肺結(jié)核合并糖尿病患者的臨床治療分析

潘靜

[摘要] 目的 探究肺結(jié)核合并糖尿病患者的臨床治療效果。 方法 選擇我院60例肺結(jié)核合并糖尿病患者作為臨床研究對(duì)象，使用利福平以及異煙肼為主的抗結(jié)核治療，口服降血糖藥物或采用胰島素控制血糖，運(yùn)用實(shí)驗(yàn)室資料及影像學(xué)檢查評(píng)估療效。 結(jié)果 60例患者中血糖控制理想者9例，血糖控制一般者47例，血糖控制不良者4例。肺結(jié)核治愈者42例，好轉(zhuǎn)者11例，無效者7例。治療后痰菌轉(zhuǎn)陰者49例，未轉(zhuǎn)陰者11例。9例血糖控制良好的患者肺結(jié)核治愈率和痰菌陰轉(zhuǎn)率均顯著高于血糖控制不良者（P<0.01），且肺結(jié)核治愈率和痰菌陰轉(zhuǎn)率均高于血糖控制一般者（P<0.05）；血糖控制一般的患者肺結(jié)核治愈率和痰菌陰轉(zhuǎn)率均高于血糖控制不良者（P<0.05）。 結(jié)論 肺結(jié)核合并糖尿病的治療，應(yīng)首先積極控制血糖，并盡早行抗結(jié)核治療。避免在治療中出現(xiàn)并發(fā)癥，控制肺結(jié)核的進(jìn)展，改善臨床預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 肺結(jié)核；糖尿病；臨床治療；血糖控制；療效

[中圖分類號(hào)] R587 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）33-0076-03

[Abstract] Objective To explore the clinical curative effect in the patients with pulmonary tuberculosis complicated with diabetes mellitus. Methods A total of 60 patients in our hospital were selected as the clinical study subjects. Rifampicin and isoniazide-based anti-TB treatment was performed. Hypoglycemic drugs were orally administered or insulin was used for the control of blood glucose. Laboratory data and imaging examination were performed to assess the efficacy. Results Among the 60 patients， 9 patients were with ideal glycemic control， 47 patients were with general control of blood glucose， and 4 patients were with poor blood glucose control. There were 42 patients with cured pulmonary tuberculosis， 11 patients with improved conditions， and 7 patients with ineffective efficacy. After treatment， there were 49 patients with negative turning of sputum， and 11 patients without negative turning of sputum.The cure rate of pulmonary tuberculosis and the negative turning rate of sputum in 9 patients with good glycemic control were significantly higher than those in poor glycemic control patients（P<0.01）； and the cure rate of pulmonary tuberculosis and the negative turning rate of sputum in good glycemic control patients were higher than those in the general blood glucose control patients（P<0.05）； The cure rate of pulmonary tuberculosis and the negative turning rate of sputum in patients with general glycemic control were higher than those in poor glycemic control patients （P<0.05）. Conclusion In the treatment of tuberculosis complicated with diabetes mellitus， blood glucose should be actively controlled， and anti-TB treatment should be implemented early. Avoid complications in the treatment， control the symptoms of tuberculosis， and improve the clinical prognosis of patients.

[Key words] Pulmonary tuberculosis； Diabetes mellitus； Clinical treatment； Blood glucose control； Curative effect

肺結(jié)核與糖尿病為臨床多發(fā)病、常見病，當(dāng)前肺結(jié)核、糖尿病以及肺結(jié)核合并糖尿病患者的數(shù)量正在逐年增加[1]。其中肺結(jié)核合并糖尿病的患者在肺結(jié)核患者中已增長至2%，而糖尿病患者中肺結(jié)核的發(fā)病率比健康人群要高4～6倍，且兩者之間會(huì)互相促進(jìn)，相互影響。若是兩種合并癥之間再出現(xiàn)療效差、病情發(fā)展進(jìn)程快、復(fù)發(fā)，則會(huì)給疾病治療帶來更大的難度[2]。所以對(duì)于肺結(jié)核合并糖尿病患者的臨床治療應(yīng)采取對(duì)應(yīng)措施，本文對(duì)我院60例肺結(jié)核合并糖尿病患者的臨床治療效果進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年9月～2016年10月在我院住院治療并符合入組條件的60例肺結(jié)核合并糖尿病患者作為臨床研究對(duì)象，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意，所有患者均簽署知情同意書。其中男29例，女31例，年齡31～80歲，平均（53.7±4.1）歲；根據(jù)患者的初步診斷，其中糖尿病發(fā)病先于肺結(jié)核發(fā)病者31例，兩種疾病同時(shí)發(fā)病者19例，肺結(jié)核發(fā)病先于糖尿病發(fā)病者10例。參照1988年中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)制定的《中國結(jié)核病分類法》、WHO制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)作為患者的選擇標(biāo)準(zhǔn)[3]。患者的臨床表現(xiàn)主要有精神倦怠、體重減輕、乏力納差、咳嗽咳痰、發(fā)熱盜汗、咯血等。

