肺結(jié)核并發(fā)肺栓塞死亡1 例

褚珊珊 陳英俊 余 力 鮑堅(jiān)志 王軍偉 趙 暉

作者單位：浙江省天臺(tái)縣人民醫(yī)院感染科（天臺(tái)317200）

肺結(jié)核在目前仍然是嚴(yán)重危害人類健康的傳染病，也是全球關(guān)注的重大公共衛(wèi)生問題。我國(guó)被世界衛(wèi)生組織列為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)、高危險(xiǎn)國(guó)家，每年新發(fā)結(jié)核患者90 萬[1]。肺栓塞是一組由各種栓子阻塞肺動(dòng)脈及其分支而引起的疾病或臨床綜合征，具有較高的發(fā)病率和死亡率。肺結(jié)核并發(fā)肺栓塞的病例在臨床上比較少見，浙江省天臺(tái)縣人民醫(yī)院感染科收治1 例肺結(jié)核并發(fā)肺栓塞死亡患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男性，63 歲，因“咳嗽、咳痰1 個(gè)月，加重伴發(fā)熱1 周”于2018 年5 月21 日入院?；颊? 月前受涼后開始出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、咳黃白痰，伴有活動(dòng)后胸悶、氣促，無畏寒、發(fā)熱，無胸痛、咯血，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，考慮“急性上呼吸道感染”，予“抗感染”等治療后無好轉(zhuǎn)。1 周前咳嗽、咳痰加重，痰量較前增多，活動(dòng)后氣促加重，日?；顒?dòng)明顯受限，同時(shí)伴有發(fā)熱，最高體溫38.5℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，無胸痛、咯血，無下肢浮腫、少尿，遂至本院急診就診，查“肺部CT 提示：兩肺滲出性病變，兩肺感染，兩側(cè)少量胸腔積液”，予抗感染治療后癥狀無好轉(zhuǎn)，急診擬“細(xì)菌性肺炎”收住入院。患者既往體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、心臟病病史”，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。入院查體：體溫37.3℃，脈搏71 次/分，呼吸20 次/分，血壓122/71mmHg，神志清，精神軟，口唇無發(fā)紺，無鼻翼扇動(dòng)，氣管居中，頸靜脈無充盈怒張，肝頸靜脈反流征陰性，淺表淋巴結(jié)未及腫大，心律齊，未聞及明顯病理性雜音，兩肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無浮腫。入院前輔助檢查：2018 年5 月14日肺部CT 提示：兩肺滲出性病變，兩肺感染，兩側(cè)少量胸腔積液。2018 年5 月15 日結(jié)核菌涂片檢查：未找到抗酸桿菌。2018 年5 月21 日血?dú)夥治觯貉醴謮?8mmHg，二氧化碳分壓31.4mmHg，氧飽和度92.7%，pH7.48，剩余堿-0.1mmol/L，乳酸1.3mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根濃度24.7mmol/L，碳酸氫根濃度23.1mmol/L。初步診斷：細(xì)菌性肺炎。診療經(jīng)過：入院后給予哌拉西林/他唑巴坦鈉針（規(guī)格：0.5625g×1 瓶，批號(hào)AL801008F3，齊魯天和惠世制藥有限公司）3.375g 每8h 1 次靜脈滴注聯(lián)合莫西沙星片（規(guī)格0.4g/片，批號(hào)BJ39654，拜耳醫(yī)藥保健有限公司）0.4g每天1 次口服抗感染治療，氨溴索針（規(guī)格：15mg/支，批號(hào)1705072，天津金耀藥業(yè)有限公司）30mg 每12h1 次靜脈滴注祛痰治療，入院后查血常規(guī)：白細(xì)胞11.4×109/L，中性粒細(xì)胞86.9%，淋巴細(xì)胞7.8%，紅細(xì)胞4.38×1012/L，血紅蛋白103g/L，血小板90×109/L，超敏C 反應(yīng)蛋白120.4mg/L，D 二聚體2.35mg/L，血液生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶67U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶96U/L，磷酸肌酸激酶16U/L，乳酸脫氫酶297U/L，磷酸肌酸激酶同工酶11.0U/L，血鉀4.17mmol/L，肌酐56umol/L，血糖5.01mmol/L，總蛋白57.2g/L，白蛋白23.6g/L，3 次痰找抗酸桿菌陰性，痰培養(yǎng)正常菌群生長(zhǎng)，雙下肢動(dòng)靜脈B 超未見明顯異常，心臟彩超：左室舒張功能下降，心包腔積液（心尖部舒張期厚度約9mm），肺動(dòng)脈主干不寬，內(nèi)透聲好（插頁圖1），心電圖提示：竇性心律，ST-T 改變?；颊呷朐汉蟪掷m(xù)低熱，體溫37.8℃～38.4℃，氧飽和度92～95%。2018 年5 月28 日停用哌拉西林/他唑巴坦針，改為替考拉寧針（規(guī)格：0.2g/瓶，批號(hào)113180317，浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠）0.2g1 天1 次靜脈滴注（首劑加倍）。患者仍有發(fā)熱，體溫?zé)o明顯下降，仍有咳嗽、咳痰及活動(dòng)后氣促。2018 年5 月31 日復(fù)查肺部CT：提示兩肺感染，兩肺部分支氣管變窄，左側(cè)胸腔少量積液，較前片比較左下肺有新發(fā)病灶。血常規(guī)：白細(xì)胞15.2×109/L，中性粒細(xì)胞85.1%，淋巴細(xì)胞7.6%，紅細(xì)胞4.48×1012/L，血紅蛋白103g/L，血小板32×109/L，超敏C 反應(yīng)蛋白107.0mg/L。2018 年6 月1 日纖維支氣管鏡肺泡灌洗液找到抗酸桿菌，確診兩肺繼發(fā)型肺結(jié)核，涂（+），初治，加用“異煙肼片（規(guī)格：0.1g/片，批號(hào)T18C024，杭州民生藥業(yè)有限公司）0.3g1 天1 次頓服”、“利福平膠囊（規(guī)格：0.15g/粒，批號(hào)171108，浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠）0.45g 晨起空腹頓服”、“乙胺丁醇片（規(guī)格：0.25g/片，批號(hào)T18A029，杭州民生藥業(yè)有限公司）0.75g1 天1 次頓服”、“吡嗪酰胺膠囊（規(guī)格：0.25g/粒，批號(hào)1704151，沈陽紅旗制藥有限公司）0.5g1 天3 次口服”抗結(jié)核治療。2018 年6 月4 日17時(shí)10 分，患者坐位起立后突發(fā)神志不清，呼吸心臟驟停，立即予心肺復(fù)蘇、氣管插管皮囊輔助呼吸、腎上腺素針（規(guī)格1mg×1 支，批號(hào)10170405，上海禾豐制藥有限公司）1mg 每3min 1 次靜脈推注，查床邊心臟彩超提示：心臟停搏，右心增大，肺動(dòng)脈主干及分支低回聲填充（插頁圖2-3），B 超診斷“肺栓塞”，予阿替普酶針（規(guī)格：50mg/瓶，批號(hào)707896，勃林格殷格翰）50mg 溶栓治療，經(jīng)積極搶救1h 30min，患者仍未恢復(fù)自主呼吸及心跳，最終宣告死亡。死亡診斷（1）肺栓塞；（2）呼吸心臟驟停；（3）兩肺繼發(fā)型肺結(jié)核，涂（+），初治。

