麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛對圍手術(shù)期機體應(yīng)激反應(yīng)的影響

劉雪霜

【摘 要】：手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉與術(shù)后疼痛會引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，并導(dǎo)致機體出現(xiàn)內(nèi)分泌及代謝變化、免疫功能被抑制等情況，免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)彼此制約，共同參與機體應(yīng)激反應(yīng)。輕度可控性應(yīng)激反應(yīng)可對機體各儲備進(jìn)行調(diào)節(jié)，抵抗刺激性損傷，但過度應(yīng)激反應(yīng)則會出現(xiàn)明顯病理癥狀，影響手術(shù)預(yù)后。本文就麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛對圍手術(shù)期機體的應(yīng)激反應(yīng)影響進(jìn)行了綜述。

【關(guān)鍵詞】：麻醉；術(shù)后鎮(zhèn)痛；圍手術(shù)期；應(yīng)激反應(yīng)

【中圖分類號】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）19-0-02

在圍手術(shù)期，患者機體的應(yīng)激反應(yīng)差異比較大，這除了與患者的年齡、性別與交感神經(jīng)的反應(yīng)性等相關(guān)外，與手術(shù)的時間、類型、部位與創(chuàng)傷的大小等也有關(guān)系，尤其是手術(shù)的創(chuàng)傷與術(shù)后陣痛均會引發(fā)機體全身性的應(yīng)激反應(yīng)[1]。麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛可減弱圍手術(shù)期創(chuàng)傷過度的應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)節(jié)機體的內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及代謝系統(tǒng)，讓機體處于穩(wěn)定狀態(tài)。

1 麻醉對圍手術(shù)期機體的應(yīng)激反應(yīng)影響

全身麻醉可滿足患者手術(shù)需求，可僅能抑制患者大腦皮層中的邊緣系統(tǒng)及投射系統(tǒng)，并抑制患者的自主神經(jīng)系統(tǒng)，但無法阻止圍手術(shù)區(qū)的刺激向患者交感神經(jīng)的低級中樞進(jìn)行傳導(dǎo)，使得交感神經(jīng)與腎上腺素質(zhì)的系統(tǒng)出現(xiàn)興奮，增加機體兒茶酚胺的分泌，致使全身麻醉與硬外膜麻醉無法有效降低機體應(yīng)激反應(yīng)與心肌缺血的出現(xiàn)[2]。

在圍手術(shù)期中，機體應(yīng)激反應(yīng)會受各類因素影響，手術(shù)方式、刺激及機體自身反應(yīng)等都可能引起程度不同的應(yīng)激反應(yīng)，過度應(yīng)激反應(yīng)則會給機體帶來各方面損害。運用恰當(dāng)?shù)穆樽矸绞郊昂侠碛盟幙梢栽谝欢ǔ潭壬辖档蜋C體神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝系統(tǒng)等反應(yīng)，讓病患圍手術(shù)期的生理狀態(tài)得到改善，再結(jié)合其他調(diào)控措施可將患者的應(yīng)激反應(yīng)調(diào)控至最佳狀態(tài)[3]。

2 術(shù)后鎮(zhèn)痛對圍手術(shù)期的機體應(yīng)激反應(yīng)影響

術(shù)后鎮(zhèn)痛方法比較多，病人自控鎮(zhèn)痛的效果最為明顯。病人自控鎮(zhèn)痛可降低病患血液的促炎因子濃度，對炎癥反應(yīng)進(jìn)行抑制，以改善機體應(yīng)激狀態(tài)，進(jìn)而改善疾病預(yù)后。根據(jù)給藥方法的不同，可將病人自控鎮(zhèn)痛分成硬膜外的自控鎮(zhèn)痛與靜脈的自控鎮(zhèn)痛，硬膜外的自控鎮(zhèn)痛具有鎮(zhèn)痛作用，并抑制應(yīng)激反應(yīng)。而靜脈自控鎮(zhèn)痛主要作用在脊神經(jīng)的后根與神經(jīng)突觸等部位，利用突觸前遞質(zhì)釋放的減少發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。

