加拿大公共醫(yī)療衛(wèi)生體系控費方式分析

趙明月 徐閑馨

摘 要： 加拿大作為全民公費醫(yī)療和實行總額預算制醫(yī)療費用支付方式的代表性國家，其公共醫(yī)療費用支出漲勢平穩(wěn)，較好地控制公共醫(yī)療費用支出上漲幅度，但其在醫(yī)療控費時所采取的方式對于醫(yī)療體系各方的影響還有待進一步探究和分析。本文將利用文獻調查法，對其進行簡要的分析探討。

關鍵詞： 公共醫(yī)療;醫(yī)療費用;控費方式

中圖分類號：C913.7????? 文獻標識碼：A????? 文章編號：1008-4428（2018）10-0185-03

一、 引言

醫(yī)療費用不斷上漲成為全球國家密切關注的問題，也成為多個國家，尤其是實施全民醫(yī)療國家，進行醫(yī)療改革或完善的主要目標之一。加拿大作為實行全民公費醫(yī)療的國家，憑借其醫(yī)療支付系統(tǒng)的總額預算制及配套政策措施實現(xiàn)對公共醫(yī)療費用支出的控制，也成為現(xiàn)代醫(yī)療控費的典范之一;然而，對于加拿大公共醫(yī)療衛(wèi)生體系具體的操作方式所產生的效果有待進一步分析。

二、 加拿大公共醫(yī)療體系

（一）發(fā)展歷程

加拿大的醫(yī)療保險制度源遠流長，早在20世紀初期就出現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)療保險的雛形。1914年，加拿大的薩斯喀徹溫省實施了一項市政醫(yī)生計劃（Municipal Doctor Plan），專門為投保人提供疾病保險服務。1947年薩斯喀徹溫省又組織了省衛(wèi)生服務計劃（SHSP），該計劃明確規(guī)定醫(yī)療保險的范圍主要是住院醫(yī)療服務的費用，凡該省居民都可以享受幾乎是免費的住院醫(yī)療服務。1957年，加拿大國會通過和頒布了《醫(yī)院保險和診斷服務法案》（Hospital Insurance and Diagnostic Services Act），開始在全國范圍內實施住院服務保險制度，明確提出由省政府和聯(lián)邦政府各分擔一半的病情診斷費用和住院治療費用。1966年《全國醫(yī)療服務法》（National Medicare）出臺，進一步規(guī)范了聯(lián)邦政府和省政府在醫(yī)療服務中的費用分擔，規(guī)定聯(lián)邦政府與省政府也以1∶1的比例共同承擔院外醫(yī)療服務費用。1972年加拿大各省和地區(qū)均已實現(xiàn)將私人醫(yī)生門診費用納入公費醫(yī)療計劃，至此加拿大初步實現(xiàn)了全國范圍內實行全面公費醫(yī)療保險的目標。1984年，加拿大政府在合并1957年和1966年兩個聯(lián)邦醫(yī)療保險立法的基礎上，頒布了《加拿大衛(wèi)生法》（Canada Health Act），從指導思想到運行原則得以全面規(guī)范和完善，形成了今天的加拿大全民醫(yī)療保障體系。

（二）收支體系

1. 收支方式

加拿大公共醫(yī)療收支體系主要分為兩部分：政府、醫(yī)療服務提供方。政府通過稅收的方式籌集資金;聯(lián)邦政府并通過財政預算和稅收轉移的方式對省級政府進行醫(yī)療服務費用的支付;省級政府通過自己籌集的資金和聯(lián)邦政府給予的財政支持對省內醫(yī)院和醫(yī)生進行付費。就醫(yī)患者主要通過繳納稅收的方式對國家提供的醫(yī)療服務進行付費，在就醫(yī)的時候一般并不直接與醫(yī)院或者醫(yī)生之間有經濟交易。

2. 特點

（1）國家立法、兩級出資、省級管理

國家立法、兩級出資、省級管理是加拿大醫(yī)療保險制度的一大特色。加拿大聯(lián)邦政府負責國家醫(yī)療保險基本原則的制定及該國醫(yī)療保險制度的立法;該國各省醫(yī)療保險資金的主要來源是聯(lián)邦政府的撥款和各省政府的財政預算。目前，加拿大聯(lián)邦政府撥款占衛(wèi)生費用的比例逐漸降低，從六十年代的50 % 降低到目前的30 % 左右，同時，各省政府財政預算比重逐漸升高。

