運動療法在纖維肌痛綜合征康復(fù)治療中的應(yīng)用

劉國平 岳敬艷

纖維肌痛綜合征(fibromyalgia syndrome，F(xiàn)S)迄今被認(rèn)為是最難診治的慢性疼痛性疾病之一[1]，目前認(rèn)為藥物和非藥物治療手段聯(lián)合應(yīng)用的效果明顯高于單純藥物治療者，常用的非藥物治療手段有認(rèn)知行為治療、水浴療法、功能鍛煉、針灸、按摩等，有助于緩解癥狀，調(diào)節(jié)情緒和機體功能，提高生活質(zhì)量[2-3]。本文旨在概述在纖維肌痛綜合征康復(fù)治療中應(yīng)用的運動療法，為臨床工作中豐富和拓展該綜合征的治療康復(fù)手段提供參考依據(jù)。

1 纖維肌痛綜合征運動療法的醫(yī)學(xué)循證

運動療法以運動學(xué)、生物力學(xué)、生理學(xué)及病理學(xué)等為基礎(chǔ)，以改善軀體、生理、心理和精神的功能障礙為主要目標(biāo)，符合新的醫(yī)學(xué)模式，已成為現(xiàn)代社會最受歡迎的臨床和康復(fù)醫(yī)療重要手段之一。纖維肌痛綜合征的運動療法涉及在水中和地面不同的環(huán)境下，包括有氧運動、力量訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練和多種運動形式的組合等，在減輕疼痛、疲勞、抑郁和改善生活質(zhì)量、身體機能狀況方面均顯示了較好的應(yīng)用價值。

太極運動屬于低強度有氧運動方式，放松受累的肌肉，增強肌肉柔韌性和力量，有助于患者的生活質(zhì)量和心理情緒改善，較多的應(yīng)用于慢性疾病患者和老年人日?？祻?fù)與鍛煉。Wang等[4]對66名患者進行了2次/周共12周的太極拳運動課觀察，同時配合呼吸運動的技巧性調(diào)節(jié)，運動課包括準(zhǔn)備階段的熱身運動和自我按摩推拿，應(yīng)用纖維肌痛影響調(diào)查問卷(FIQ)、簡易格式-36健康評估問卷(SF-36)對運動治療的效果進行評價，疾病總體狀況顯現(xiàn)了良好的改善。在另外一項對44名患者進行16周的太極拳運動治療的臨床觀察中也取得了類似的積極效果[5]。

瑜伽鍛煉涵蓋了關(guān)節(jié)的伸、展、拉活動，又實現(xiàn)了與呼吸的密切結(jié)合，對內(nèi)分泌系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)具有一定的調(diào)節(jié)作用，深受廣大女性的喜愛。對22名女性患者每周定期進行瑜伽訓(xùn)練課程，8周后，參試者的疼痛癥狀和整體機能狀況獲得良好的改善[6]。另一項隨機對照試驗的結(jié)果表明，瑜伽訓(xùn)練在改善纖維肌痛綜合征患者的疼痛癥狀、疼痛耐受、壓力痛閾值、軀體功能缺陷和應(yīng)對能力方面顯示了積極的作用，并可在瑜伽訓(xùn)練課結(jié)束后的3個月內(nèi)予以有效的維持[7]。 普拉提是一種舒緩全身肌肉及提高人體軀干控制能力的運動，提倡力量、姿勢、呼吸與運動的協(xié)調(diào)一致，體現(xiàn)了東、西方運動訓(xùn)練技法的綜合化。Altan等[8]對49名成年女性患者應(yīng)用普拉提運動的治療效果進行了觀察，并與進行家庭放松性訓(xùn)練和伸展性訓(xùn)練的對照組相比較，效果滿意。在新近進行的一項普拉提運動療法的觀察中，21名女性患者接受了持續(xù)4周，3次/周的運動干預(yù)，在顯示滿意治療效果的同時，又表現(xiàn)了良好的耐受性和可接受性[9]。

振動負荷訓(xùn)練利用機械振動附加外在抗阻負荷刺激機體，可增強神經(jīng)遞質(zhì)分泌，促進新陳代謝，延緩肌肉疲勞，進而營養(yǎng)肌肉，代表了一種相對新穎的運動方法，成為纖維肌痛患者康復(fù)的一種選擇。Gusi等[10]報告了一項對女性患者進行振動療法的治療觀察，參試者以60%狀態(tài)的蹲姿站立在振動平臺上，每次持續(xù)45～60 s，3次/周，振動參數(shù)頻率為12.5 Hz，垂直振幅3 mm，治療后12周后，機體的動態(tài)平衡機能改善良好，而堅持進行常規(guī)日?；顒拥膶φ战M未觀察到類同的結(jié)果。另一項研究將30名絕經(jīng)后女性纖維肌痛患者隨機分為綜合性訓(xùn)練組和振動治療組，綜合性訓(xùn)練組進行包括一般性有氧健身、力量訓(xùn)練、身體柔韌性訓(xùn)練，2次/周，振動治療組疊加振動平臺上的蹲姿振動療法，3次/周，振動治療組在FIQ評分和下肢力量輸出方面顯示出了改善，提示振動療法與傳統(tǒng)性的綜合性訓(xùn)練結(jié)合可產(chǎn)生有益的疊加效應(yīng)[11]。

