PPP模式下的醫(yī)養(yǎng)一體化的發(fā)展困境與對策研究

車志遠 朱婉玲 張雪 賓春妹

摘 要：我國當(dāng)前正處在人口老齡化階段，醫(yī)養(yǎng)一體化的發(fā)展可以很好地解決老年人的后顧之憂，滿足老人養(yǎng)老的精神文化以及醫(yī)療健康的需求。同時伴隨著融資手段的創(chuàng)新，PPP（政府與社會資本合作）作為一種靈活的新型的供給模式應(yīng)用于養(yǎng)老機構(gòu)的建設(shè)中，對于解決我國目前養(yǎng)老問題具有關(guān)鍵的意義，但是在這一模式在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目中的應(yīng)用仍存在一些問題，我們希望通過對安徽省合肥市與蚌埠市的調(diào)研，為本地區(qū)相關(guān)問題的突破提供參考。

關(guān)鍵詞：PPP模式；醫(yī)養(yǎng)一體化；醫(yī)保制度；配套政策

PPP模式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目的發(fā)展現(xiàn)狀

總體情況

根據(jù)安徽省PPP項目庫的資料，近年全省納入項目庫的醫(yī)養(yǎng)項目在7項左右，分散在全省各地，如：宿州泗縣醫(yī)養(yǎng)一體化項目，馬鞍山當(dāng)涂縣健康養(yǎng)老養(yǎng)護中心項目等。但目前已經(jīng)建成的項目僅分布在合肥地區(qū)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式主要分為養(yǎng)老機構(gòu)辦醫(yī)療和醫(yī)院辦養(yǎng)老兩種，但是相對來說后者主要是依靠公立醫(yī)院完成，對社會資本的依賴性很小。團隊成員對合肥市的金玫瑰居家養(yǎng)老中心和三里庵街道居家養(yǎng)老服務(wù)中心以及蚌埠市固鎮(zhèn)在建的醫(yī)養(yǎng)一體化項目進行考察與了解。

考察地點具體情況

金玫瑰居家養(yǎng)老中心是全省首家運用PPP模式的養(yǎng)老機構(gòu)，中心2樓設(shè)有護士站，醫(yī)務(wù)室，休閑養(yǎng)生室和日間照料室（為行動不便或殘疾老人特設(shè)）。三樓的監(jiān)控室可以對養(yǎng)老院的各個角落實施日夜監(jiān)控，以應(yīng)對老人突發(fā)意外情況。這些設(shè)施可以基本保障老人日常生活，讓老人們“住”的更舒心，機構(gòu)行政負責(zé)人還告訴我們后期將引入更多醫(yī)療機械設(shè)備并安排專業(yè)人員在護士站與醫(yī)療室進行值班。

三里庵街道居家養(yǎng)老服務(wù)中心是合肥市最大的居家養(yǎng)老中心，其中醫(yī)養(yǎng)項目由安康通公司提供支持，由于機構(gòu)入駐合肥的時間較短，醫(yī)療部門尚未完全實現(xiàn)，目前主要工作側(cè)重于養(yǎng)老。公司已研發(fā)出了一種可以給老人隨身攜帶并隨時測試監(jiān)控老人身體狀況的電子設(shè)備，已經(jīng)開始試銷，但是價格較為高昂，要向推廣廣大老年群眾需要進一步降低價格。

蚌埠市列示在本省項目庫中有兩個醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目，其中位于五河縣的項目我們在與主管領(lǐng)導(dǎo)溝通后得知已經(jīng)不再采用PPP模式進行建造，另一個尚在建設(shè)過程中，按照規(guī)劃項目占地300畝，總共建設(shè)300張床位老年康復(fù)醫(yī)院和1000張床位養(yǎng)老院各1座，并配套開發(fā)康復(fù)中心以及小型商城。

發(fā)展現(xiàn)狀評價

PPP模式下的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在“醫(yī)”方面有所側(cè)重，但屬于建設(shè)的難點，養(yǎng)老機構(gòu)在此方面建設(shè)過程中會遇到不少困難與挑戰(zhàn)。我們所調(diào)研到的幾家養(yǎng)老機構(gòu)基本上都設(shè)有基本的醫(yī)療器材，條件好的還設(shè)有護士站和監(jiān)控室。但總的來說“醫(yī)”的發(fā)展尚不很完善，只能給老人日?；镜淖o養(yǎng)模式，實現(xiàn)真正的“醫(yī)”還有待進一步落實。