（2）支付系統(tǒng)相對單一

國家醫(yī)療保險的支付者在很長一段時間內主要是政府，即聯(lián)邦政府和地方政府（省一級政府），最終責任者是省政府。聯(lián)邦政府的撥款以及省政府的財政預算占總支出的比重在2002年達到了71 % 。私立保險主要承保政府保險覆蓋范圍以外的住院、醫(yī)療、牙科服務和處方藥等。

（3）醫(yī)生單一的按服務項目付費

省醫(yī)療保險部門對醫(yī)生費用支付的主要方式是按服務項目付費（Fee for sevriee）。以安大略?。ㄒ韵潞喎Q安省）為例，這種支付方式占醫(yī)療保險部門向醫(yī)生支付費用中的91 % 。醫(yī)院對雇傭的醫(yī)師，如放射醫(yī)師、病理醫(yī)師以及麻醉醫(yī)師等，一般以工資的形式進行支付。醫(yī)生的服務項目價格由省級政府衛(wèi)計委的專家協(xié)會和醫(yī)學協(xié)會之間的進行談判決定，談判結果通常4年修訂一次，最長可使用12年。

（4）患者間接付費

1984年通過的《加拿大衛(wèi)生法》中明確規(guī)定，不允許向患者收取醫(yī)療項目費用及其他額外費用，門診藥品費用由患者自行支付?；颊咴诰歪t(yī)時不直接與醫(yī)院和醫(yī)生之間有金錢交易，而是通過繳納稅收的方式間接支付相關費用。

三、 加拿大公共醫(yī)療控費方式

（一）醫(yī)院實行總額預算制

加拿大對醫(yī)院采取總額預算制的方式以控制費用支出，醫(yī)院的費用支出預算中包括勞務費用支出和建設費用支出。對于建設費用，省級政府對于部分給予資助和報銷，剩余部分由醫(yī)院自籌。對于超出預算或者不在預算范圍內的醫(yī)院費用支出則由醫(yī)院自行解決，省政府不再承擔籌資責任。

（二）醫(yī)生收入設置上限

加拿大政府對醫(yī)生收入按照服務項目收費的同時，亦采取總額預算制對醫(yī)生收入進行限制，避免醫(yī)生誘導過度和不必要的醫(yī)療服務提升收入的現(xiàn)象出現(xiàn)。超過規(guī)定收入上限的部分，醫(yī)生只可取得部分的醫(yī)療服務報酬，即不全額支付醫(yī)生提供超過其收入上限的醫(yī)療服務的報酬。此外，加拿大省級政府對于本省醫(yī)生的收入建立了相應的監(jiān)察機制和處罰機制，避免醫(yī)生收入因誘導需求所導致的收入過高問題。

（三）患者部分付費，實行共付機制

為確保加拿大公共醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率，加拿大衛(wèi)生法將部分醫(yī)療服務和藥物費用排除在公費醫(yī)療報銷范圍之外的，即這一部分費用需要患者自己承擔，或者由患者投保的私人醫(yī)療保險負擔，以期提升醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，減少患者對公共衛(wèi)生資源的過度使用和不合理使用。

加拿大部分省對于一些的醫(yī)療服務項目規(guī)定由政府和患者共同付費，但二者付費的比例不同，即政府負擔大部分醫(yī)療服務費用，患者負擔小部分醫(yī)療費用，從而通過經濟壓力規(guī)避患者道德風險。

四、 效果評估

（一）供方

1. 政府衛(wèi)生支出漲幅低，人均衛(wèi)生支出增幅大

（1）公共衛(wèi)生支出上漲平穩(wěn)

根據(jù)加拿大衛(wèi)生信息研究所（CIHI）的最新數(shù)據(jù)顯示，加拿大衛(wèi)生費用支出總額在近年來持續(xù)上升，由1975年的 ?121.994 億美元到2015年的225.5331億美元，整體增幅約達到84.87 % 。公共衛(wèi)生支出費用從1975年93.003億美元上漲至2015年158.7225億美元，上漲幅度約為70.66 % ，增幅小于加拿大衛(wèi)生費用總支出。考慮到物品價格水平因素，加拿大衛(wèi)生費用、公共衛(wèi)生費用總體費用上升幅度在可接受范圍內，費用控制效果良好。

（2）人均衛(wèi)生支出增幅較大

由表1可知，加拿大人均衛(wèi)生費用支出增幅較大。1975—2015年，加拿大人均衛(wèi)生費用支出從1975年的536.1美元上漲至9205.1美元，上漲近16倍。排除物價水平因素影響，上漲幅度可能低于這一數(shù)值，但總體增長幅度仍舊偏高?？傎M用下降但人均費用上升可能是由于加拿大總額預算制的控費方式將部分醫(yī)療負擔從公共部門轉移到了私人部門，例如藥品費用。