1.2方法

根據(jù)肺結(jié)核聯(lián)合、足量、早期及全程抗癆的治療原則，對(duì)所有患者均使用利福平（浙江康恩貝制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H332037，規(guī)格：0.15 g×100粒/瓶）以及異煙肼（上海信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H3294005）為主的治療方式，異煙肼0.4 g/（次·d）、利福平0.45 g/（次·d），乙胺丁醇[江蘇普華克勝藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字4213032，規(guī)格：0.25 g×100片/瓶（盒）]0.75 g/（次·d），連續(xù)治療3個(gè)月。3個(gè)月后將服藥方案調(diào)整為異煙肼0.4 g/（次·d）、利福平0.45 g/（次·d），并連續(xù)治療9個(gè)月。治療期間對(duì)患者進(jìn)行肝腎功能檢測(cè)，肺部CT平掃檢查，并行痰涂片檢查監(jiān)測(cè)患者痰中結(jié)核桿菌，隨時(shí)觀察藥物不良反應(yīng)。若患者連續(xù)3個(gè)月內(nèi)的痰涂片均顯示抗酸桿菌呈陰性，并不會(huì)再轉(zhuǎn)化設(shè)定為陰轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，患者的肺結(jié)核治愈檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)參見全國結(jié)核病學(xué)術(shù)會(huì)議1982年編制的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]。

糖尿病的治療方式為：治療前后嚴(yán)格控制飲食，檢測(cè)的空腹血糖<11.1 mmo/L，口服降血糖藥物，如二甲雙胍；若檢測(cè)的空腹血糖>16.6 mmo/L或是合并酮癥酸中毒則采用胰島素控制血糖，患者的治療劑量依據(jù)血糖水平調(diào)整。在治療過程對(duì)患者就糖尿病有關(guān)的治療常識(shí)展開健康教育[5]。

1.3觀察指標(biāo)

對(duì)所有患者治療后的空腹血糖控制例數(shù)，治療后肺結(jié)核治療效果例數(shù)，痰涂片陰轉(zhuǎn)例數(shù)進(jìn)行記錄。設(shè)定患者的血糖控制良好標(biāo)準(zhǔn)為空腹血糖<7.0 mmo/L，空腹血糖7.0～8.9 mmo/L為血糖控制一般，空腹血糖>8.9 mmo/L為血糖控制不良。空洞全部閉合者為肺結(jié)核治愈；空洞縮小≥1/2為肺結(jié)核好轉(zhuǎn)；空洞縮小<1/2為治療無效。連續(xù)3個(gè)月內(nèi)的痰涂片顯示抗酸桿菌陰性為痰菌陰轉(zhuǎn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

60例患者中血糖控制良好者有9例，占據(jù)總病例數(shù)的15.0%；血糖控制一般者47例，占據(jù)總病例數(shù)的78.3%；血糖控制不良者有4例，占總病例數(shù)的6.7%。在治療后患者的肺部空洞全部閉合，肺結(jié)核治愈者42例，占總病例數(shù)70%（肺結(jié)核發(fā)病先于糖尿病的10例患者中肺結(jié)核治愈者達(dá)7例，且均為血糖控制良好者）；肺部病灶未完全吸收，但空洞縮小有好轉(zhuǎn)者11例，占總病例數(shù)的18.33%；空洞縮小<1/2甚至無吸收，肺結(jié)核治療無效者7例，占總病例數(shù)的11.67%。治療后痰菌轉(zhuǎn)陰者共49例，占總?cè)藬?shù)的81.67%，未陰轉(zhuǎn)者11例，占總?cè)藬?shù)的18.33%。

9例血糖控制良好的患者肺結(jié)核治愈率和痰菌陰轉(zhuǎn)率均顯著高于血糖控制不良者（P<0.01），且肺結(jié)核治愈率和痰菌陰轉(zhuǎn)率均高于血糖控制一般者（P<0.05）；血糖控制一般的患者肺結(jié)核治愈率和痰菌陰轉(zhuǎn)率均高于血糖控制不良者（P<0.05）。見表1。