北歐式行走(nordic walking)屬戶外有氧運動，借助手杖進行徒步行走，源于越野滑雪運動，更適合于快步行走和登山，又稱為越野行走。Mannerkorpi等[12]觀察了北歐式行走的治療反應(yīng)，通過進行45 min/次，2次/周，共15周的訓(xùn)練課后，34名參試者中有29名耐受較好。與進行低強度戶外行走項目的女性對照組相比，在6 min行走試驗、FIQ評分以及相似負荷條件下亞極量功率自行車運動試驗后心率變化等方面取得了滿意的改善。

資料顯示，絕大多數(shù)的女性纖維肌痛患者與相匹配的同年齡組的健康女性相比缺乏體育鍛煉活動，疾病長期遷延的癥狀使患者堅持經(jīng)?；捏w育運動鍛煉的依從性下降[13]。因此，通過鼓勵增加以家庭生活為基礎(chǔ)的日?；捏w育活動成為促進患者體育運動鍛煉狀況的一種輔助手段。在一項為期12周的試驗中，患者被隨機分為生活方式化體育活動組和運動健康教育課組，體育活動組采用計步器計數(shù)并增加平均日?；顒硬綌?shù)的50%以上，雖然兩組在FIQ評分中報告的全身癥狀改善和疼痛水平降低無明顯的區(qū)別，但患者自身總體感覺較健康教育課組有較好的改善[14]。

2 運動療法實施過程中應(yīng)重視的影響因素

2.1 患者心理壓力和心理參數(shù) 纖維肌痛患者普遍存在由疾病而產(chǎn)生的嚴(yán)重的心理壓力，由此對運動方式的選擇上呈現(xiàn)明顯的個體化特征。運動療法的效果反應(yīng)可能是與這些特殊的心理參數(shù)相關(guān)的[15-17]，建議制定運動療法項目規(guī)劃時要充分考慮個體間這些心理參數(shù)的不同。

2.2 運動強度的適應(yīng)性 推薦從低強度開始漸進性的計劃，從低于正常年齡組強度的標(biāo)準(zhǔn)開始，當(dāng)出現(xiàn)過度的疼痛或疲勞時，運動的持續(xù)時間和強度應(yīng)當(dāng)降低?？墒褂脭?shù)學(xué)模型預(yù)測相關(guān)年齡段在有氧運動條件下心率變化范圍目標(biāo)，以此評價運動強度對心肺功能狀況的需求。應(yīng)用公式(208－0.7×年齡)或(220－年齡)預(yù)測心率的最大值，推薦纖維肌痛患者進行運動鍛煉時可以達到52%～60%的心率儲備或75%～85%最大預(yù)測心率[18]。

2.3 運動類型的個體化 研究顯示，水上的有氧健身運動與其他相類似強度的陸基運動并沒有優(yōu)勝效果。在較多的運動治療方法顯示對纖維肌痛積極效果的前提下，仍然推薦應(yīng)用適合不同個體的運動療法，患者的選擇和可開展的運動項目安排應(yīng)當(dāng)成為運動處方制定的指導(dǎo)[19]。

2.4 疾病管理的應(yīng)用 推薦運動療法應(yīng)與常規(guī)的慢性疾病的管理模式相結(jié)合，重視促進整體健康水平的優(yōu)化，運動療法的目標(biāo)是改善身體的機能、減輕癥狀進而優(yōu)化整體健康水平，此類患者常見的共患病、睡眠困擾、自主性功能障礙和平衡機能損傷應(yīng)當(dāng)?shù)玫皆u價和治療[20]。

2.5 患者自我效能評價的促進作用 “自我效能”指一個人在特定情景中從事某種行為并取得預(yù)期結(jié)果的能力，簡單來說就是個體對自己能夠取得成功的信念，即“我能行”。建議自我效能評價作為制定適用于纖維肌痛綜合征個體的運動處方原則之一，這有助于患者對運動療法的接受認(rèn)可度[21]。

3 小結(jié)與展望

運動療法對纖維肌痛患者疾病癥狀、機體功能、健康狀況和生活質(zhì)量影響的積極作用已經(jīng)得到了有效的驗證，包括太極拳、瑜伽、振動療法、北歐氏行走以及日常生活化的體育活動等諸多形式的運動方法。同時，成功有效的運動療法處方需要實施技巧的支持。為獲得最佳治療效果并保證長期的堅持性，應(yīng)提高對防止和避免運動相關(guān)性疼痛、疲勞和骨骼肌肉損傷發(fā)生的關(guān)注度。進一步的研究需要關(guān)注運動療法對纖維肌痛人群健康狀況的長期效應(yīng)，確定運動療法與其他的疾病管理策略間的協(xié)同作用并予以優(yōu)化運動療法的實際應(yīng)用。

[1]金羊羊，鄧芳，張洪海，等.纖維肌痛綜合征的臨床研究進展[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2010，15(12)：1919-1921.

