既表現(xiàn)在將人體本身看成整體，又表現(xiàn)在將人與自然、社會等看成整體。

3.3 辨證思維 證是對疾病某一階段病理表現(xiàn)的本質概括，僅能反應出疾病特定階段的本質，難以反應疾病產生、發(fā)展、變化的全過程。相同的疾病，在不同的病理階段所表現(xiàn)出的證候特點不同，所確立的治則治法及處方就不同。不同的疾病，在不同的病理階段所表現(xiàn)出的證候特點可能不同或相同，若不同，則遵循具體的證候特點確立針對性治則治法與處方；若相同，則可采用相同的治則治法與處方。這也是中醫(yī)“異病同治”“同病異治”的具體體現(xiàn)。因此，臨床診療過程中蘊含著辨證思維，具體展現(xiàn)在證候診斷、治則治法、遣方用藥的區(qū)別上，也就是要堅持個體化治療的理論依據(jù)。此外，辨證的過程也蘊含者動態(tài)思維，即臨床治療要根據(jù)疾病發(fā)展而改善思維方向，對治則治法、處方等進行針對性的調整，以更好地促進疾病的康復。

3.4 順勢思維 順勢即指順應事物發(fā)展變化的趨勢，遵循客觀規(guī)律［8］。道家創(chuàng)始人老子曾說“人法地，地法天，天法道，道法自然”［9］。這也是強調人要順應自然界的法則。順勢思維由“天人合一”衍生而來，突出強調人要順應自然的發(fā)展規(guī)律［10］。張伯禮院士指出“順勢思維在疾病的預防調護方面，能夠發(fā)揮積極作用，具有普適價值及超前性”［11］。誠如《素問·上古天真論》云“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術數(shù)，飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”?！端貑枴に臍庹{神大論》云“夫四時陰陽者，萬物之根本也，所以圣人春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，以從其根，故與萬物沉浮于生長之門，逆其根，則伐其本，壞其真矣”。順勢思維在疾病的治療方面，同樣具有重要作用?！鹅`樞·師傳》云“未有逆而能治之也，夫惟順而已矣”。強調治理國家、治療疾病等均要順應事物發(fā)展的客觀規(guī)律。

3.5 中和思維 中和思維是指在觀察分析和研究處理問題時，注重事物發(fā)展過程中各種矛盾的和諧與平衡狀態(tài)的思維形式［12］?！爸小睆娬{的是不偏不倚，無太過、無不及的平衡?！昂汀睆娬{的是事物間及事物內在的和諧狀態(tài)。《中庸》記載“中也者，天下之大本也；和也者，天下之達道也。致中和，天地位焉，萬物育焉”?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩啤胺碴庩栔?，陽密乃固。兩者不和，若春無秋，若冬無夏。因而和之，是謂圣度”。這強調了陰陽“中和”的重要性。“中和思維”是中醫(yī)學及中醫(yī)急癥的內在要求，貫穿于中醫(yī)學及中醫(yī)急癥的各個方面。如治則上，《靈樞·熱論》云“益其不足，損其有余”；方藥上，《靈樞·五禁》云“補瀉無過其度”。臨床治療以糾正機體失于“中和”狀態(tài)，恢復陰陽平衡為最終目的［13］，誠如《素問·至真要大論》云“謹察陰陽所在而調之，以平為期”。

3.6 虛靜思維 虛靜思維是指在觀察分析事物和研究處理問題時，注重通過“虛”心、“靜”神的體證方法，回復到事物最初始狀態(tài)和清靜本真的狀態(tài)，達到合同大道目的的思維形式［14］。 “虛靜”源于道家，《老子》云“致虛極，守靜篤……夫物蕓蕓，各復歸其根，歸根曰靜，靜謂復命”。強調用虛靜的身心狀態(tài)回到虛無的本體境界，才能回復至人體的自然本性。中醫(yī)學將其運用到疾病的診斷、預防等方面。脈象能夠反應臟腑氣血的盛衰、病位的表里、邪氣的寒熱，但運用脈診進行診斷時，要內心虛靜，以獲取真實的脈診信息?！端貑枴っ}要精微論》云“是故持脈有道，虛靜為?！?。虛靜思維是指導防病保健的重要方法，誠如《素問·上古天真論》云“恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來”？針對中醫(yī)急癥患者而言，有效運用虛靜思維指導急重癥及恢復期患者保持虛靜心態(tài)，提高臨床療效，促進疾病的康復。

4 中醫(yī)急癥思維培養(yǎng)方式

4.1 涉獵中國傳統(tǒng)文化 中醫(yī)學不但具有醫(yī)學屬性，還具有人文、科學、哲學等學科屬性特點，是復雜的醫(yī)學體系。中醫(yī)藥學產生與發(fā)展的基礎是中國傳統(tǒng)文化，其理念、方法等是傳統(tǒng)文化直接投射或衍變而來的結果［2］。如順勢思維源于道家的《道德經》、中和思維源于儒家的《中庸》、整體思維源于古代哲學的“天人合一”等。具備深厚的中國傳統(tǒng)文化，有利于理解與掌握中醫(yī)藥理論，形成中醫(yī)急癥思維［15］。