當(dāng)前，硬膜外自控鎮(zhèn)痛與靜脈的自控鎮(zhèn)痛已獲得病患普遍的認(rèn)同，并積累了豐富的臨床經(jīng)驗，與靜脈自控鎮(zhèn)痛比較，硬膜外自控鎮(zhèn)痛可更好抑制應(yīng)激反應(yīng)，這可能與受體激活、抑制大腦皮層、投射系統(tǒng)及邊緣系統(tǒng)等原因有關(guān)，但這一方法無法阻滯手術(shù)區(qū)的傷害刺激向中樞神經(jīng)進(jìn)行傳導(dǎo)。有研究者對硬膜外的自控鎮(zhèn)痛與靜脈的自控鎮(zhèn)痛的有效性進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)硬膜外自控鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果更好，可減少病患手術(shù)后的并發(fā)癥、感染發(fā)生率與心血管事件等，并能縮減重癥監(jiān)護(hù)患者的住院時間，硬膜外自控鎮(zhèn)痛的技術(shù)關(guān)鍵是硬膜外給藥時間、導(dǎo)管定位、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間及藥物成分等[4]。有研究者對斷肢再植術(shù)的麻醉方法與術(shù)后鎮(zhèn)痛進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)運用病人自控鎮(zhèn)痛法的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，且運用簡單易行，對機體組織的血管神經(jīng)具有保護(hù)作用，患者還能帶泵下床進(jìn)行活動。另外，病人自控鎮(zhèn)痛還有體積小、方便安全及可靠實用強的特點，給鎮(zhèn)痛治療帶來了新的思路，通過視覺模擬評分還發(fā)現(xiàn)，病人自控鎮(zhèn)痛一組的滿意率要明顯高出哌替啶組，手術(shù)后的血運狀況及皮膚顏色、溫度均較為理想，其鎮(zhèn)痛效果顯著[5]。

除了硬膜外自控鎮(zhèn)痛與靜脈自控鎮(zhèn)痛外，還有多模鎮(zhèn)痛及超前鎮(zhèn)痛等方式，其中，多模鎮(zhèn)痛是一種非類固醇類的抗炎藥物，簡稱DSAIDS，該鎮(zhèn)痛方式可機體外周進(jìn)行調(diào)節(jié)，抑制機體疼痛信號發(fā)出，同時還能減弱及阻滯機體中樞神經(jīng)的疼痛信號。超前鎮(zhèn)痛是多模式鎮(zhèn)痛法的重要緩解，主要強調(diào)圍手術(shù)期間的術(shù)前鎮(zhèn)痛，還可避免痛敏感神經(jīng)形成保護(hù)性的鎮(zhèn)痛，該鎮(zhèn)痛方式是在手術(shù)前向患者靜脈注射非甾體抗炎藥物，并實施硬膜外鎮(zhèn)痛，阻滯患者手術(shù)切口的局部神經(jīng)，手術(shù)后可給予硬膜外自控鎮(zhèn)痛。有研究者對傳統(tǒng)術(shù)后鎮(zhèn)痛法與多模式鎮(zhèn)痛方法的效果進(jìn)行了對比，將患者隨機分成兩組，一組采用多模式鎮(zhèn)痛治療，另一組采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛，術(shù)后兩組患者的腎上腺素、血糖及皮質(zhì)醇等濃度均有所升高，但多模鎮(zhèn)痛組的上升幅度要比硬膜外自控鎮(zhèn)痛組低，并且多模鎮(zhèn)痛組的疼痛評分及病人自控鎮(zhèn)痛按壓的次數(shù)比硬膜外自控鎮(zhèn)痛組低[6]。由此可知，多模式鎮(zhèn)痛能有效調(diào)節(jié)患者圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，其鎮(zhèn)痛效果要明顯好于硬膜外的自控鎮(zhèn)痛法。此外，還有諸多鎮(zhèn)痛方式正在進(jìn)一步研究當(dāng)中。

應(yīng)激反應(yīng)是內(nèi)分泌、神經(jīng)與免疫系統(tǒng)等共同參與的非特異性反應(yīng)，機體創(chuàng)傷嚴(yán)重程度與范圍是影響應(yīng)激反應(yīng)的重要因素，對圍手術(shù)期的患者進(jìn)行麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛可有效改善患者應(yīng)激反應(yīng)，減輕術(shù)后疼痛與并發(fā)癥[7]。

總之，在圍手術(shù)期，麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛均能有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷所導(dǎo)致的過度應(yīng)激反應(yīng)，對細(xì)胞因子的釋放功能進(jìn)行調(diào)節(jié)，平衡炎性細(xì)胞因子，降低病患術(shù)后感染幾率與并發(fā)癥發(fā)生幾率，進(jìn)而提高病患的健康水平。在圍手術(shù)期內(nèi)，調(diào)控應(yīng)激反應(yīng)的方法很多，要選擇何種方法，應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行綜合分析后，確?；颊邫C體達(dá)到最佳狀態(tài)。

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