PPP模式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目的發(fā)展困境

宏觀層面

項目的整體投資占比與落地率較低

統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明PPP項目的投資者對這兩塊領(lǐng)域的投資意愿程度較高，但是從當(dāng)前數(shù)據(jù)來看，該項目真正得到投資并成功落地的項目在整個PPP投資項目的占比很低，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的項目更是少之又少。投資者偏好于經(jīng)濟類基礎(chǔ)設(shè)施，服務(wù)類公共產(chǎn)品投資較少。從項目結(jié)構(gòu)來看，投資主要集中在市政工程、交通運輸、生態(tài)建設(shè)和環(huán)境保護、城鎮(zhèn)綜合開發(fā)等基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)與開發(fā)。而同屬于公共物品的教育、醫(yī)療、養(yǎng)老、體育、文化等項目遇冷。

項目投資的區(qū)域間差異較大

合肥市是安徽省省會城市，經(jīng)濟發(fā)展水平較高，獲知政策渠道暢通，投資者可以較早掌握關(guān)于本省PPP政策的訊息，老年人消費觀念較為超前，愿意接受養(yǎng)老機構(gòu)提供的服務(wù)。顯然相對于本省其他地區(qū)而言，省會合肥的經(jīng)濟政治資源處于絕對領(lǐng)先的地位，對投資者的投資吸引力明顯大于其他城市。根據(jù)財政部的規(guī)定：各地的PPP項目不能超過一般公共預(yù)算支出的10%，但像縣級政府一般公共預(yù)算收入不多，10%的支出預(yù)算可能會導(dǎo)致基層政府很難實現(xiàn)PPP項目上馬。所以其他區(qū)域相對有限的財政能力，會使得投資受到當(dāng)?shù)刎斦A(yù)算的制約。

相關(guān)配套政策不健全

（ 1 ）關(guān)于醫(yī)保結(jié)算的管理政策

由于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老機構(gòu)處于醫(yī)院和普通養(yǎng)老院之間的“模糊地帶”，未被納入醫(yī)療機構(gòu)范疇，老人在醫(yī)院住院產(chǎn)生的費用可以報銷，而在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機構(gòu)接受的護理、康復(fù)、醫(yī)療等服務(wù)無法享受醫(yī)保報銷政策，部分老人考慮到經(jīng)濟負擔(dān)問題會選擇長期在醫(yī)院“壓床”。如果允許報銷，也可能會因為養(yǎng)老機構(gòu)，管理醫(yī)保報銷機構(gòu)以及提供醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)各自隸屬部門不同，使得醫(yī)療保障難以覆蓋到養(yǎng)老機構(gòu)的護理和康復(fù)領(lǐng)域。

（ 2 ）關(guān)于相關(guān)財稅配套政策

比如我們了解到企業(yè)取得政府劃撥的建設(shè)用地后，原來屬于政府的資產(chǎn)通過PPP的方式，變成社會企業(yè)后，經(jīng)營環(huán)節(jié)需要交納相應(yīng)稅收；還有如土地等資產(chǎn)轉(zhuǎn)移時，需要交納契稅等——同樣是提供公共服務(wù)，轉(zhuǎn)變成社會企業(yè)后，稅負就會增加。

本省的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目多處于起步階段，需要“摸著石頭過河”

團隊調(diào)研考察到的當(dāng)?shù)豍PP模式的醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)，入駐時間均不是很長（截止到2018年一月份幾家機構(gòu)投入的平均時長不超過一年半），在本省的發(fā)展經(jīng)驗欠缺，負責(zé)人介紹說目前行業(yè)內(nèi)還沒有任何一家能找到長期運營有效的模式。經(jīng)驗的缺乏會為項目的持續(xù)運營帶來挑戰(zhàn)，也會給機構(gòu)后期的發(fā)展帶來不確定性。

微觀層面

機構(gòu)醫(yī)療設(shè)施尚不完善，提供的醫(yī)療能力有限

我們所考察的相關(guān)機構(gòu)目前都可以為老人提供基本的三高測量服務(wù)，部分機構(gòu)設(shè)置的醫(yī)護部門較全面，但人員配置尚不到位，床位數(shù)量不足。三里庵街道養(yǎng)老中心的醫(yī)療保健室內(nèi)配有測量一體機、體檢一體機，但是由于資金問題配置數(shù)量較少，難以形成規(guī)?；姆?wù)，目前還在建設(shè)階段，只能提供一定范圍內(nèi)的醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)，后期會和政府共同合作慢慢擴展醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)建設(shè)。