3 討論

近年來患者肺結(jié)核、糖尿病兩病并發(fā)的現(xiàn)象較為常見，并正呈現(xiàn)逐年增加的趨勢(shì)。糖尿病合并肺結(jié)核的發(fā)病率正以每年19.3%～24.1%的速度遞增[6]。其中肺結(jié)核合并糖尿病的治療，若病情發(fā)展嚴(yán)重，不僅會(huì)加大治療難度，還會(huì)導(dǎo)致抗結(jié)核治療失敗、耐藥、復(fù)發(fā)，使結(jié)核病進(jìn)一步蔓延，導(dǎo)致患者死亡率進(jìn)一步增加?；颊呒凹覍偕钯|(zhì)量嚴(yán)重下降，給家庭和社會(huì)都帶來沉重的負(fù)擔(dān)[7]。近年來2型糖尿病在臨床中較為常見，發(fā)病率亦逐年增加[8]，且多集中在老年人群中，發(fā)病形式通常是先患有糖尿病后出現(xiàn)肺結(jié)核[9]。糖尿病患者患活動(dòng)性肺結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)到3.11～7.80倍。而肺結(jié)核先于糖尿病的發(fā)病相對(duì)較少，若糖尿病患者的血糖水平控制較好，患者的抗癆效果亦會(huì)明顯優(yōu)于血糖控制不良者。本研究中肺結(jié)核發(fā)病先于糖尿病的10例患者中肺結(jié)核治愈者達(dá)7例，且均為血糖控制良好者。9例血糖控制良好的患者肺結(jié)核治愈率和痰菌陰轉(zhuǎn)率均顯著高于血糖控制不良者；且肺結(jié)核治愈率和痰菌陰轉(zhuǎn)率均高于血糖控制一般者。糖尿病對(duì)肺結(jié)核的影響，主要體現(xiàn)在高血糖使機(jī)體多種代謝紊亂，機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌抵抗力下降，細(xì)胞免疫功能受損[10]，患者多器官病變，肝腎功能出現(xiàn)障礙對(duì)結(jié)核病的用藥治療產(chǎn)生影響[11]。尤其是有嚴(yán)重并發(fā)癥的肺結(jié)核患者，其結(jié)核病的控制能力較弱，患者組織抵抗力大幅度衰減，病灶表現(xiàn)出干酪液化、空洞及播散，患者極易出現(xiàn)高熱、大咯血、嚴(yán)重感染等急危癥。同時(shí)，肺結(jié)核作為一種慢性疾病，由于結(jié)核感染中毒會(huì)引發(fā)胰島周圍出現(xiàn)硬化，減弱胰腺分泌功能，影響胰島素受體功能調(diào)節(jié)，并會(huì)造成糖代謝功能的減弱[12]?？菇Y(jié)核藥物可促使肝臟分泌更多的酶加速降糖藥物的代謝與排泄，以致血糖更難控制[13]，并增加糖尿病酮癥酸中毒，感染性休克等急性并發(fā)癥的發(fā)生率。通過本研究可以發(fā)現(xiàn)，糖尿病對(duì)肺結(jié)核造成的不良影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于肺結(jié)核對(duì)糖尿病造成的影響。血糖控制不良的4例患者肺結(jié)核治療均無效，血糖控制良好的患者結(jié)核空洞消失，痰菌陰轉(zhuǎn)率高，肺結(jié)核完全治愈。所以早期應(yīng)先積極控制血糖水平，再結(jié)合肺結(jié)核的病情狀況展開治療。同時(shí)在抗癆治療中要服用至少三種抗癆藥物，并嚴(yán)格遵守早期、足量、規(guī)律的治療原則[14]。endprint

很多研究均發(fā)現(xiàn)血糖控制是否理想是抗結(jié)核治療成敗的關(guān)鍵，血糖控制較佳的肺結(jié)核患者痰菌轉(zhuǎn)陰率高，肺部病灶吸收快，空洞減少較明顯[15]，本研究中56例血糖控制較佳的患者痰菌轉(zhuǎn)陰者有49例，反之血糖控制差的治療失敗率高，細(xì)菌清除時(shí)間長，耐藥發(fā)生率高[16]，傳染性強(qiáng)，可能加劇肺結(jié)核的流行。若是早期未對(duì)糖尿病進(jìn)行良好控制，則可能引發(fā)其他系統(tǒng)疾病，致使結(jié)核病的病情加重。所以需早診斷，早干預(yù)，早治愈，以免延誤病情。兩病都會(huì)影響社會(huì)流行病學(xué)的變化，為減輕雙重負(fù)擔(dān)，對(duì)糖尿病患者要采取早期篩查，對(duì)糖尿病合并發(fā)熱、咳嗽，咳痰時(shí)要高度警惕肺結(jié)核可能并及時(shí)加以控制，對(duì)結(jié)核患者中出現(xiàn)的應(yīng)激性高血糖也要合理篩查，避免過度診斷[17]。目前降糖藥和胰島素對(duì)抗結(jié)核藥的影響不是完全清楚，糖尿病是否會(huì)導(dǎo)致結(jié)核由潛伏進(jìn)展為活動(dòng)性及對(duì)耐藥結(jié)核的影響機(jī)制等還有待進(jìn)一步探究。

