《傷寒雜病論》中大黃“角藥”的配伍與應用*

范鐵兵 楊志旭

（1.中國中醫(yī)科學院，北京 100700；2.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京 100091）

角藥是藥物配伍組成的特殊形式，是基于中醫(yī)基礎理論及中藥性味歸經(jīng)等將3味藥物進行組合使用的方式，可獨立成方、作為方劑主要部分或聯(lián)合應用，能夠發(fā)揮減毒增效、協(xié)同增效等作用［1-5］。角藥理論源于《內(nèi)經(jīng)》，始見于《傷寒雜病論》［6］，后世醫(yī)家將角藥進行了創(chuàng)新與發(fā)展，如《婦人規(guī)》［7］《婦人大全良方》［8］《傅青主女科》［9］《臨證指南醫(yī)案》［10］等著作及程益春［11］、周仲瑛［12］、孫光榮［13］、李佃貴［14］、姜良鐸［15］等醫(yī)家。

大黃味苦，性寒，歸脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng)，具有瀉下攻擊、清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)、清瀉濕熱之功，主治積滯便秘、血熱吐衄、熱毒瘡瘍、瘀血諸證、濕熱痢疾、黃疸、淋證等［16］。 《神農(nóng)本草經(jīng)》云“下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟”。《傷寒論》《金匱要略》中含大黃者分別為11方、18方，去除同方者，共入26方。本文對《傷寒雜病論》中大黃角藥的配伍與應用進行了系統(tǒng)分析，以期為系統(tǒng)研究經(jīng)方及臨床遣方用藥提供有益借鑒。

1 獨立成方之角藥

1.1 大黃、芒硝、甘遂 由大黃、芒硝、甘遂角藥組成的大陷胸湯，具有瀉熱散結(jié)，攻逐水飲的作用。大黃、芒硝瀉熱散結(jié)。甘遂辛苦而寒，功善瀉水逐飲，長于瀉胸腹之水飲。諸藥相合，主治邪熱內(nèi)陷與有形之水飲相結(jié)于胸腹之大結(jié)胸證，臨床癥見：心下痞硬，甚則心下至少腹硬滿，痛而拒按，煩躁氣短，頭汗出，大便秘結(jié)，午后潮熱，口渴不欲飲，苔黃膩或黃厚而燥，脈沉緊。

1.2 大黃、芒硝、甘草 由大黃、芒硝、甘草角藥組成的調(diào)胃承氣湯，具有瀉熱和胃，潤燥軟堅的作用。大黃苦寒，攻積導滯，蕩滌腸胃，瀉熱去實。芒硝辛苦咸寒，潤燥軟堅，瀉熱導滯。大黃配伍芒硝，清胃熱，潤胃燥，瀉熱通便。甘草甘緩補中，既可緩硝黃峻下之力，又可護胃和中，使燥熱邪氣去而不損中州正氣。諸藥合用，主治燥熱內(nèi)盛，腑氣初結(jié)，氣滯不甚之承氣湯證，臨床癥見：大便不通，蒸蒸發(fā)熱，心煩，腑脹滿，苔黃膩或黃燥，脈沉數(shù)。

1.3 大黃、厚樸、枳實 由大黃、厚樸、枳實角藥組成的小承氣湯、厚樸三物湯、厚樸大黃湯，藥物組成相同，但劑量差異而成3方。大黃苦寒，瀉熱去實，推陳致新。厚樸苦新而溫，行氣除滿。枳實苦而微寒，理氣消痞。小承氣湯具有瀉熱通便，消滯除滿的作用，主治熱實內(nèi)結(jié)，腑氣不通之大便硬結(jié)，潮熱或發(fā)熱微煩，腹?jié)M痛。厚樸三物湯具有行氣除滿，通腑泄熱的作用，主治實邪內(nèi)積，氣滯不行之腑脹滿，大便內(nèi)結(jié)。厚樸大黃湯具有理氣逐飲，蕩滌實邪的作用，主治飲阻氣逆，腑氣不通之心下時痛，兼腹?jié)M便秘。

1.4 大黃、茵陳蒿、梔子 由大黃、茵陳蒿、梔子角藥組成的茵陳蒿湯，具有清熱利濕，疏肝利膽退黃的作用。大黃苦寒，瀉熱行瘀，通腑利膽退黃。茵陳蒿苦寒，清熱利濕，疏肝利膽退黃。梔子苦寒，清泄三焦而利小便。3藥配伍，通利二便，濕熱盡去，取效甚捷。3藥相合，主治濕熱蘊結(jié)，熏蒸肝膽，兼有腑氣壅滯之濕熱發(fā)黃證，臨床癥見：身目黃如橘子色，發(fā)熱，無汗或頭汗出，渴欲飲水，心中懊惱，小便不利而尿色深黃，腹微滿，脈滑數(shù)。