項目回報周期長，盈利能力較弱

從立項簽約到取得投資回報有一定的時滯，相對于前期的融資與購置設(shè)備發(fā)生的大量資金投入，項目的平均凈資產(chǎn)收益率不高，所以后期取得的投資收益缺乏吸引力。從項目類型上看總體上偏向公益性，而且一些機構(gòu)為提高的服務(wù)質(zhì)量，后期將會引入更多醫(yī)療護理的專業(yè)人員以及購置更多的床位和設(shè)備，但也勢必將會給機構(gòu)帶來成本上的壓力。我國目前政府補貼型項目收益率低，虧損項目較多，大多數(shù)使用者付費型項目也存在經(jīng)營困難，失敗率高的問題。

醫(yī)養(yǎng)項目門檻較高，部分子項目存在技術(shù)難度

門檻主要體現(xiàn)在作為單獨的養(yǎng)老機構(gòu)購進藥品的進貨價格會比常規(guī)醫(yī)院高出許多，養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)療資源也會由于專業(yè)原因會受到許多限制。三里庵街道居家養(yǎng)老中心將來兩大發(fā)展愿景：一是引入老人可視電話，二是建設(shè)遠程“大手套”設(shè)施?？梢曤娫捒梢詫崿F(xiàn)監(jiān)測老人的身體情況，能夠?qū)崿F(xiàn)實時監(jiān)控并可以在遇到緊急情況時向機構(gòu)報警，在報警的第一時間機構(gòu)會上門服務(wù)。“大手套”設(shè)施原理類似與防止失智老人走丟的黃色手環(huán)，可以用來監(jiān)測老人的心率等指標(biāo)，如果有相關(guān)醫(yī)療問題也可以通過遠程詢問醫(yī)生得到專業(yè)醫(yī)生給出的解答。但是這些想法尚未實現(xiàn)，其原因就是在開發(fā)與實際運行階段目前遇到一些技術(shù)上的困難：比如可視電話如何實現(xiàn)其室內(nèi)監(jiān)控的功能，“大手套”的定位功能等。一些新設(shè)備引進后也會存在操作上的難度，需要給相關(guān)人員進行培訓(xùn)。

私人資本缺乏主動性

養(yǎng)老服務(wù)由于其本身具有的公益屬性，政府與社會資本合作時出于社會福利和民生保障的考慮，會給企業(yè)加以引導(dǎo)，在引導(dǎo)過程中，會鼓勵企業(yè)盡可能面向更多群眾，選址與收費也會受到較大的限制，使得企業(yè)往往較為被動卻又難以拒絕。另外我們通過調(diào)研了解到企業(yè)家情懷對于其投資養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)有著重要的影響，投資者做養(yǎng)老服務(wù)可能首先考慮的不是盈利創(chuàng)收而是一種敬老愛老的情懷，但是企業(yè)要靠盈利生存，資本具有趨利的特性，不可能要求市場上所有的投資人都具有這種情懷去投資養(yǎng)老項目，而且相比之下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目投資的風(fēng)險與成本更大，這一方面也是導(dǎo)致普通私人資本缺乏主動性的原因之一。

針對發(fā)展困境的解決對策

政府方面

健全風(fēng)險分擔(dān)機制與回報機制

在風(fēng)險分擔(dān)方面，盡量由對風(fēng)險最具有控制力的一方各自承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險。比如政府方應(yīng)承擔(dān)法律政策變更人事變更等風(fēng)險，避免項目受到領(lǐng)導(dǎo)換屆產(chǎn)生“新官不理舊事”的現(xiàn)象，醫(yī)養(yǎng)項目建設(shè)方應(yīng)承擔(dān)項目建設(shè)及運營過程中的成本、工期、服務(wù)質(zhì)量等方面的風(fēng)險。在回報機制方面，應(yīng)該適度讓利于社會資本，在土地出讓，減免稅收方面提供優(yōu)惠政策，同時要鼓勵財政部門建立并完善財政補貼的支持方式，推動財政補貼逐漸從補供方向補需方，補建設(shè)向補運營轉(zhuǎn)變，也可以推動發(fā)起建立項目專項基金，進一步完善落實獎補政策，保證社會資本參與的可持續(xù)性。