目前對(duì)于不同血糖控制水平的肺結(jié)核患者及糖尿病合并不同類型肺結(jié)核患者的具體用藥組合及治療時(shí)間還缺乏高質(zhì)量的多中心研究，本研究中所有患者抗結(jié)核方案都相同，血糖控制一般及良好者共56例，治療后肺結(jié)核治愈者42例，占總病例數(shù)的70%，所以可認(rèn)為合并糖尿病的患者抗結(jié)核化療的治療時(shí)間應(yīng)長于單純治療肺結(jié)核的時(shí)間，不同血糖水平者抗癆方案亦有所不同。另外要保證患者治療期間的臨床護(hù)理工作，結(jié)合糖尿病合并肺結(jié)核的臨床病癥特點(diǎn)進(jìn)行降糖藥和胰島素的合理配置，保證患者的病情得到及時(shí)預(yù)防和控制，并對(duì)其病情發(fā)展密切關(guān)注。在患者治療期間應(yīng)做好室內(nèi)清潔、健康教育、心理疏導(dǎo)等工作，遵守醫(yī)囑認(rèn)真服藥，減少并發(fā)癥。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 蔣杰， 石夏瑩， 張誼芳，等. 藥學(xué)干預(yù)對(duì)肺結(jié)核合并糖尿病患者臨床治療影響的對(duì)照研究[J].中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)，2017，34（2）：288-292.

[2] 孫琳，胡迎芬，劉玉峰，等. 188例肺結(jié)核合并糖尿病患者短期臨床療效分析[J].中國防癆雜志，2014，36（3）：198-203.

[3] 蔡清河，林健雄，黃松武，等.人參多糖輔助治療糖尿病合并肺結(jié)核患者的近期臨床觀察[J]. 中國防癆雜志，2013，35（7）：533-537.

[4] 黃重敏，黃其文，覃亞勤. 采用母牛分支桿菌菌苗預(yù)防糖尿病患者并發(fā)肺結(jié)核的臨床觀察[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，26（16）：1476-1478.

[5] 倪艷，鄒永勝，劉澤明.強(qiáng)化降糖治療對(duì)肺結(jié)核合并糖尿病患者的臨床療效影響[J].國外醫(yī)藥抗生素分冊(cè)，2014，35（1）：38-40.

[6] 羅建奎，周春來，丘霞.糖尿病合并肺結(jié)核患者不同降糖治療方案與抗結(jié)核療效的關(guān)系研究[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，（18）：1997-1999.

[7] 陳紅光，劉民，顧芳惠，等.中國大陸地區(qū)肺結(jié)核合并糖尿病患病率的Meta分析[J].中華流行病學(xué)雜志，2013， 34（11）：1128-1133.

[8] 周利君，盧水華，李亮.糖尿病并發(fā)肺結(jié)核發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].中華傳染病雜志，2013，31（9）：568-570.

[9] 劉純鋼， 袁艷梅.胸腺肽α1聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療肺結(jié)核合并糖尿病患者的療效觀察[J]. 臨床肺科雜志，2014，19（3）：560-561.

[10] 周峰，楊熒.肺結(jié)核合并糖尿病與單純肺結(jié)核進(jìn)行抗結(jié)核治療的效果對(duì)比研究[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2015，（17）：187-188.

[11] 弭鳳玲，杜建，姜曉穎，等. 我國合并糖尿病初治涂陽肺結(jié)核患者治療效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和meta分析[J]. 醫(yī)學(xué)研究雜志，2011，40（9）：42-45.

[12] 王育華，紀(jì)春梅，李艷香，等. 糖尿病合并肺結(jié)核118例的臨床特點(diǎn)及治療效果分析[J].中國防癆雜志，2015， 37（2）：206-208.

[13] 張藝.肺結(jié)核合并糖尿病臨床特點(diǎn)分析[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2016，6（37）：1667-1669.

[14] 何明仙，唐芙蓉，羅鵬，等. 對(duì)48例糖尿病合并肺結(jié)核患者采取不同降糖治療方案的臨床分析[J]. 南昌大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2012， 2（9）：39-42.

[15] 費(fèi)賢樹，曾誼，宋梅梅，等.肺結(jié)核合并糖尿病126例分析[J].臨床肺科雜志，2013，17（9）：1704-1705.

[16] 周晴，胡良安.肺結(jié)核合并糖尿病的研究進(jìn)展[J].國際呼吸雜志，2016，7（36）：1098-1110.

[17] 桂徐蔚，沙巍.肺結(jié)核合并糖尿病研究進(jìn)展[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2015，35（8）：657-660.

（收稿日期：2017-10-18）endprint