發(fā)熱患者瘧原蟲臨床檢驗研究

何國才

（桂林市人民醫(yī)院 廣西 桂林541002）

上世紀我國已經基本消滅了瘧疾，極少地區(qū)出現(xiàn)散發(fā)流行也得到了有效控制。目前，我國出現(xiàn)瘧原蟲感染病例主要為輸入性病例，部分非洲國家、印度等衛(wèi)生條件較差的國家，瘧疾仍然泛濫成災，因而這些國家對應的涉外及流動人口成為瘧原蟲感染病例的主要來源，且多數涉外及流動人口以發(fā)熱為主訴后確診為瘧原蟲感染[1]。寄生于人體的瘧原蟲有間日瘧原蟲、惡性瘧原蟲、三日瘧原蟲、卵形瘧原蟲和近期認定的第五種可感染人類的瘧原蟲——諾氏瘧原蟲[2]。盡管近年來隨著瘧疾防控力度的加大，瘧疾的發(fā)病率和死亡率大降低，但每年還有約2.07億例瘧疾發(fā)生，尤其對5歲以下兒童和孕婦影響較大[3]。因而，需強化發(fā)熱的涉外及流動人口瘧原蟲臨床檢驗工作，并進一步總結相關檢驗經驗，進一步提高檢驗水平。

1.瘧原蟲鏡檢

瘧原蟲鏡檢是當前瘧疾診斷的最常用、最可靠方法，對于發(fā)熱且伴有臨床瘧疾癥狀典型的患者多主張采用鏡檢方式，以保證獲得準確的結果。瘧原蟲鏡檢需采集耳垂血、手指血或靜脈血。血樣采集后盡快在載玻片上制成頭、體、尾分明的薄、厚血膜，自然干燥后形成血片，應注意薄血片的紅細胞不重疊，便于后續(xù)觀察。血片制成后交由細胞形態(tài)室進行瑞氏染色液染色或吉姆薩染液染色（3%），隨后蒸餾水沖洗、晾干，1000倍油鏡下鏡檢。鏡檢中需要檢驗者要嚴格按照鏡檢要求，細致觀察2～3張血片（50～100個視野），且觀察時間不少于5min，一定要多次重復查找。巡回閱片仔細檢查玻片標本中是否存在瘧原蟲滋養(yǎng)體、環(huán)狀體和裂殖體等形態(tài)特征典型的物質，成熟紅細胞分布均勻為鏡檢的重點區(qū)域，仔細觀察確定無瘧原蟲后才可報告陰性；對于確診為陽性的病例應進行瘧原蟲分類。此外，血小板也可能對瘧原蟲鏡檢造成干擾，主要原因為其沉積在紅細胞上，與瘧原蟲形態(tài)特征存在一定相似性，因而可導致假陽性現(xiàn)象發(fā)生，應注意鑒別和處理。

目前，已經我國發(fā)熱病例送檢的血樣中，瘧疾類型主要包括惡性瘧、間日瘧、、卵形瘧、三日瘧等，各地報告的病例中惡性瘧占比均較高，可達到50%以上，而三日瘧占比最低，發(fā)病率約為1%左右[4]。近年來，關于發(fā)熱患者瘧原蟲檢驗的文獻報道顯示，惡性瘧原蟲在外周血液中較少，瘧原蟲鏡檢陰性率較高，這類患者往往具有典型瘧疾癥狀，但是瘧原蟲鏡檢陰性，應調整血樣采集時間進行復檢，避免漏診情況發(fā)生?？紤]到我國惡性瘧發(fā)病率相對較高，應高度注意臨床癥狀典型而鏡檢陰性，必要時聯(lián)合其他瘧原蟲檢測手段，以提高診斷準確性[5]。