改善地域金融生態(tài)與投資環(huán)境

縣域的財政承受能力相對較弱，可以發(fā)揮財政轉(zhuǎn)移支付作用，提高基層政府財政的可承受能力，在增加對發(fā)展薄弱地區(qū)的政策支持力度同時，增強其自身“造血能力”和對資本的吸引力。盡快出臺分行業(yè)或分領(lǐng)域的項目實施操作細則，更有針對性地指導(dǎo)市縣推進PPP工作，使得醫(yī)養(yǎng)項目得到有序開展和在全省均衡發(fā)展。

社會資本方面

學(xué)習(xí)借鑒有益發(fā)展經(jīng)驗

有的社會資本方在上海等沿海發(fā)達地區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目已經(jīng)開展得有聲有色，其在安徽有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展項目，但是發(fā)展相對不成熟?？梢酝ㄟ^安排人員考察的形式，學(xué)習(xí)了解本公司在其他地區(qū)開展醫(yī)養(yǎng)一體化建設(shè)的有益經(jīng)驗，將成功經(jīng)驗運用到本地的項目發(fā)展上，推動本地項目建設(shè)。也可以借鑒外省同類項目的成功之處，加強行業(yè)內(nèi)的相互交流與溝通。

企業(yè)嘗試在養(yǎng)老基礎(chǔ)上開辟新的盈利路徑

有投資者指出：從產(chǎn)業(yè)的角度來講，每一個使用養(yǎng)老服務(wù)的老人背后都是一個家庭，如果只盯著老人，盈利空間肯定不大，但如果將養(yǎng)老服務(wù)作為推動我們企業(yè)其他既有業(yè)務(wù)發(fā)展的杠桿，則大有可為。企業(yè)可以嘗試健全配套業(yè)務(wù)，如配餐服務(wù)，文娛服務(wù)，醫(yī)療項目的推廣等。

建立有效的內(nèi)部管理體系

可以嘗試采用進行積分管理的方法，吸引和留住養(yǎng)老護理和康復(fù)的專業(yè)人才，形成善于創(chuàng)新的企業(yè)文化，積極研發(fā)可投入養(yǎng)老機構(gòu)的新型醫(yī)療與養(yǎng)護設(shè)施。完善內(nèi)部的研發(fā)支出與預(yù)算管理，降低由研發(fā)產(chǎn)生的成本。

雙方

應(yīng)當(dāng)共同推動建立PPP模式的醫(yī)養(yǎng)項目的行業(yè)規(guī)范。江西添福養(yǎng)老服務(wù)有限公司董事長張繼斌在接受《中國經(jīng)濟周刊》記者采訪時說“可以由走在前列的企業(yè)先摸索出一套可行的標(biāo)準，再由政府進行規(guī)范并正式確立。”行業(yè)規(guī)范的確立可以為吸引資本進入提供參考，降低項目投資的風(fēng)險性，也可以為政府政策安排提供依據(jù)，也有利于適度降低投資門檻，提高投資人主動性與積極性。雙方都要提高合作意識與共贏意識，醫(yī)養(yǎng)項目的資本方要提高奉獻精神與回饋意識，政府方要提高契約精神與法制意識，實現(xiàn)的收益與承擔(dān)的風(fēng)險應(yīng)盡量相匹配，達到各方利益的平衡。

結(jié)語

雖然當(dāng)前此類項目的施行仍會遇到困境，但是道路可能曲折，前景卻十分光明。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合助力實現(xiàn)老有所養(yǎng)，病有所醫(yī)，PPP模式助力推動政社合作，高效管理。希望通過此文實現(xiàn)養(yǎng)老和醫(yī)療兩方面資源實現(xiàn)整合，政府與社會資本方實現(xiàn)共同合作的初衷。

基金項目：大學(xué)生國家級創(chuàng)新訓(xùn)練項目“基于PPP模式下的醫(yī)養(yǎng)一體化項目的發(fā)展現(xiàn)狀，困境與對策研究——以安徽省合肥市與蚌埠市兩地為例”（項目編號：201710378271）

（作者車志遠、朱婉玲單位：安徽財經(jīng)大學(xué)會計學(xué)院 ；張雪、賓春妹單位：安徽財經(jīng)大學(xué)工商管理學(xué)院 ）

【參考文獻】

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