2 討 論

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的肺部慢性感染性疾病，臨床可有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難、發(fā)熱、盜汗、消瘦等表現(xiàn)，肺結(jié)核常見的并發(fā)癥有咯血、自發(fā)性氣胸、呼吸衰竭、支氣管擴(kuò)張、阻塞性肺氣腫等，肺結(jié)核患者中并發(fā)肺栓塞尚不多見。

Moran[2]在1950 年首次報(bào)道了肺結(jié)核與肺栓塞的關(guān)系。劉國(guó)威等[3]的研究提示，結(jié)核病患者體內(nèi)存在高凝狀態(tài)，原因可能為結(jié)核菌感染后誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞釋放大量炎癥細(xì)胞因子，這些炎癥細(xì)胞因子水平明顯升高，肺泡巨噬細(xì)胞同時(shí)釋放血小板活化因子，增強(qiáng)血小板聚集，逐漸黏稠形成微血栓，導(dǎo)致高凝狀態(tài)[4]，而血液高凝狀態(tài)在肺血栓形成過程中起著重要作用。肺栓塞是指肺動(dòng)脈血栓栓塞肺動(dòng)脈主干及其分支引起的以血流動(dòng)力學(xué)變化為基礎(chǔ)的肺循環(huán)障礙性疾病[5]，引起肺栓塞的血栓多來源于下肢深靜脈，結(jié)核患者中的血栓形成除了發(fā)生于下肢靜脈外，還可以發(fā)生在其他靜脈如肝靜脈和大腦靜脈竇中[6]。

高齡、基礎(chǔ)心肺疾病、房顫、惡性腫瘤、長(zhǎng)期臥床等是肺栓塞的高危因素，但是本例患者住院期間一般情況佳，生活能自理，經(jīng)常下床活動(dòng)，入院后查雙下肢深靜脈未見血栓形成，住院期間突發(fā)肺栓塞難以預(yù)測(cè)。所以早期識(shí)別結(jié)核患者中肺栓塞的高危因素并盡早給予積極干預(yù)顯得尤為重要。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，筆者認(rèn)為，D-二聚體及纖維蛋白原能反應(yīng)機(jī)體的凝血和纖溶情況，提示機(jī)體處于高凝狀態(tài)，臨床上若發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者D-二聚體及纖維蛋白原升高者應(yīng)警惕并發(fā)肺栓塞，早期予以抗凝處理，并加強(qiáng)下床活動(dòng)、飲水、深呼吸等宣教也許可以減少肺栓塞發(fā)病的可能性。

典型的肺栓塞臨床三聯(lián)征為胸痛、咯血、呼吸困難，危重者可表現(xiàn)為突發(fā)意識(shí)障礙、休克。該例患者表現(xiàn)為突發(fā)心跳呼吸驟停，搶救過程中有兩項(xiàng)表現(xiàn)提示肺栓塞可能性大，一是嚴(yán)重的頸靜脈怒張，二是心臟按壓期間持續(xù)近1h 的間歇性心臟電活動(dòng)，后續(xù)查床邊心臟彩超證實(shí)并發(fā)肺栓塞。本例患者雖經(jīng)積極搶救及溶栓治療，最終走向死亡。反思本例搶救過程，如果管床醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)更加豐富，如果在患者倒下的第一時(shí)間判斷出心跳呼吸驟停的原因?yàn)榉嗡ㄈ谝粫r(shí)間采取溶栓或取栓治療，該例患者被救活的可能性將大大增加。

總之，臨床醫(yī)生應(yīng)該高度重視肺結(jié)核并發(fā)肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，有高危因素者應(yīng)早期給予干預(yù)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者血漿D 二聚體、纖維蛋白原。住院期間猝死患者如果看到頸靜脈怒張或長(zhǎng)時(shí)間間歇性心臟電活動(dòng)，一定要考慮到肺栓塞可能，盡早進(jìn)行床邊超聲檢查，確診后盡早實(shí)施溶栓治療可增加患者存活可能。