1.5 大黃、附子、細辛 由大黃、附子、細辛角藥組成的大黃附子湯，具有溫陽散寒，通便行滯的作用。大黃苦寒，瀉下通便。附子、細辛溫陽散寒止痛，兼能制約大黃苦寒之行，以免苦寒傷陽。3藥相合，主治寒實內(nèi)結(jié)胃腸所致寒實積滯證，臨床癥見：腹痛脹滿，發(fā)熱，大便秘結(jié)，形寒肢冷，舌苔白膩，脈緊弦。

1.6 大黃、黃連、黃芩 由大黃、黃連、黃芩角藥組成的瀉心湯，具有清熱瀉火，涼血止血的作用。大黃苦寒，降逆泄熱。黃連長于清心瀉火，黃芩長于清瀉上焦火熱。3藥配伍，直折其熱，使火降則血自止。3藥相合，主治肺胃熱盛，灼傷血絡，絡傷血溢之吐衄，臨床癥見：吐血、衄血色鮮紅而急迫，面紅口渴，神煩便秘，氣短倦怠，舌紅苔黃，脈洪數(shù)。

1.7 大黃、桃仁、蟅蟲 由大黃、桃仁、蟅蟲角藥組成的下瘀血湯，具有破血逐瘀的作用。大黃蕩逐瘀血，桃仁潤燥活血化瘀，蟅蟲破結(jié)逐瘀，3藥配伍，破血之力峻猛。3藥相合，主治產(chǎn)后瘀血內(nèi)結(jié)所致腹痛，亦可用于治療瘀血內(nèi)結(jié)所致經(jīng)水不利，臨床癥見：少腹刺痛拒按，痛處固定不移，按之有塊，惡露量少或經(jīng)少，舌紫暗，或有瘀點瘀斑，脈沉澀。

1.8 大黃、甘遂、阿膠 由大黃、甘遂、阿膠角藥組成的大黃甘遂湯，具有破血逐水的作用。大黃破血逐瘀，甘遂攻逐水飲，阿膠養(yǎng)血扶正，3藥配伍，破血逐水而不傷正，使邪去而正不傷。3藥相合，主治水血互結(jié)于血室，臨床癥見：少腹脹滿，甚則突起如敦狀，小便微難，伴產(chǎn)后惡露量少或平素經(jīng)閉，脈滑澀。

2 作為方劑主要部分之角藥

2.1 大黃、芒硝、桃仁 由大黃、芒硝、桃仁組成的角藥，是桃核承氣湯的核心配伍。方中大黃苦寒，清瀉熱邪，祛瘀生新；芒硝咸寒，軟堅散結(jié)；桃仁活血化瘀；桂枝溫通經(jīng)脈，辛散血結(jié)，助桃仁活血之力；炙甘草調(diào)和諸藥，緩和藥性。諸藥相合，共奏清瀉邪熱，活血化瘀之功。本方用于治療血熱互結(jié)于下焦之太陽蓄血輕證，臨床癥見：少腹急結(jié)，小便自利，其人如狂，或發(fā)熱，午后或夜間尤甚，舌紅苔黃或有瘀斑，脈沉澀。

2.2 大黃、桃仁、水蛭 由大黃、桃仁、水蛭組成的角藥，是抵擋湯、抵擋丸的核心配伍。方中大黃可入血分，瀉熱逐瘀，推陳致新；桃仁活血化瘀以滑利；水蛭、蟅蟲藥性峻猛，善破瘀積惡血。諸藥相合，活血化瘀之功顯著增強，為破血逐瘀之峻劑，共奏破瘀瀉熱之功。本方用于治療瘀熱互結(jié)于下焦之太陽蓄血重證，臨床癥見：少腹硬滿，其人如狂，小便自利，舌質(zhì)紫或有瘀斑，脈沉澀或沉結(jié)。

2.3 大黃、葶藶子、杏仁 由大黃、葶藶子、杏仁組成的角藥，是大陷胸丸的核心配伍。方中大黃瀉熱破結(jié)；葶藶子、杏仁瀉肺行水，通利肺氣；芒硝潤燥軟堅散結(jié)；甘遂攻逐水飲；白蜜緩和藥性。諸藥相合，共奏瀉熱逐水，破結(jié)緩下之功。本方用于治療水熱互結(jié)，病位偏上者，臨床癥見：胸膈心下硬滿疼痛，身熱，頭汗出，頸項強，短氣，脈沉緊。