[2]Jahan F，Nanji K，Qidwai W，et al.Fibromyalgia syndrome：an overview of pathophysiology，diagnosis and management[J].Oman Med J，2012，27(3)：192-195.

[3]Gulpepper L.Nonpharmacologic care of patients with fibromyalgia[J].J Chin Psychiatry，2012，73(3)：e10.

[4]Wang C，Schmid CH，Rones R，et al.A randomized trial of tai chi for fibromyalgia[J].N Engl J Med，2010，363(8)：743-754.

[5]Maddali S，Paoletti G，Calà M，et al.Efficacy of rehabilitation with Tai Ji Quan in an Italian cohort of patients with Fibromyalgia Syndrome[J].Complement Ther Clin Pract，2016(24)：109-115.

[6]Carson JW，Carson KM，Jones KD，et al.A pilot randomized controlled trialofthe Yoga ofawareness program in the management of fibromyalgia[J].Pain，2010，151(2)：530-539.

[7]Carson JW，Carson KM，Jones KD，et al.Mindful Yoga Pilot Study Shows Modulation of Abnormal Pain Processing in FibromyalgiaPatients[J].IntJYogaTherap，2016，26(1)：93-100.

[8]Altan L，Korkmaz N，Bingol U，et al.Effect of Pilates training on people with fibromyalgia syndrome：a pilot study[J].Arch Phys Med Rehabil，2009，90(12)：1983-1988.

[9]Ekici G，Unal E，Akbayrak T，et al.Effects of active/passive interventions on pain，anxiety，and quality of life in women with fibromyalgia：Randomized controlled pilot trial[J].Women Health，2017，57(1)：88-107.

[10]Gusi N，Parraca JA，Olivares PR，et al.Tilt vibratory exercise and the dynamic balance in fibromyalgia：a randomized controlled trial[J].Arthritis Care Res，2010，62(8)：1072-1078.

[11]Sanudo B，Hoyo M，Carrasco L，et al.The effect of 6-week exercise program and whole body vibration on strength and quality of life in women with fibromyalgia：a randomized study[J].Clin Exp Rheumatol，2010，28(6 Suppl 63)：40-45.

[12]MannerkorpiK，NordemanL，CiderA，etal.Doesmoderate-to-high intensity Nordic walking improve functional capacity and pain in fibromyalgia?A prospective randomized controlled trial[J].Arthritis Res Ther，2010，12(5)：R189.

[13]McLoughlin MJ，Colbert LH，Stegner AJ，et al.Are women with fibromyalgia less physically active than healthy women?[J].Med Sci Sports Exerc，2011，43(5)：905-912.

[14]Fontaine KR，Conn L，Clauw DJ.Effects of lifestyle physical activity on perceived symptoms and physical function in adultswith fibromyalgia：resultsofa randomized trial[J].Arthritis Res Ther，2010，12(2)：R55.

[15]Andrade A，Vilarino GT，Bevilacqua GG.What Is the Effect of Strength Training on Pain and Sleep in PatientsWith Fibromyalgia?[J].Am J Phys Med Rehabil，2017，96(12)：889-893.

[16]Jones KD.Recommendations forresistance training in patients with fibromyalgia[J].Arthritis Res Ther，2015(17)：258.

[17]Cazzola M，Atzeni F，Salaffi F，et al.Which kind of exercise is best in fibromyalgia therapeutic programmes?A practical review[J].Clin Exp Rheumatol，2010，28(6 Suppl 63)：117-124.

[18]Lemos MC，Valim V，Zandonade E，et al.Intensity level for exercise training in fibromyalgia by using mathematical models[J].BMC Musculoskelet Disord，2010，11(1)：54.

[19]Hauser W，Klose P，Langhorst J，et al.Efficacy of different typesof aerobicexercisein fibromyalgiasyndrome：asystematic review and meta-analysis ofrandomised controlled trials[J].Arthritis Res Ther，2010，12(3)：R79.

[20]Jones KD，Liptan GL.Exercise interventions in fibromyalgia：clinical applications from the evidence[J].Rheum Dis Clin North Am，2009，35(2)：373-391.

[21]Latorre Román P ，Santos E Campos MA，García-Pinillos F.Effectsof functionaltraining on pain，leg strength，and balancein women with fibromyalgia[J].Mod Rheumatol，2015，25(6)：943-947.