4.2 研讀中醫(yī)經典著作 《內經》《傷寒論》《金匱要略》《難經》等中醫(yī)經典著作不僅是系統(tǒng)闡釋了疾病認識與治療等內容，而且蘊藏著豐富的中醫(yī)急癥思維。通過中醫(yī)經典著作的研讀，在認識與掌握疾病認識的同時，中醫(yī)急癥思維得到了相應的培養(yǎng)，使之潛移默化地滲透到自己的理論認識中，進而有效地指導臨床實踐。

4.3 跟隨名老中醫(yī)學習 名老中醫(yī)在處理臨床中醫(yī)急癥問題中，積累了豐富的經驗與方法，是中醫(yī)急癥學的寶貴財富。跟隨名老中醫(yī)學習處理中醫(yī)急癥問題，能夠在實踐中印證和加深對名老中醫(yī)經驗的認識、理解、繼承與創(chuàng)新，實現(xiàn)站在巨人的肩膀上看問題與解決問題的能力，進而提升了自身對中醫(yī)急癥的理論認識與臨床實踐能力，培養(yǎng)了中醫(yī)急癥思維［16］。

4.4 勤于中醫(yī)急癥實踐 培養(yǎng)中醫(yī)急癥思維的出發(fā)點和落腳點均為提升處理中醫(yī)急癥問題的能力。能力的提升，根源于實踐，缺少實踐的能力為“無源之水，無本之木”。通過自身在臨床實踐中具體處理中醫(yī)急癥問題，方能更好地理解、運用與完善中醫(yī)急癥思維，實現(xiàn)臨床實踐能力與中醫(yī)急癥思維之間的螺旋式上升。

5 中醫(yī)急癥思維臨床實踐

中醫(yī)急癥思維的多種形式，在臨床實踐中均有應用與體現(xiàn)。現(xiàn)以整體思維、中和思維為例，闡述中醫(yī)急癥思維在臨床實踐中的具體應用。

5.1 整體思維的運用 整體思維注重人自身、人與自然、社會的整體性。重癥醫(yī)學科患者病情錯綜復雜，善于變化?；谥嗅t(yī)基礎理論，運用整體思維分析與處理急重癥疾病。如：臨床常見的急癥心源性休克，導致全身組織器官灌注不足，在中醫(yī)整體思維指導下，可以理解為“主不明則十二官?！?，中醫(yī)治療著眼于“心為君主之官，心主血脈”，多從心論治。臨床西醫(yī)針對重癥肺炎的治療多采用抗生素，中醫(yī)采用通腑泄熱法進行治療多能取得較好的臨床效果，這就是恰當運用中醫(yī)學“肺與大腸相表里”整體思維的結果，這也提示臨床醫(yī)護人員要保持重癥肺炎患者大便通暢，避免造成腸道菌群移位，加重原有的重癥肺炎。

5.2 中和思維的運用 中和思維注重平衡、和諧?；谥嗅t(yī)基礎理論，運用中和思維能夠有效指導臨床醫(yī)療實踐。如：機體健康時，體內抗炎因子與促炎因子之間處于中和狀態(tài)，當機體正氣虧虛，外邪侵襲而患病時，抗炎因子與促炎因子之間的中和狀態(tài)被打破，可誘發(fā)全身炎性反應綜合征，造成多器官功能損害?；谥泻退季S，中醫(yī)治療全身炎性反應綜合征，初期多清熱解毒，活血化瘀，后期扶正補虛，以恢復機體內的中和狀態(tài)，達到病愈的目的。同時，初期與后期治法的變化，也體現(xiàn)了根據(jù)疾病階段本質證的變化而變換治法的辨證思維與動態(tài)思維。

6 結 語

中醫(yī)急癥思維具有中醫(yī)思維的普遍性及中醫(yī)急癥的特殊性，以“救人保命，危重優(yōu)先”“整體觀念，辨證論治”為基本特點，具有象數(shù)思維、整體思維、中和思維等多種形式，通過涉獵中國傳統(tǒng)文化、研讀中醫(yī)經典著作、跟隨名老中醫(yī)學習及勤于中醫(yī)急癥實踐等方式能夠培養(yǎng)中醫(yī)急癥思維，在臨床實踐活動中靈活運用可發(fā)揮出較好的治療效果。因此，對于中醫(yī)急癥思維要系統(tǒng)理解，深入培養(yǎng)，靈活運用，以更好的發(fā)揮中醫(yī)在急癥領域的優(yōu)勢，促進中醫(yī)急癥學的發(fā)展與飛躍。

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