2.瘧原蟲快速檢測試劑卡

瘧原蟲快速檢測試劑卡是目前臨床應用最廣的瘧原蟲感染快速檢測方法，具有較好的準確性和臨床可行性?？焖僭\斷試劑卡檢測主要采用膠體金法檢測瘧原蟲感染后人體產生的抗體——乳酸脫氫酶單克隆抗體。與鏡檢相比，瘧原蟲快速檢測試劑卡操作更為簡單、便利，且不受操作環(huán)境、設備的限制，只需采樣后按照快速診斷試劑卡檢測要求操作即可，與試劑卡對照條對比后，即可獲得檢驗結果，惡性瘧原蟲感染顯示為單獨T1條，其他類型瘧原蟲感染則顯示為單獨T2條，但是若T1條和T2條同時顯示則表明為混合感染，即惡性瘧合并一種及以上其他瘧原蟲感染。瘧原蟲快速檢測試劑卡對于發(fā)熱疑似瘧疾患者，盡早鑒別診斷具有重要意義。

文獻報道顯示，對于已經確診的瘧疾患者采用快速診斷試劑卡檢測，陽性檢出率可達到90%左右，但是各種類型瘧原蟲診斷準確性存在一定差異，其中單純惡性瘧診斷準確率較高，可達96%以上，與鏡檢準確率基本一致；但是，其他類型一種瘧原蟲感染診斷陽性率則低于鏡檢，尤其是惡性瘧合并一種及以上其他瘧原蟲感染者，快速診斷試劑卡檢測陽性率偏低，假陰性較高，陽性檢出率不足90%，鏡檢陽性但快速診斷試劑陰性者較多[6]。為此，對于發(fā)熱疑似瘧疾或剛從疫情爆發(fā)地歸來的受檢者，應同時進行瘧原蟲快速檢測試劑卡檢測和瘧原蟲鏡檢，即保證檢測效果，又要降低假陰性和假陽性率。目前，臨床多主張采用多種檢驗模式，以保證瘧原蟲檢測準確性，一般患者經快速檢測試劑卡檢測和瘧原蟲鏡檢即可，但是對于臨床瘧疾癥狀典型、鏡檢陰性患者應再次進行瘧原蟲快速檢測試劑檢測，必要時需增加乳酸脫氫酶檢驗[7]。

3.瘧原蟲乳酸脫氫酶檢驗

乳酸脫氫酶是瘧原蟲糖分解途徑的重要生物酶,采用酶速率法，利用免疫層析技術，可有效乳酸脫氫酶水平情況。乳酸脫氫酶正常值110～240u/L，瘧原蟲感染后患者外周血中乳酸脫氫酶水平明顯上升，而高于正常值，可為臨床確診提供一定依據[8]。但是，瘧原蟲乳酸脫氫酶檢驗的準確性不夠理想，與單純瘧原蟲快速檢測試劑卡檢測、鏡檢等方法相比，其陽性檢出率略低10%左右，因而乳酸脫氫酶檢驗不能作為唯一的檢測手段，應聯(lián)合快速檢測試劑卡檢測、鏡檢等方法共同使用，以降低假陰性發(fā)生率[9-14]。

4.小結

在瘧疾流行區(qū)域，大部分個體是低原蟲血癥者，若采用常規(guī)鏡檢方式很難將該類群體的致病菌檢測出來，促使該類群體成為“健康”攜帶者。但是該類攜帶者在疾病流行、傳播過程中發(fā)揮的作用是不容忽視的。故此，在這樣的背景中，探尋敏感性高、特異性強的瘧疾檢測辦法為現(xiàn)代醫(yī)學領域中研究的重要課題之一。當下，瘧疾的實驗室診斷通常有顯微鏡鏡檢、免疫層析技術、PCR技術、快速抗原檢測法和血清學檢查等。絕大多數新方法依然以鏡檢金標準進行比較，但是對最近年臨床研究結果以及有關報道資料，發(fā)現(xiàn)顯微鏡鏡檢作為“金標準”，結果信度與效度受到一定沖擊。