2. 醫(yī)院費用占比下降，藥品費用占比上升

由表2可知，加拿大醫(yī)院和藥品費用總體金額上漲，醫(yī)院費用占總衛(wèi)生支出比重明顯下降、藥品費用占比明顯上升。加拿大醫(yī)院費用支出在1975—2015年間從54.549億美元上漲到651.427億美元，總金額漲幅約為11倍，占總衛(wèi)生費用支出比例由44.7 % 下降至28.9 % 。加拿大藥品費用自1975—2015年從10.773億美元上漲至362.747億美元，總藥品費用占總衛(wèi)生支出比重從8.8 % 上升至16.1 % ，處方藥品費用占比由6.3 % 上漲為13.6 % ，漲幅均在一倍左右。加拿大醫(yī)療各項費用占比結構雖沒有發(fā)生質的改變，醫(yī)院費用所占比例最大，但藥品費用占比明顯上升，而且上升幅度較大。考慮到加拿大醫(yī)療系統(tǒng)中將處方藥的門診藥品費用與住院藥品費用分離，藥品費用占比和總費用的上漲均表明加拿大衛(wèi)生醫(yī)療支出的結構在改變，且不斷加重個人負擔。

（二）需方

1. 患者費用負擔加重

由表3可知，私人部門衛(wèi)生費用支出總額及占總支出比重上升，患者負擔加重。1975—2015年間，加拿大私人部門醫(yī)療費用由28.992億美元上漲至668.106億美元，私人部門支出占比由23.8 % 上升至29.6 % ，預計2017年占比將上漲為30.2 % 。加拿大公共醫(yī)療屬于全民醫(yī)療，但加拿大為減輕個人負擔一般都會進行私人醫(yī)療保險投保，但只能保障全民醫(yī)療項目以外的內容。Michael R. Law表示，私人醫(yī)療保險費增加是現(xiàn)有醫(yī)療支出的最大組成部分，可能是由于雇主通過增加薪酬扣除額將這部分快速增加的成本轉嫁給員工。私人部門支出的增加表明私人保險和患者的負擔上升，公共醫(yī)療保險體系對公民的保障強度有所下降。

2. 醫(yī)療服務可及性降低

加拿大醫(yī)療服務可及性降低主要表現(xiàn)為患者等待時間的不斷延長。加拿大衛(wèi)生信息研究所（CIHI）的數(shù)據(jù)顯示，大多數(shù)加拿大人在急診部門等待入住醫(yī)院的時間越來越多。CIHI數(shù)據(jù)顯示，2016—2017年入院人員的急診部（ED）住院時間較上年增加11 % ，與5年前相比增長近17 % ，這是根據(jù)去年全國各地超過1120萬次急診就診來比較的。90 % 的入院人員在32.6小時內完成，這意味著10人中有1人等待時間更長。大多數(shù)訪問ED的人不需要入院就診。在2016—2017年所有ED訪問中，10個人中有9個在7.8小時內離開教育署。這意味著10 % 的人有更長的ED訪問。

五、 結論

加拿大公共醫(yī)療控費所采取的總額預算制控制了公共醫(yī)療費用的增長，尤其是醫(yī)院費用所占支出比例在不斷降低，減輕了政府的公共財政壓力，但是私人部門的衛(wèi)生費用支出不斷上升?？梢哉f，加拿大公共醫(yī)療費用控制是以加重個人負擔或是將部分公共部門負擔轉移到患者一方以實現(xiàn)公共醫(yī)療費用增幅減緩。由此所導致的公共醫(yī)療體系保障效果下降、患者就診等待時間增加、藥品費用增加等不良后果則是損害了患者的利益。

參考文獻：

[1]Michael R. Law， Jamie R. Daw： Growth in private payments for health care by Canadian households[J]. Health Policy，2013，110（2）：141-146.

[2]周宇.加拿大醫(yī)療保險支付制度的特點和改革實踐[J].中國衛(wèi)生資源，2005（4）：185-187.

[3]廖惠菁.借鑒加拿大醫(yī)保經驗探索我國醫(yī)療保險改革的思路[J].醫(yī)學文，2004（3）：399-401.

[4]左連村.加拿大醫(yī)療保險制度的發(fā)展及對中國的啟示[J].戰(zhàn)略決策研究，2013，4（5）：74-84.

[5]路愛國.加拿大全民醫(yī)療體系的建立、運作和調整[J].經濟研究參考，2007（45）：43-59.