2.4 大黃、桂枝、芍藥 由大黃、桂枝、芍藥組成的角藥，是桂枝加大黃湯的核心配伍。方中大黃既能活血化瘀，通經(jīng)活絡，又能導滯通便，使邪去絡脈和。桂枝溫經(jīng)通脈。芍藥緩急止痛，活血和絡。桂枝配合芍藥，辛甘化陽，通陽益脾。生姜與大棗合用，辛甘合化，補脾和胃。諸藥相合，共奏通陽益脾，活絡止痛，化瘀導滯之功。本方用于治療脾傷氣滯絡瘀，郁滯較甚，臨床癥見：腹痛劇烈為主證，無食不下，嘔吐，下利等。

2.5 大黃、柴胡、黃芩 由大黃、柴胡、黃芩組成的角藥，是大柴胡湯的核心配伍。方中大黃、枳實攻逐陽明熱結(jié)，柴胡、黃芩、芍藥、法半夏、生姜和解少陽，大棗安中。諸藥相合，共奏和解少陽，攻逐陽明，表里雙解之功。本方用于治療實邪郁滯于膽胃，臨床癥見：心下滿痛拒按，往來寒熱，胸脅苦滿，口苦，咽干，心煩喜嘔，脈弦有力。

2.6 大黃、防己、椒目 由大黃、防己、椒目組成的角藥，是防己椒目葶藶大黃丸的核心配伍。方中防己苦泄，滲透腸間水氣；椒目辛散，除心腹留飲，二者配伍以導水氣從小便而出。葶藶子開宣肺氣，通利腸道，大黃蕩滌腸胃，二者合用逐水從大便而出。諸藥相合，前后分消，共奏攻堅逐飲，化氣行水之功。本方用于治療腸間飲聚成實者，臨床癥見：腹?jié)M，口舌干燥，腸間瀝瀝有聲，舌淡，苔燥，脈弦滑。

2.7 大黃、梔子、枳實 由大黃、梔子、枳實組成的角藥，是梔子大黃湯的核心配伍。方中梔子、豆豉清心除煩；大黃、枳實除積泄熱。諸藥相合，泄熱除煩。本方用于治療濕熱積于中焦，酒疸熱盛的證治，臨床癥見：心中懊惱，身熱，心煩不眠，大便難，小便黃赤，身黃如橘子色，舌質(zhì)紅，苔黃或黃膩，脈沉或沉數(shù)。

2.8 大黃、黃柏、硝石 由大黃、黃柏、硝石組成的角藥，是大黃硝石湯的核心配伍。方中大黃、硝石峻下熱結(jié)，活血化瘀；黃柏苦寒，清瀉里熱，配伍梔子以增強清熱之功。諸藥相合，共奏清熱通便，利濕除黃之功。本方用于治療黃疸病熱盛里實證，臨床癥見：身黃如橘子色，自汗出，小便黃赤，腹?jié)M脹痛拒按，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃或黃膩，脈沉或沉數(shù)。

3 聯(lián)合應用之角藥

臨床中為應對錯綜復雜的疾病，常采用角藥聯(lián)合使用的方式以增強藥物療效，擴大藥物治療范圍。角藥的聯(lián)合使用，要遵循中醫(yī)基本理論，避免角藥的隨意拼湊。將復方進行拆解分析，可以看出諸多方劑中蘊含著兩組或兩組以上的角藥，即角藥的聯(lián)合應用。如大陷胸丸包含了大黃、芒硝、甘遂角藥和大黃、葶藶子、芒硝角藥；桃核承氣湯包含了大黃、芒硝、甘草角藥和大黃、桃仁、桂枝角藥；鱉甲煎丸包含了大黃、桂枝、芍藥角藥，大黃、桃仁、蟅蟲角藥及大黃、桃仁、芒硝角藥。

4 結(jié) 語

角藥是臨床藥物配伍的具體形式，配伍頗多巧妙，恰當運用可發(fā)揮更好的協(xié)同增效、減毒增效等治療作用，對于治療臨床疾病具有積極的指導作用。深入系統(tǒng)地梳理《傷寒雜病論》中角藥的具體運用形式，有助于更好的了解與掌握角藥的內(nèi)涵與優(yōu)勢，增強臨床遣方用藥的針對性與靈活性。

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