瘧原蟲感染不同時期臨床癥狀有所不同：（1）潛伏期，機體具備一定免疫能力，可以采用服用預防藥物的方式，以拖延潛伏期；（2）發(fā)冷期，患者懼怕寒冷，口唇發(fā)紺，面色蒼白；（3）發(fā)熱期，面色轉紅，體溫快速上升，最高可至40℃，對患者神志狀態(tài)造成不同程度的影響；（4）出汗期，臉部與手心微微出汗，隨后遍及周身，大汗淋漓，2～3h后體溫回降正常。

不同瘧原蟲感染臨床表現(xiàn)存在一定差異性，且受周期發(fā)作影響，存在一定動態(tài)特征，但是發(fā)熱是瘧原蟲感染的重要體征，尤其是具有疫原地史或瘧疾接觸史的發(fā)熱患者,應盡早實施瘧原蟲臨床檢驗。臨床檢驗醫(yī)師要秉承高度負責的態(tài)度，嚴格按照瘧原蟲檢驗要求完成檢測，并及時與臨床醫(yī)師溝通，最好能多種方法聯(lián)合進行，充分保障瘧原蟲臨床檢驗的準確性，為臨床確診提供關鍵依據。

【參考文獻】

[1]姚存榮.惡性瘧疾病案治療經驗分析總結[J].中國實用醫(yī)藥,2017,12(27):151-152.

[2]Singh B,DaneshvarC.Human infections and detection of Plasmodium knowlsil[J].Clin MicrobiolRev,2013,26(2):165-184.

[3]WHO.World malariareport[M].Geneva:World Health Organization,2013.

[4]郁金紅.2007—2014年南京市第二醫(yī)院瘧疾患者臨床分析[J].東南大學學報(醫(yī)學版),2017,36(04):590-593.

[5]王郭清,段績輝,張湘君.輸入性瘧疾流行病學特征及臨床表現(xiàn)與診治情況分析[J].實用預防醫(yī)學,2017,24(08):934-937.

[6]唐明江,吳小紅.2011-2016年四川省遂寧市輸入性瘧疾流行病學特征分析[J].中國血吸蟲病防治雜志,2017,29(04):478-481.

[7]陳海兵,王剛.2例輸入性瘧疾流行病學調查與處置[J].河南預防醫(yī)學雜志,2017,28(06):492-493.

[8]賈從英,楊文洲.淮安市5086例發(fā)熱病人瘧原蟲血片抽復檢質量分析[J].中國熱帶醫(yī)學,2016,16(05):492-494+498.

[9]何葉莉,趙曉茹,趙利利,申艷,李波,毛遠麗,李伯安,王晗.一種新型惡性瘧原蟲和間日瘧原蟲聯(lián)合快速檢測膠體金試劑盒的性能評價[J].中國醫(yī)藥導報,2016,13(34):4-7.

[10]李小波,黃吉城,蘇錦坤,方盛藩,鄭夔.2013年廣東國境口岸入境發(fā)熱患者的蟲媒傳染病檢測情況分析[J].華南預防醫(yī)學,2015,41(04):395-396.

[11]蒙日朗,莫創(chuàng)捷,蒙俏俊.廣西環(huán)江毛南族自治縣嗜人按蚊殘存分布區(qū)2000-2014年瘧疾監(jiān)測分析[J].國際醫(yī)學寄生蟲病雜志,2015,42(04):203-207.

[12]成燦,李鵬,周英,張京.不典型惡性瘧疾1例報道[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2015,25(05):111-112.

[13]SuryadiN.N.Tatura,Stefanus Gunawan,Janno Bernadus,Sianne Sandjoto.Plasmodium falciparum found in the bonemarrow ofachild in Manado City,East Indonesia:Acase report[J].Asian PacificJournalofTropical Medicine,2017,10(10):1015-1017.

[14]MariaMiguel-Oteo,AdelaIJiram,Thuy HTa-Tang,Marta Lanza,ShamilahHisam,JoséMiguelRubio.Nested multiplexPCR for identification and detection of human Plasmodium species including Plasmodium knowlesi[J].Asian Pacific Journal of Tropical Medicine,2017,10(03):280-284.